INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

CASO CLINICO 25 DE NOVIEMBRE DE 2019

NOMBRE: R.A.D DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ABDOMEN ABIERTO, SEPSIS ABDOMINAL, FUGA BILIAR
EDAD: 36 AÑOS CIRUGIA: ASEO QUIRURGICO, PROBABLE CIERRE DE PARED
SEXO: FEMENINO PROGRAMACION: ELECTIVA
INTERROGATORIO: DIRECTO SERVICIO: GASTRO CIRUGIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Carga genética para Diabetes Mellitus 2 (rama materna)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Originario y residente de Querétaro , ocupación: mantenimiento. Religión: católica. Habita casa propia que cuenta
con los servicios de urbanización básicos. Hábitos higiénico-dietéticos regular. Tabaquismo negado. Alcoholismo: negado. Otras toxicomanías: negadas. Consumo de
herbolaria: Negado.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ALERGIAS: Negadas
TRANSFUSIONALES: Positivos, durante internamiento sin reacciones adversas
TRAUMÁTICOS: Negados
CRONICODEGENERATIVOS:
● Obesidad Grado 2
● Resto interrogado y negado
QUIRURGICOS/ ANESTESICOS:
● Colecistectomía laparoscópica 09-03 -2019, bajo anestesia general sin complicaciones anestésicas.
● Laparotomía exploradora por bilioperitoneo a la semana de primera intervención bajo anestesia general sin complicaciones anestésicas.
● Laparotomía exploradora , drenaje de colección subhepática, gastrectomía distal y cierre de duodeno, anestesia general sin complicaciones anestésicas.
● Aseo quirúrgico de cavidad abdominal y colocación de sonda de duodenostomía bajo anestesia general sin complicaciones anestésicas.
● Aseo quirúrgico de cavidad abdominal y colocación de sonda a yeyuno, cierre primario de duodeno, colocación de bolsa de Bogotá bajo anestesia general
sin complicaciones anestésicas.

PADECIMIENTO ACTUAL (16.10.2019) Inicia su padecimiento hace aproximadamente un mes con dolor abdominal y fiebre no cuantificada, acompañado de nausea y
distensión abdominal, por lo que acude a su HGR2 donde se realiza Laparotomía encontrando colección su hepática de aproximadamente 300cc, de características
purulentas infiltrando hasta primera porción de duodeno y cara posterior de estómago, por lo que se realiza gastrectomía distal y cierre de duodeno, con sangrado de
2000cc ameritando manejo en UCI por choque hipovolémico. Posterior presenta fuga de material intestinal que requirió nueva Laparotomía, aseo quirúrgico de
cavidad abdominal, y colocación de sonda de duodenostomia. Presenta a la semana fuga nuevamente de material intestinal, es intervenida nuevamente para aseo
quirúrgico y colocación de sonda a yeyuno, cierre primario de duodeno, dejando abdomen abiertos y bolsa de Bogotá. Programada para aseo quirúrgico y cierre de
pared abdominal.

