Medicina II – Enfermedad pleural y empiema pulmonar.

Dra. Melania Marín.

Derrame pleural

La cavidad pleural es un espacio virtual en el cual no debe acumularse líquido. La cantidad de

líquido que se produce es la misma que se reabsorbe por lo que dentro de la misma no deberíamos
tener más de 10 a 20ml.

Los mecanismos que permiten la acumulación de líquido están basados en la ley de Frank Starling,
generalmente por aumento de la presión hidrostática y el ejemplo clave es la Insuficiencia cardíaca,
estos pacientes cursan con edema pulmonar por disminución de la presión oncótica, como es el
caso de los pacientes renales que cursen con sx nefrótico o en px con enfermedad hepática
crónica, la presión oncótica es dependiente de las proteínas, en especial la albúmina, por lo que en
estos pacientes está disminuida ya que estos presentan una hipoalbuminemia importante. También
se produce edema por alteraciones del drenaje linfático, aumento de la permeabilidad capilar,
disminución de la presión en el espacio pleural, paso de líquido de la cavidad abdominal al tórax.

El diagnóstico del derrame pleural se basa en la historia clínica, el principal motivo de consulta de
un px con esta patología será el dolor pleurítico, en putada de costado, asociado puede presentar
tos seca y dependiendo de la magnitud del derrame o de su forma de presentación, pudiera
presentar disnea. Este dolor limita la inspiración profunda y se puede exacerbar con la tos y se
atenúa en decúbito lateral del lado comprometido.

Al examen físico de un px con derrame pleural se puede encontrar una palpación con vibraciones
vocales disminuidas, percusión mate y en la auscultación ausencia del murmullo vesicular.

Entre los estudios imagenológicos que se pueden utilizar se encuentra la TAC, muy útil cuando
estamos en presencia de un derrame pleural muy pequeño, que en estos casos se encuentra en
forma de colección subpulmonar, también es de utilidad en estos casos la ecografía ya que a la
hora de realizar una toracocentesis los puntos de abordaje son muy bajos y si estamos trabajando
en el hemitorax derecho pudiéramos por iatrogenia punzar el hígado, por esta razón es mejor
realizar este procedimiento dirigido con ecografía.

Existen ocasiones en que el derrame puede pasar desapercibido en la clínica y constituye un

hallazgo en la radiografía, cuando se observa la radioopacidad de los senos costodiafragmáticos o
de los costofrénicos posteriores que son los primeros que se llenan, mínimo la cantidad de líquido
que debe haber en los pulmones para borrar esos senos es de 150 ml.

La técnica de imagen de apoyo es la Rx de tórax posteroanterior, sin embargo a veces se puede

presentar la duda de que si ese derrame es tabicado o no, en este caso se le pide al px un estudio
que es en decúbito lateral con rayos horizontales, si el derrame esta no está tabicado va a ocurrir
movilización de líquido y si está tabicado pues no ocurre. Cuando el derrame es libre la radiografía
podrá demostrar el típico aspecto de condensación homogénea con amplia base de contacto en la
pared torácica y con borde cóncavo superior.

Cuando se tiene un derrame pleural tabicado el abordaje a la cavidad pleural se hace dificultoso
debido a que hay fibrosis, esta es la razón por la que el derrame se tabicó, se observa en px con
TBC.

Cuando se ve en un estudio imagenológico en el que el ápice del pulmón pierde su forma se

pudiera estar en presencia de un derrame pleural encapsulado, que puede ser una complicación de
neumonía.
Si el derrame es pequeño puede ser subpulmonar y pasar desapercibido en un px joven
sintomático respiratorio con elevación de hemidiafragma, hay que hacer x diferencial con una
hepatomegalia, y el paraclínico ideal es TAC o ecografía.
El derrame pleural es un líquido valioso y es primordial a la hora de realizar un diagnóstico
etiológico por lo que se debe realizar una toracocentesis y cultivo del líquido extraído.

