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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MÓDULO 4

Aborto

Jesús Alonso Pelazas Hernández,


Teresa González Casado, Daniel Martínez Campo
Tema 16. Aborto

ÍNDICE

1 | CONCEPTO............................................................................................................... 3

2 | ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.................................................................. 3


2.1 | Factores ovulares..............................................................................................3
2.2 | Factores maternos............................................................................................4

3 | FORMAS CLÍNICAS.................................................................................................. 5
3.1 | Amenaza de aborto...........................................................................................5
3.2 | Aborto en curso.................................................................................................5
3.3 | Aborto incompleto.............................................................................................6
3.4 | Aborto completo................................................................................................6
3.5 | Aborto retenido..................................................................................................6

4 | DIAGNÓSTICO.......................................................................................................... 7
4.1 | Anamnesis.........................................................................................................7
4.2 | Exploración física..............................................................................................7
4.3 | Pruebas complementarias: ecografía y determinación de hormona
gonadotropina coriónica.....................................................................................7

5 | DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL................................................................................ 8

6 | TRATAMIENTO.......................................................................................................... 9
6.1 | Manejo expectante............................................................................................9
6.2 | Tratamiento médico...........................................................................................9
6.3 | Tratamiento quirúrgico.....................................................................................10

7 | COMPLICACIONES................................................................................................ 11

8 | PRONÓSTICO: ABORTO RECIDIVANTE.............................................................. 11

9 | RESUMEN............................................................................................................... 12

10 | BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................... 17

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Tema 16. Aborto

PUNTOS CLAVE
● Concepto.

● Etiología y factores de riesgo.

● Diagnóstico: signos ecográficos de los diagnósticos de aborto diferido y de mal pronóstico.

● Tratamiento: indicaciones y pautas de los tratamientos médico y quirúrgico.

● Complicaciones: aborto séptico y perforación uterina.

● Pronóstico: aborto recidivante.

1 | CONCEPTO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el aborto como la expulsión o extracción uterina de un embrión
o feto de 500 g de peso o menos.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) considera aborto la expulsión o extracción de su


madre de un embrión o feto de menos de 500 g de peso (aproximadamente 22 semanas completas de gestación)
o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad gestacional absolutamente no viable (p. ej., un huevo
no embrionado o una mola hidatiforme), independientemente de si hay o no evidencia de vida o de si el aborto
fue espontáneo o provocado.

Dada la situación actual donde recién nacidos de peso inferior a 500 g son susceptibles de reanimación, se
define como aborto espontáneo la finalización espontánea del embarazo antes de que el feto alcance una edad
gestacional de viabilidad.

Si esta expulsión se produce antes de la semana 12 de gestación, se considera aborto precoz y si resulta posterior,
aborto tardío.

El 80-85 % de los abortos se produce en las primeras 12 semanas y suele tener una etiología embrionaria frente
a los abortos tardíos, más relacionados con factores maternos y con mayor tasa de complicaciones.

En función del momento en que se produzca la pérdida hablariamos de:

—— Aborto o pérdida preimplantacional: (aborto bioquímico) antes de la 5ª semana de gestación y se detecta por
las determinaciones de la hormona gonadotropina coriónica, subunidad beta( B-HGC): en descenso.No es
visble en ecografía.

—— Gestación de localización incierta: aquella no visble en ecografía pero con determinaciones ascendentes de
B-HGC

—— Aborto o pérdida embrionaria:> 6 y <10 sem, se objetiva embrión intrauterino sin actividad embriocárdica.
—— Aborto o pérdida fetal precoz: > 10 y <16 sem, se objetivo feto con CRL > de 30 mm sin actividad cardiaca
—— Aborto o pérdida fetal tardía: > 16 y > de 22 sem: feto con DBP mayor de 34 mm sin actividad cardiaca.
La mayor parte de los abortos son preclínicos o bioquímicos (60 %) y corresponden a gestaciones de 4 o 5
semanas, después de la nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional.

Un 10-20 % de los embarazos clínicamente reconocidos acaba en aborto espontáneo.

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La ovulación puede reiniciarse apenas 2 semanas después del aborto. En estudios realizados se ha observado
un pico de hormona luteinizante (LH) entre 16 y 22 días después del aborto.

2 | ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO


2.1 | Factores ovulares
Destaca el desarrollo anormal del cigoto. Las malformaciones cromosómicas son responsables de al menos la
mitad de los abortos precoces.

