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HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Fecha y hora de la historia: / /2017 Hrs. 10:00
Edad: 26 años
Sexo: Femenino
Estado civil:
Nacionalidad: Boliviana
Ocupación: Ama de casa
Domicilio actual: Cochabamba, cercado
2. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 26 años de edad acude al servicio por presentar un cuadro
clínico de más o menos 3 días de evolución caracterizado por presentar
dolor abdominal en región de hipocondrio tipo punzante de moderada
intensidad que irradia a región de genitales, paciente refiere que en
consulta externa q se realizó maduración pulmonar refiere que percibe
movimientos fetales, cuenta con carnet prenatal y realizo 7 controles
prenatales.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Quirúrgicos: apendicetomía a los 7 años edad
Traumatismo: si refiere a los 13 años
Alergias: no refiere
Trasfusiones: no refiere
Interacción: embarazo por amenaza de aborto
Cirugías: cesaría 3 años por circular de cordón
Enfermedades de la niñes?
Enfermedades del adulto: asma tratamiento salbutamol, chagas
Antecedentes no patológicos
Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere
Alimentación: variado
Vivienda: alquiler
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre :64 aparentemente sano
Madre: 60años fiebre reumática asma
Hermanos: 2 aparentemente sanos
Hijos: 1 de 3 años aparentemente sano
ANTECEDENTES GINECOOBTERICOS
Menarca: 12años ciclos regulares 3 dias
iusa 23 años parejas una pareja
fum: 7/4/17
Método Anticonceptivo: no refiere
REVISION POR SISTEMAS
SNC: sin particularidad
SCP: sin particularidad
SGI: sin particularidad
SGU: sin particularidad
SME: sin particularidad
1. SIGNOS VITALES
Peso: 69kg
Talla: 1,54
Temperatura: 37.5 °C bucal
Pulso: 92 por minuto
FR: 2O por minuto
PA: 110/60
Paciente en regular estado general , consciente orientada en tiempo
espacio y persona.
2. EXAMEN REGIONAL
Piel y Mucosas: Húmedas y rosadas
Cabeza: normo céfalo, implantación pilosa normal
Ojos : Escleras blancas , conjuntivas húmedas y rosadas papilas isocoras ,
foto reactivas
Nariz: fosas nasales permeables
Oídos: implantación normal , conducto auditivo permeable
Boca: mucosas húmedas y rosadas
CLINICA
ANTIBIOTICOTERAPIA
1. internación
2. dieta blanca
3. medidas generales
control de signos vitales
reposo relativo
control DU-FCF cada 4hrs
aseo perianal
1. dieta blanda
2. medidas generales
control de signos vitales
reposo relativo
control DU-FCF cada 4hrs
aseo perianal
6. lavatorios: EGO
1. DIETA BLANDA
2. MEDIDAS GENERALES
CONTROL DE SIGNOS VITALES
REPOSO RELATIVO
CONTROL DU,FC CADA 4HRS
5.COMUNICAR CAMBIOS
6.ECOGRAFIA OBSTETRICA