El tumor maligno de pleura más frecuente es el Mesotelioma, muchas veces visto en px jóvenes
menores de 40 años de edad no necesariamente fumador.

La indicación para la toracocentesis puede ser diagnóstica o terapéutica.

Las contraindicaciones absolutas para la toracocentesis dependen del estado de px.

Las contraindicaciones relativas son: anticoagulación, diátesis hemorrágica, derrame pleural muy
pequeño, ventilación mecánica, infección en piel (muchas veces se hace contraindicación
absoluta), etc.

Cuando el derrame pleural es muy pequeño y está acompañado de una neumonía se puede hacer
seguimiento mientras se aplica antibioterapia al px y se evalúa con imagenología continua y una
vez que el px evolucione es posible que no exista la necesidad de realizar toracocentesis.

Una vez extraído el líquido se debe tomar las muestras, una primera muestra de 5 a 6 cc de líquido
debe ser para realizar un citoquímico de ese líquido, que se puede realizar en el laboratorio del
hospital, con otra muestra se debe realizar el cultivo para determinar que germen pudiera estar
afectado al px, y una tercera muestra debe ser enviada a anatomía patológica para que se realicen
los estudios de celularidad.

Cuando se realiza el citoquímico se deben recordar ciertas características:

 El líquido pleural es un trasudado del plasma y por lo tanto tiene las mismas características,
es decir, que al líquido pleural se le puede estudiar la celularidad, el pH, entre muchas otras
cosas pero siempre teniendo una sospecha clínica.

 El aspecto, el líquido pleural pudiera ser hemático ya sea porque al realizar la

toracocentesis se pudo haber lesionado un vaso, o puede ser hemático porque el px
presente un hemotórax, puede ser turbio, purulento, puede ser vinoso, no coagulable
porque no es consecuencia de un proceso traumático, sería gran indicativo de neoplasia
maligna.

 Evaluar el pH, ya sea un pH a favor a exudado o a favor a trasudado, pH alcalinos o ácidos,

generalmente cuando se tienen pH muy ácidos, aproximadamente de 6 se habla de un
exudado pero estamos en presencia de un empiema pulmonar, es prácticamente
diagnóstico, ya que muchas veces al realizar toracocentesis no sale pus pero en el análisis
citoquímico se observa un pH 6 y glucosa 32, eso es un empiema pulmonar, es importante
conocer esto ya que al saber que el px tiene un empiema la conducta inmediata a tomar es
colocar un tubo de tórax.

 En el líquido pleural se debe estudiar linfocitos, polimorfonucleares, etc. Un líquido que sea
infeccioso es un líquido que debe ser un exudado con predominio polimorfonucleares, en un
empiema pulmonar hay más de 25000 polimorfonucleares. Si se tiene un líquido pleural con
celularidad a expensas de linfocitos, sobretodo monocitos, y el px está perdiendo peso debe
pensarse en una tuberculosis.
  La LDH es fundamental estudiarla, también la glucosa, es decir, todo lo que se desee
estudiar es importante hacerlo.

En un supuesto caso que en la emergencia llegue un px politraumatizado con un ruptura de

esófago y tiene un derrame pleural, al estudiar ese líquido pleural y en el resultado se observa unas
amilasas positivas, esas amilasas vinieron del esófago. En otro caso donde se tenga un px en el
que se está planteando pancreatitis y tiene un derrame pleural y se encuentra en el estudio
amilasas positivas, es por la pancreatitis. Depende del contexto en el que se esté trabajando, en un
px politraumatizado podemos buscar urea y creatinina en el líquido pleural y si están positiva,
estaríamos en presencia de un urinotorax, orina en cavidad torácica.

Cuando tenemos un líquido pleural sanguinolento debemos preguntarnos si pudo haber sido por un
toracocentesis traumática, en el estudio citoquímico podemos pedir la relación entre el hematocrito
del líquido pleural y el hematocrito sérico, si es mayor del 50% fue traumático, si por el contrario es
menor del 50% puede ser por un tumor o porque tenga un hemotórax.