La trisomía autosómica es la más frecuente en los abortos del primer trimestre.

En abortos precoces lo más común es la trisomía 16.

En abortos del segundo trimestre, 13, 18, 21 y síndrome de Turner (45X).

Las triploidías se relacionan con degeneración hidrópica placentaria.

2.2 | Factores maternos


Son:

—— Edad materna: a mayor edad, mayor riesgo. Por grupos de edad:


●● 20-24 años: 11,1 %.
●● 25-29 años: 11,9 %.
●● 30-34 años: 15 %.
●● 35-39 años: 24,6 %.
●● 40-44 años: 51 %.
●● 45 o más años: 93,4 %.
—— Historia de abortos previos: existe un riesgo del 20 % después de un aborto, del 28 % tras dos y del 43 %
después de tres abortos espontáneos.

—— Anomalías anatómicas uterinas: útero septo, sinequias uterinas (síndrome de Asherman), insuficiencia
ístmica cervical y alteraciones de la vascularización.

—— Trastornos endocrinos: la insuficiencia luteínica es el trastorno hormonal más asociado al aborto. La


hipersecreción de LH en la primera fase del ciclo se relaciona con una maduración prematura del ovocito.

—— Alteraciones inmunológicas: se piensa que un 80 % de los abortos de causa desconocida guarda relación
con una base inmunológica.

—— Otros:
●● Hábitos tóxicos: consumo de más de 10 cigarrillos/día o más de 500 mg/día de cafeína (cinco tazas
de café).

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La causa más frecuente de abortos precoces corresponde a las anomalías ovulares


(anomalías cromosómicas: trisomías autosómicas) y la de los tardíos es la incompetencia
cervical.

●● Gestaciones en portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) por acción inflamatoria local, liberación de
prostaglandinas, corioamnionitis, etcétera.

●● Exposición a factores medioambientales, generalmente relacionados con su efecto teratogénico:


mercurio, disolventes, etcétera.

●● Realización de técnicas invasivas diagnósticas: amniocentesis, biopsia corial, etc., presentan un


riesgo de pérdida de gestación que oscila entre el 1 y el 3 %, muy relacionado con la experiencia del
especialista que las realiza.

●● Infecciones: no son concluyentes pero parece que cólera, paludismo, viruela, Toxoplasma, brucelosis,
Listeria monocytogenes, citomegalovirus y virus herpes simple aumentan el riesgo de aborto
espontáneo.

3 | FORMAS CLÍNICAS
El aborto suele presentar hemorragia en la decidua basal y cambios necróticos en los tejidos adyacentes. El
huevo se desprende, lo que estimula la producción de contracciones uterinas, que generan la expulsión.

La forma de presentación clínica más frecuente del aborto espontáneo es la de una mujer en edad fértil con
historia de amenorrea que presenta sangrado vaginal y dolor en el hipogastrio, pero existen distintas formas
clínicas en función de la evolución de la gestación.

El aborto y la amenaza de aborto constituyen la causa más frecuente de hemorragia del


primer trimestre.

3.1 | Amenaza de aborto


Se sospecha ante sangrado genital durante la primera mitad del embarazo. El sangrado suele ser irregular y
procede de la cavidad uterina, con cérvix cerrado, tamaño uterino acorde y evidencia ecográfica de gestación
intrauterina con desarrollo acorde. Normalmente es indoloro y si existe dolor se localiza en el hipogastrio y/o en
ambas fosas ilíacas y resulta de intensidad leve o moderada.

El sangrado en el primer trimestre ocurre en casi un 25 % de las gestaciones.

En presencia de actividad cardíaca fetal el pronóstico es muy bueno, pues más del 90 % de los casos presentan
una evolución normal, salvo en mujeres con historia de abortos de repetición, donde el riesgo de recidiva, nuevo
aborto, es del 22 % incluso en presencia de latido cardíaco.

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El sangrado puede persistir días o semanas y, si no se acaba desencadenando el aborto, el pronóstico es excelente,
aunque en una revisión sistemática que engloba varios estudios se ha observado que el sangrado durante el primer
trimestre de la gestación se asocia con un aumento significativo de rotura prematura de membranas pretérmino,
hemorragia anteparto, crecimiento intrauterino retardado, recién nacidos de bajo peso y mortalidad perinatal.