EXPLOCACIÓN FISICA:
PESO 92 KG IMC 38.79 kg/m2 GLASGOW 15 PTS Temperatura 36.8°C
TALLA 1.54 MTS SIGNOS VITALES T/A: 130/70 mmHg FC: 124 LPM FR. 18 RPM SaO2: 85% (FiO2
21%)
Paciente de edad igual a cronológica, consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, cooperadora, Glasgow 15, palidez de piel y mucosas, hidratación sub
óptima Ojos simétricos, pupilas isocoricas, normoreflecticas. Narinas permeables, piezas dentales completas, no móviles. Cuelo con catéter venoso central trilumen
subclavio izquierdo, Vía aérea: Mallampati III, protrusión mandibular I, Distancia interincisiva I, , Bell house Dore I, Patil Alberti II, distancia esternomentoneana I, IPID
8.. Tórax simétrico, adecuado movimientos respiratorios de amplexión y amplexación, campos pulmonares se auscultan estertores bibasales no se integra SPP. Ruidos
cardiacos rítmicos, con taquicardia, sin soplos. Abdomen globoso, con abundante panículo adiposo, con abdomen abierto, incisión tipo Chevron, bordes friables, al
momento sin secreción purulenta ni datos de sangrado, con sonda de yeyunostomía con drenaje escaso al momento, de características biliares. Extremidades
presentes, integras, simétricas, llenado capilar 3seg s, ROTs 4/4, fuerza muscular 5/5, no edema.
LABORATORIOS:
LABORATORIOS BIOMETRIA HEMATICA TIEMPOS COAGULACION QUIMICA SANGUINEA ELECTROLITOS
SÉ RICOS
15 11 2019 HB: 9.4 G/DL TP: 16.8 TP TEST: 13.1 GLUCOSA: 178 MG/DL Na 137
K 4.3
Cl 105
Ca 7.7
P 4.2
Mg 1.5
Gpo Y RH: desc HTO 28.7 % TPT: 24.8 TPT TEST:33.1 UREA: 21.4 MG/DL
PLAQUETAS: 374 000 INR: 1.3 CRS: 0.4 Alb 2.4

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CASO CLINICO 25 DE NOVIEMBRE DE 2019

Leu 17.800 BT 0.3 BI 0.1 BD 0.2, Proteínas totales

TGP 36 TGO 20 DHL224, 5.7
FA 145, GGT 126

GABINETE:
ULTRASONIDO HÍGADO Y VÍA BILIAR 15-11-19 Hígado situación anatómica normal, mide 170mm en eje longitudinal mayor, bordes lisos y definidos, parénquima de
aspecto homogéneo, con aumento difuso de ecogenicidad, sin evidencia de lesiones focales, vía biliar intrahepática conservando su calibre habitual. Vesícula biliar
ausente por antecedente quirúrgico, lecho vesicular: se observa una colección heterogénea, bien definida de contenido particulado, móvil, con áreas de mayor
ecogenicidaad mal definidas, sus paredes son gruesas de hasta 4.6mm, sin vascularidad a la aplicación de DOPPLER color. Dicha colección presenta medidas de
84x98x80mm, volumen 353cc. Vena porta con calibre de 8mm; colérico calibre 3.4mm de contenido anecdótico. Bazo mide 79mm en su eje longitudinal mayor de
bordes regulares, parénquima homogéneo. Páncreas con situación, tamaño y ecogenicidad habitual sin evidencia de lesiones, se observa una imagen quística simple
de 35x31mm, no se observa liquido libre en cavidad abdominal.
EKG (12-11-2019): con ritmo sinusal 94 lpm, Sin presentar datos de isquemia, lesión o necrosis, o bloqueo Auriculoventricular
Radiografía de tórax (12-11-2019): con derrame pleuras bilateral, no datos de condensación, no cardiomegalia

VALORACIÓN PREOPERATORIA MEDICINA INTERNA (13-11-2019): ASA III GOLDMAN I DETSKY I LEE I CAPRINI Riesgo Alto, NSQUIP Riesgo de complicaciones cardiacas
0.1% Ariscat 34 puntos riesgo intermedio de complicaciones pulmonares
VALORACION ANESTESIOLOGIA:
VIA AÉREA: IPID 8, discreta dificultad, no requiere maniobras adicionales. RAQ: EIIIB ASA: III, Enf Sist Grave (mortalidad 1.8-4.3%)
NYHA: Clase 1 Caprini 10-20% riesgo METS: 7 o más no limitación
RIESGO CARDIOVASCULAR:
GOLDMAN: I (0.7% Complicaciones graves)
LEE I
ARISCAT: 50 pts., riesgo Alto: 42.1% de complicaciones pulmonares+
GUPTA 28.5% % (RIESGO PERIOPERATORIO DE CONTINUAR LAS 48HRS POSTERIORES A LA CIRUGIA CON VENTILACIÓN MECÁNICA)
GUPTA 1.19% RIESGO DE PRESENTAR INFARTO AL MIOCARDIO EN EL PERIOPERATORIO
SOFA 2 puntos,

