Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-04-28 19:55:49
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOLÍVAR CARTAGENA 130010286701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900980728 VILLA SANDRA
Dirección: Teléfono:
MC L8 K63A 30-19 6437471

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC45426384 PEREZ CAICEDO ANA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
45426384 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DIABETES - BAJA 200 MILILITRO(S) ORAL 8 HORA(S) ADMINISTRACIÓN 6 MES(ES) SUMINISTRAR 1 540 / QUINIENTOS
CARGA DE EN DOSIS ÚNICA BOTELLA CADA 8 CUARENTA /
CARBOHIDRATOS- HORAS VIA ORAL BOTELLA
DIBEN DRINK
BOTELLA 200 /
BOTELLA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1143235249 MEVIS TATIANA VIZCAINO GUTIERREZ
Registro Profesional:
05875
Especialidad: Firma
CodVer: 4A52-BF6C-0334-2870-00A2-1286-A142-E318
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-04-28 19:55:55 Página 1