3.2 | Aborto en curso


Es inevitable o inminente. Se ha iniciado el proceso clínico de expulsión del producto de la gestación. Existen
sangrado genital uterino y dolor hipogástrico que aumenta en intensidad respecto a la amenaza de aborto. A la
exploración se objetiva dilatación cervical (orificio cervical interno [OCI] mayor de 8 mm).

3.3 | Aborto incompleto


La expulsión de restos a través del cérvix ya se ha iniciado. En este caso la expulsión es parcial y en la ecografía
se observa persistencia de restos ovulares en la cavidad uterina. Se ha aceptado un grosor de la línea media
uterina mayor o igual a 15 mm de ecogenicidad heterogénea, medida con sonda vaginal.

3.4 | Aborto completo


Es la expulsión completa de los restos embrionarios. El útero está contraído, el cérvix puede estar cerrado y en la
ecografía se confirma la ausencia de restos en la cavidad uterina.

3.5 | Aborto retenido


Hay muerte del embrión o feto antes de las 22 semanas de gestación, intraútero, con retención de la gestación
durante un período prolongado de tiempo. Ecográficamente se divide en:

—— Gestación anembrionada (huevo huero): saco gestacional intraútero igual o mayor de 20 mm sin ecos
embrionarios en su interior.

—— Aborto diferido: se identifica un embrión dentro del saco gestacional pero sin latido cardíaco.

Missed abortion
(Pellicer/Bonilla-Musoles)

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4 | DIAGNÓSTICO

4.1 | Anamnesis
Se debe recoger los antecedentes obstétricos y los factores de riesgo de la gestante e intentar estimar la edad
gestacional basándose en la fecha de la última regla teniendo en cuenta las posibles irregularidades del ciclo y la
fecha de la prueba de embarazo positiva.

4.2 | Exploración física


La sintomatología suele consistir en:

—— Amenorrea: se debe intentar estimar la edad gestacional basándose en la fecha de la última regla teniendo
en cuenta las posibles irregularidades del ciclo y la fecha de la prueba de embarazo positiva.

—— Sangrado genital: hay que descartar otras posibles etiologías (lesión cervical). La cantidad del sangrado se
correlaciona con el riesgo de aborto; si es al menos como la de una menstruación, resulta más frecuente que
se acabe produciendo un aborto.

—— Dolor pélvico: se ha de hacer una exploración bimanual para detectar dilatación cervical, si el útero es acorde
a la amenorrea, masas anexiales, etcétera.

4.3 | Pruebas complementarias: ecografía y determinación de hormona gonadotropina


coriónica
El diagnóstico de certeza se basa hoy en día en la ecografía y puede complementarse con otras pruebas, como
la analítica de sangre que incluye niveles de fracción β de la hormona gonadotropina coriónica (β-hGC).

Mediante la ecografía, en especial con sonda transvaginal en el primer trimestre, podremos:

—— Diagnosticar la gestación y su correcta implantación: indicar número, localización y tamaño de la vesícula


gestacional.

—— Valorar el número de embriones y, en caso de gestación múltiple, su tipo


(monocorial o bicorial).

—— Determinar la edad gestacional.


—— Valorar anomalías uterinas y anexiales.
—— Comprobar la vitalidad del embrión y determinar signos ecográficos de
mal pronóstico:

●● Frecuencia cardíaca fetal, si menor de 100 lpm, 40 % de aborto.


●● Frecuencia cardíaca fetal, si menor de 80 lpm, 100 % de aborto.
●● Resultado de restar al diámetro mayor del saco gestacional la
longitud craneocaudal (LCC) menor de 5 mm: 90 % de riesgo de
aborto.

●● La existencia de un hematoma subcorial mayor del 25% del saco


gestacional, se correlaciona con un 20 % de riesgo de aborto.

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Según Pellicer/Bonilla-Musoles, existen un conjunto de signos ecográficos por los que podemos deducir el
diagnóstico de aborto diferido:

—— Ausencia de actividad cardíaca en un embrión con más de 5 mm de longitud cráneo caudal (CRL o LCC).
—— Ausencia de evolución en dos ecografías realizadas en 7-10 días.
—— Presencia de saco gestacional con un diámetro medio mayor o igual a 20 mm sin evidencia de saco vitelino
ni ecos embrionarios en su interior.