TRANSANESTÉSICO
Monitoreo no invasivo con signos vitales iniciales: ta 123/74 mmhg, fc 111 x´, fr 26 x´, spo2 85 %, (FiO2 21%)
Técnica anestésica: anestesia general balanceada

Inducción:
Se pre oxigena por 5 minutos con mascarilla facial, O2 a 6 litros por minuto se administra narcosis nasal con fentanil 250 mcg iv, inducción propofol 200mg IV
fraccionados, bloqueo neutro muscular con cisatracurio 8mg IV, se da latencia farmacológica por 4 minutos, se realiza laringoscopia indirecta con videolaringoscopio
hoja #4, se visualiza apertura gótica Cormack levante 1, se realiza intubacion orotraqueal al primer intento con TET 7.5mmDI, ATRAUMATICA, neumotaponamiento
3cc, se verifican campos pulmonares con auscultación y se observa curva de capnografia continua, se fija tubo ortraqueal a 22cm de comisura labial, se pasa a
ventilación mecánica modo PCV VG VT 575ml, FR 12-14rpm, I:E 1:2 PEEP 5cmH2O.

Transanestésico:
● Ventilación mecánica controlada: ventilación mecánica modo PCV VG VT 575ml, FR 12-14rpm, I:E 1:2 PEEP 5cmH2O, parámetros dinámicos que se de
acuerdo a estado clínico y medición de ETCO2. Se mantiene con 28-35 mmHg, en el transquirurgico.
● Mantenimiento: desflurano 7-8 vol %, FiO2 80-100%, fentanil en perfusión 0.039-0.078 mcg/kg/min, dosis total 1300 mcg, tasa metabólica 3.5 mcg/kg/hr,
concentración plasmática 4 ng/ml
● Hemodinámicamente: durante transanestesico con TAM 75-85mmHg FC 95-120lpm, SpO2 98-100%
● Medicación complementaria: metamizol 2 gr iv, dexmetasona 8 mg iv, ALBUMINA 25g IV
● Balance de líquidos total: -697 ml ingresos: 1600 ml egresos 2293 ml sangrado 300 ml
● Termina procedimiento quirúrgico y anestésico sin incidentes.

Egreso:
● Se solicita ínter consulta a Unidad de Cuidados Intensivos la cual refiere no ingresa a dicha unidad y sugiere considerar disminución progresiva de
parámetros ventilatorios.
● Pasa a piso orointubada a cargo de servicio tratante previa administración de Midazolam 5MG IV, Vecuronio 4mg IV, con los siguientes signos vitales: TA
110/78mmHg, FC 94 x´, FR 14 x´, SpO2 100 %, ventilación controlada. VT 500 ml/min, fr 14 x’, peep 5 cmH2O FiO2 100%

Aldrete 3 (no valorable) ENA no valorable

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CASO CLINICO 25 DE NOVIEMBRE DE 2019

● Seguimiento por servicio de terapia respiratoria bajo sedación con Dexmedetomidina y analgesia con buprenorfina bajo ventilación mecánica controlada
en modo AC por volumen con VT 320 ml/min, fr 18, peep 5 cmH2O. FiO2 45%
● Extubado 2 días después (progresión de ventilación mecánica por servicio de inhaloterapia)

Temas a tratar:

Coordinador: Dr. Soto Hopkins MB

● Dr. Sergio Palestino R3A
● Presenta: Dra. Dulce G. vega Muñoz R2A
● Comentarista R3: Dra. Mariana Tlatelpa F. R3A
● Comentarista R2: Dr. Emigdio Posadas Gallegos R2A

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