Siempre en el líquido pleural se debe evaluar los triglicéridos y el colesterol, que pueden estar
elevados en presencia de un quilotórax, en el cual el líquido pleural es turbio. Los valores elevados
serían triglicéridos > 110 y colesterol >250

Cuando se realiza la toracocentesis el líquido pleural puede ser fétido o purulento, un empiema
pulmonar, y los gérmenes principales causantes de esta patología es el Staphylococcus aureus
que un Gram + y los anaerobios, por lo que a la hora de colocar la terapia antimicrobiana esta debe
cubrir tanto los Gram + y – y los anaerobios, cuando es anaerobio el olor es muy característico,
fétido.

Muchos autores en busca de determinar si el líquido pleural es un exudado o trasudados

establecieron los Criterios de Light, estos criterios valoran 3 cosas:

1 Presencia de LDH, si se tiene que en el resultado del citoquímico reporta un solo valor y este es
la LDH en 300 estamos claramente en presencia de un exudado. Esta es una prueba muy sensible,
LDH > 200 o 2/3 por encima del nivel superior en el que se encuentra la LDH sérica, por esta razón
cuando se realiza un citoqímico del líquido pleural se debe pedir la LDH sérica y LDH del líquido
pleural porque el segundo criterio es 2  relación de LDH sérica sobre LDH del líquido pleural y eso
debe ser mayor de 0.6 y 3  Proteínas, en el citoquímico muchas veces aparece proteínas
cuantitativas como por ejemplo Rivalta +++ , resulta que el líquido pleural es un ultrafiltrado del
plasma y por lo tanto debe tener proteínas, el exudado en mayor cantidad que el trasudado, por
eso es necesario pedir la cuantificación de las proteínas y en un exudado debe ser más de 35 g de
proteínas. Otro criterio también es la relación de la proteína del líquido pleural sobre la proteína
sérica y la relación debería ser mayor de 0.5.

Si se aplican los criterios de Light, cada vez que se realice una toracocentesis debemos tener la
LDH y las proteínas cuantificadas, sin embargo solamente con LDH en el líquido pleural ya se
puede decir que es un exudado.

Al tener el líquido pleural lo primordial es identificar si es exudado o trasudado, si es trasudado es

indicativo que es una complicación de la enfermedad de base del px, por ejemplo si se tiene un px
con una insuficiencia cardiaca más un derrame pleural, ese líquido será un trasudado por lo que no
ameritará drenarlo ya que con su terapia antihipertensiva y diuréticos va a mejorar.

Cuando se tiene claro que es un exudado, puede ser algo más complicado el proceso, en primer
lugar hay que determinar la causa de ese exudado, puede ser infeccioso y dentro de las causas
infeccionas hay que evaluar si es bacteriana o no bacteriana, causas neoplásicas, causas
traumáticas, etc.

TUBERCULOSIS
La gran enfermedad que nos está invadiendo es la tuberculosis, aplicar un BK en el líquido pleural
no es sensible, es decir que no es la manera más apropiada de hacer un diagnóstico de TBC en el
líquido pleural. Aunque el líquido pleural tiene características de exudado, en prácticamente el
100% de las pleuritis tuberculosas es rico en proteínas con predominio linfocitario, esa será la
celularidad, aunque la presencia de células mesoteliales no va a excluir el diagnóstico. La
baciloscopia directa (BK) en el líquido pleural tiene un rendimiento muy bajo y la positividad del
cultivo varía ampliamente dependiendo de la prevalencia de la enfermedad tuberculosa, es por esto
que se prefiere hacer el cultivo propio que es el Lowenstein Jensen. También existe una prueba
que es altamente sensible, sin embargo no es realizada en Venezuela, pero que es diagnóstica y
es la ADA, determinación de la adenosin deaminasa en el líquido pleural, este test ha sido muy útil
en países donde la prevalencia de tuberculosis es elevada, inclusive el interferon gamma en el
líquido pleural, si ambos están positivos existe una gran probabilidad de que ese px tenga
TBC. Otra prueba es la PCR, te cnicas que trabajan con la amplificación del ADN del
Mycobacterium tuberculoso. Reacción en cadena polimerasa para el diagnóstico de TBC pleural.
Cuando a pesar de todas estas pruebas no se ha logrado llegar al diagnóstico de TBC se procede
a realizar un Biopsia de pleura para poder hacer el diagnóstico, si este no se hace no se puede dar
tratamiento al px, porque en el país se establece que para que el px reciba las drogas
antituberculosas que son Etambutol, Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina, tienen que demostrar
que el px padece TBC.