La presencia de latido cardíaco es la prueba definitiva de que la gestación es viable. Debe ser detectable en
embriones de 1,5-2 mm de LCC (inicio de la sexta semana de gestación), aunque en alrededor de un 5 % de
casos no se objetiva latido en embriones de hasta 4 mm de LCC y son evolutivas. Por ello la conducta debe ser
prudente en gestaciones tan precoces y antes de confirmar un diagnóstico de aborto espontáneo hay que repetir
la ecografía a los 7 días, pues no aumenta el riesgo de infección (grado de recomendación A).

La determinación de la β-hGC resulta útil para la localización de la gestación como ayuda a la ecografía.

Con niveles superiores a 1.500 mUI/mL de β-hCG es posible localizar la gestación intrauterina en más del 90 %
de los casos.

Ante la no constatación de gestación intrauterina en la ecografía se realiza una determinación de β-hCG y si es


menor de 1.000-1.500 mUI/mL se repite a las 48 horas. En una gestación intrauterina viable se suele duplicar el
valor obtenido en la primera determinación o al menos aumenta más del 53 %. Si el incremento es menor a estas
cifras se debe sospechar embarazo ectópico (ver tema de embarazo ectópico). Si los niveles disminuyen se trata
de una gestación no viable, independientemente de su localización. Cuando el aborto acontece en el período que
va desde la implantación del blastocito hasta la identificación ecográfica del saco ovular, se denomina “aborto
bioquímico”, “preclínico” o “preimplantacional”.

El diagnóstico del aborto está fundamentado en la clínica y sobre todo en la ecografía.

5 | DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se realiza con todas las causas de sangrado genital, en especial del primer trimestre de la gestación, embarazo
ectópico y gestación molar, así como con causas de patología del aparato genital (lesiones cervicales).

Una de las causas más frecuentes de sangrado en el primer trimestre es el traumatismo ocasionado por las
relaciones sexuales ya que tanto vagina como cérvix son más friables debido a los cambios inducidos por el
embarazo.

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6 | TRATAMIENTO
Ante amenaza de aborto ningún tratamiento se ha mostrado eficaz verdaderamente; recomendándose el reposo
relativo y la abstinencia sexual.

En caso de amenaza de aborto dentro del primer trimestre se puede valorar el tratamiento con progesterona por
vía vaginal u oral (200-300 mg/día). Tras múltiples estudios no se ha demostrado su eficacia real aunque parece
mejorar algo el pronóstico, sobre todo si existe algún grado de insuficiencia lútea.

Una vez confirmado el diagnóstico de aborto, se aconseja realizar una serie de medidas generales previas al
tratamiento como:

—— Hematimetría: se ven los valores de hemoglobina y hematocrito para descartar anemia basal o cuantificar la
intensidad del sangrado. Si se sospecha que pueda precisar hemotransfusión, se solicitarán pruebas cruzadas.

—— Los valores de leucocitos y su fórmula: descartarían infecciones activas. En función de factores de riesgo
o prevalencia local de determinadas infecciones, se puede solicitar pruebas de cribado (sífilis, virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH], etcétera).

—— Estudio básico de coagulación en el contexto del estudio preoperatorio.


—— Determinación del grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs indirecto, seleccionando así a las mujeres que
precisan profilaxis anti-D.

Dentro del tratamiento del aborto espontáneo se puede optar por un manejo expectante, tratamiento médico o
quirúrgico:

6.1 | Manejo expectante


Se puede valorar la posibilidad de manejo expectante ante abortos incompletos en mujeres hemodinámicamente
estables.

En ensayos realizados se ha observado que la mayoría de las expulsiones ocurría antes de 2 semanas tras
el diagnóstico siendo más frecuentes en abortos incompletos (91 %) y diferidos (76 %) y en menor medida en
anembrionados (66 %), con la misma tasa (1-2 %) de infecciones, dolor o sangrado excesivo que los tratados de
forma quirúrgica.

6.2 | Tratamiento médico


Consiste en la administración de una medicación dirigida a desencadenar contracciones uterinas para lograr la
evacuación del contenido endouterino.

Las indicaciones sería en aquellas mujeres que no desean cirugía con embrión de menos de 15 mm de LCC, en
especial si hay antecedentes de malformaciones, miomas uterinos, cirugías de cuello, etcétera. Las mujeres que
se tratan de forma médica y expectante precisarán de control ecográfico para comprobar que el aborto ha sido
completo.

6.2.1. Misoprostol

Es un análogo semisintético de la prostaglandina E1 con una biodisponibilidad tres veces mayor por vía vaginal
o rectal que oral o sublingual. Su pauta es de 200 μg vía vaginal cada 4 horas hasta un máximo de 800 μg y se
puede repetir la administración a las 24 horas si es necesario.

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Las tasas de éxito son del 72 % con la primera dosis, del 85 % con la segunda y del 90-93 % con la tercera. La
clínica resulta similar a la de un aborto espontáneo, con dolor abdominal cólico y sangrado en cuantía similar al
de la menstruación pero más prolongado en el tiempo: en torno a 9 días de media. Tras la administración correcta
de misoprostol puede ocurrir que:

—— No se produce la expulsión de los productos de la gestación y la mujer desea tratamiento quirúrgico, el


sangrado es intenso y anemizante o existen signos de infección; se realizará entonces evacuación quirúrgica.

—— Se produce clínica sugestiva de aborto y en el control ecográfico se observan:


●● Restos intracavitarios menores de 15 mm de diámetro anteroposterior: no se precisa más tratamiento,
pues se expulsarán durante el próximo sangrado.

●● Restos mayores de 15 mm o permanencia del saco ovular íntegro: se puede valorar una segunda
dosis de misoprostol (800 μg) y esperar 7 días o proponer tratamiento quirúrgico.

Los efectos secundarios incluyen: náuseas, vómitos y diarrea; son menos frecuentes en la vía vaginal.

Otras prostaglandinas son: gemeprost (mayores efectos secundarios), dinoprostona y carboprost, opciones
peores que el misoprostol por precio, eficacia o efectos secundarios.

Las contraindicaciones para el tratamiento con misoprostol en el aborto espontáneo son: asma grave,
glaucoma, insuficiencia suprarrenal, estenosis mitral, porfirias congénitas, corticoterapia de larga duración, uso
de anticoagulantes, anemia con hemoglobina < 10 mg/dL, gestaciones con DIU, estenosis del canal cervical,
embarazo ectópico, dificultad para acceder a un centro hospitalario e inhabilitación por no disponer de plenas
facultades mentales.

6.2.2. Mifepristona (RU-486)

Es un derivado 19-noresteroide sintético que bloquea específicamente los receptores de progesterona y de los
glucocorticoides. Tiene gran eficacia, en especial asociado a misoprostol. La posología recomendada es de 600
mg en dosis única seguido de 400 μg (vaginal) de misoprostol a las 36 o 48 horas, con unas tasas de éxito del
96-99 % en gestaciones menores de 49 días.

6.3 | Tratamiento quirúrgico


Hasta hace relativamente poco era la forma habitual de tratamiento del aborto diferido pero hoy se utiliza cuando
tras ser informada la paciente de todos los posibles tratamientos prefiere esta opción (posibilidad de programar
la intervención, finalización del procedimiento en un período más corto de tiempo o miedo a estar sola o fuera de
ámbito hospitalario) o en casos de: hemorragia anemizante intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica,
evidencia de retención de restos infectados, sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional o si existe
contraindicación para el tratamiento expectante o médico.

Se recomienda que la evacuación del útero se realice mediante legrado por aspiración en gestaciones mayores
de 7 semanas. Si son mayores de 12 semanas, se aconseja dilatación cervical y evacuación mediante pinzas o
legra metálica de los restos abortivos.

Antes de la realización del legrado se puede o no proceder a la maduración cervical, que generalmente se realiza
con 400 μg de misoprostol vaginal 3 horas antes de la cirugía. Está fundamentalmente indicado en gestaciones
mayores de 10 semanas de amenorrea y en mujeres menores de 18 años.

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7 | COMPLICACIONES
Incluyen:

—— Fracaso de la técnica: este riesgo es mayor en los tratamientos expectante y médico.


—— Riesgo de hemorragia: es menor cuanto más precoz resulta la gestación. Puede estar en relación con
persistencia de restos abortivos en el interior de la cavidad endometrial (precisaría legrado) o atonía uterina
(se realizaría masaje uterino y se administrarían uterotónicos como oxitocina y ergotínicos).