METASTASIS PLEURALES
El derrame pleural por metástasis es mucho más común que los tumores primarios de pleura y su
frecuencia aumentan con la edad, si se tiene un px de 80 años de edad, fumador crónico, con un
derrame pleural y pérdida de peso lo más probable es que la causa de su derrame sea una
metástasis a pleura de un tumor primario de pulmón.

El 15% de los px tiene derrame pleural al momento del diagnóstico de CA pulmonar.

INDICACIONES DE TUBO DE TÓRAX

 Empiema pulmonar.
 Neumotórax
 Hemotórax

TORACCENTESIS
Se supone que el líquido se almacena hacia espacios bajos, por lo que el sitio de inserción deben
ser las escapulas, de debe colocar al px sentado de espalda abrazando en espaldar de la silla para
que saque la escapula ya que ese es el punto de referencia para el séptimo espacio intercostal, se
debe realizar el abordaje en la línea media axilar. Se necesitan guantes, anestesia, yelco, llave de
tres vías. No se debe drenar cantidades grandes de líquido ya que podríamos depletarle la volemia
al px y hacer shock, se debe tomar la tensión arterial, tomar una vía e hidratar.

Neumotórax

Neumotórax es aire en la cavidad pleural, que llegó ahí ya sea de afuera hacia adentro o de
adentro propiamente, así que se puede tener un neumotórax abierto como por ejemplo una herida
punzopenetrante o un neumotórax cerrado el cual es una emergencia en neumonología ya que se
puede transformar en un neumotórax a tensión.
Para el diagnóstico de neumotórax la clínica es esencial, se puede ver un px con dolor pleurítico,
disnea la cual no está asociada a la magnitud del neumotórax.

En el examen físico a la percusión hay hipersonoridad y a la palpación no hay vibraciones vocales.

En la radiología se observa un colapso del pulmón, puede haber horizontalización de los arcos
costales, se puede visualizar la pleura visceral.

El grado de repercusión funcional depende del tamaño del colapso pulmonar y de la reserva del px,
por supuesto que no es igual que un hombre joven y sano presente un neumotórax que un px con
EPOC tenga neumotórax, por lo que existe neumotórax primario o espontáneo y neumotórax
secundario. Un px con EPOC pierde la capacidad de distensibilidad y no maneja bien la relación
ventilación perfusión, es un pulmón que está hipoxémico e hipercápnico lo que quiere decir que un
neumotórax en el será mucho más severo.

CLASIFICACION DE LOS NEUMOTORAX

 Neumotórax primario o espontáneo.

 Neumotórax secundario.
 Neumotórax adquirido.

El primario se presenta en pulmones sin daño previo, la causa más frecuente es en hombre entre
30 y 40 años posiblemente no fumadores que presentan una ruptura de una bulla. Las bullas
pequeñas tiene mayor tendencia a romperse que una bulla grande.

El secundario se da en un pulmón ya afectado ya sea porque tenga una neumoconiosis, silicosis,

asbestosis, TBC, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, enfermedad pulmonar, etc.

El adquirido se puede presentar por procedimientos invasivos como la toma de una vía central a
través de la vena subclavia, el médico que realiza una vía central por la subclavia es porque
obligatoriamente sabe colocar un tubo de tórax, debido a que de presentarse una complicación
de neumotórax la conducta inmediata debe ser la colocación de un tubo de tórax.

El neumotórax traumático puede ser abierto o cerrado, el abierto es muy sencillo de diagnosticar, la
causa más frecuente son heridas por arma blanca.

El neumotórax cerrado es un poco más complicado, usualmente pasa en px politraumatizados en

los cuales hay que supervisarlos para ver si presentan la cínica y hacer diagnóstico. Causa más
frecuente es contusión torácica.

CLINICA

Disnea, que puede aparecer con mayor frecuencia e intensidad en px que tengan una enfermedad
subyacente.

Dolor torácico tipo pleurítico, ipsilateral, irradiado al hombro.

Otros síntomas asociados como tos no productiva, síncope, sudoración, cianosis, etc.

En el neumotórax a tensión es en el cual estamos en la obligación de hacer diagnóstico.

El aire se acumula en la parte superior por lo que los neumotórax deben se drenados en el
segundo espacio intercostal.
El neumotórax a tensión se produce por acumulación persistente de presión positiva en el espacio
pleural.

En el caso del neumotórax a tensión es importante la auscultación cardíaca ya que el px puede

presentar taquicardia, cambio en la disposición de los focos.

Hay que evaluar tráquea, puede haber desviación de los órganos hacia el lado contralateral.

Si se realiza una gasometría se observará hipoxemia por lo que a estos px se les puede dar
oxígeno siempre a bajo flujo.

Alteraciones en el ECG

DIAGNOSTICO

Con la radiología PA del tórax se llega al diagnóstico certero al verificar la pleura visceral que lo
normal es que no se visualice, sin embargo con la clínica podemos valernos.

Si hay colapso pulmonar se pierde la trama vascular.

Hay que estar siempre vigilantes ya que se pudiera dar el caso de que el px presentase un
pioneumotorax o un hemoneumotorax.

En el neumotórax a tensión hay desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, y

depresión ipsilateral del diafragma, es decir aplanamiento e incluso inversión de la curva.

TAC de tórax es la prueba diagnóstica más sensible aunque su realización no se recomienda de

rutina, se utiliza cuando hay neumotórax muy pequeños. Puede estar indicada ante la sospecha de
enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotórax recidivante, en la fuga aérea persistente o
para planificar el tratamiento quirúrgico de un neumotórax.

Luego de la colocación de un tubo de tórax el aire debería eliminarse de la cavidad pleural en un

tiempo de 48 a 72 horas. Al colocarlo podemos saber que está funcionando ya que en la trampa de
aire hay fluctuación de burbujas. Muchas veces luego de las 72 horas no se resuelve el problema
porque se hace la complicación de las fístulas broncopleurales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bulla gigante.
Hernia diafragmática.
Quiste.
Pericarditis.
Cardiopatía isquémica.
Disección aórtica.
Patología esofágica.
Etc.

TRATAMIENTO

Tubo de tórax. El tratamiento debe cumplir dos objetivos, lograr la reexpansión pulmonar y prevenir
la recurrencia que suele ser muy frecuente y cada vez que el neumotórax reaparezca aumenta la
probabilidad de reaparecer una vez más por lo que muchas veces se termina en un tratamiento
quirúrgico o en pleurodesis que es un tratamiento químico también útil en el derrame pleural
recidivante.
La elección del tratamiento inicial va a depender del tamaño del neumotórax, la situación clínica del
px y si tiene o no una enfermedad pulmonar subyacente.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN NEUMOTORAX

Neumotórax espontáneo recurrente.

Fuga aérea mayor a 5 días.
Ausencia de reexpansión pulmonar.
Hemoneumotórax.
Neumotórax crónico.
Etc.

Se le llama neumotórax crónico a aquel que persiste más de 3 meses como consecuencia de una
fístula broncopleural, que esa es la complicación o ausencia de reexpansión.

Indicación de broncoscopia si se sospecha de obstrucción bronquial.

En cualquier caso persiste una cavidad pleural residual que se llena de líquido y puede infectarse,
el tratamiento es quirúrgico y puede ser necesaria una decorticación.

Procedimientos terapéuticos como la pleurodesis que está indicada en neumotórax recurrente o

refractario.