—— Infección genital: aborto séptico. Hay que sospecharlo ante fiebre mayor de 38,5-39º C en las primeras
72 horas postevacuación. Suele estar provocada generalmente por anaerobios (Peptostreptococcus,
Bacteroides y Clostridium), aerobios (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas y Streptococcus
betahemolíticos) o de forma mixta. Cursa con fiebre, dolor suprapúbico y anexial, drenaje purulento por el
orificio cervical externo (OCE), útero blando y defensa abdominal y puede complicarse con hemorragia intensa,
sepsis, shock séptico y coagulación intravascular diseminada (CID). El tratamiento incluye: evacuación de los
productos de la concepción, tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y medidas de sostén.

—— Hematometra: retención de coágulos en el interior del útero con sensación de dolor pélvico, cólico o presión
pélvica. El tratamiento consiste en la evacuación uterina.

—— Perforación uterina: puede ocurrir durante el examen del útero, la dilatación o el legrado. Existe relación
con la posición del útero, pues es mayor si está en retroversoflexión. La perforación accidental puede ser
asintomática. En pequeñas lesiones el tratamiento expectante puede ser el adecuado pero si se trata de una
gran lesión uterina se precisa laparoscopia o laparotomía exploradora para valorar los daños abdominales
(intestinales, vesicales, hemorragia, etcétera).

—— Lesión cervical: desgarro cervical durante el legrado, en especial en gestaciones de mayor amenorrea;
resulta menos frecuente con la maduración cervical.

—— Incompetencia cervical: en especial tras el uso de dilatadores cervicales.


—— Sinequias cervicales o uterinas (síndrome de Asherman): esta última es una complicación tardía en relación
con un legrado quirúrgico demasiado agresivo, por lo que se establecen adherencias entre las paredes uterinas
provocando amenorrea o hipomenorrea y esterilidad. El diagnóstico y tratamiento son fundamentalmente por
histeroscopia.

8 | PRONÓSTICO: ABORTO RECIDIVANTE


No existe una probada relación entre aborto y mayor riesgo en futuras gestaciones de embarazo ectópico,
placenta previa, infertilidad, etc., pero sí la hay con mayor riesgo de partos pretérmino y de nuevo aborto, en
torno a un 16 %. Las mujeres que ya han presentado dos abortos tienen un riesgo del 25 % de un tercero y de
casi el 45 % si han tenido tres abortos antes.El aborto recidivante es la situación en la que se han producido al
menos dos abortos consecutivos o más de tres alternos (excluyendo embarazo ectópico, molar y bioquímico).

La edad materna y el número de abortos previos son por sí mismos factores de riesgo independientes para
presentar nuevos abortos.

Dentro de los factores genéticos, las alteraciones cromosómicas responsables son de tipo estructural, sobre todo
translocaciones equilibradas. Las alteraciones de tipo numérico suponen la causa de más del 50 % de los abortos
espontáneos del primer trimestre por errores aleatorios en la meiosis de los gametos (trisomías 16, seguidas de
las 22, 21 y 15 y de la monosomía 45X0).

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Se debe realizar un estudio citogenético de los restos abortivos, así como uno básico que incluya cariotipo de la
pareja, anticuerpos antifosfolípidos, serología lúes, seminograma y otros perfiles.

Puede haber alteraciones anatómicas (10-20 % de las pérdidas recidivantes), como reabsorción incompleta
del tabique, insuficiencia cervical, pólipos, adherencias y miomas submucosos o intramurales que deforman la
cavidad (por alteración vascular de la implantación).

Los factores endocrinos (15-20 % de las pérdidas) no controlados son: insuficiencia lútea, síndrome de ovario
poliquístico (SOP), hiperprolactinemia, alteraciones tiroideas y niveles elevados de hemoglobina glicosilada
(HbA1c). Los niveles basales elevados de LH (> 10 UI/L) durante la fase folicular se relacionan con aumento de
la tasa de abortos.

La enfermedad paradigma de este cuadro es el lupus eritematoso sistémico (LES) por la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos, que producen posibles interferencias en la formación del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales
y venosas, trombopenia y anemia hemolítica autoinmune.

La positividad para anticuerpo anticardiolipina define el síndrome antifosfolípido.

El tratamiento debe iniciarse de forma preconcepcional con ácido acetil-salicílico (AAS) e incluso heparina.

Además de una anamnesis detallada, el estudio básico específico debe incluir:

—— Cariotipo de ambos miembros de la pareja.


—— Valoración uterina: ecografía tridimensional, histerosonografía, histeroscopia e histerosalpingografía.
—— Estudio de la fase lútea: determinación de progesterona en la segunda fase.
—— Dos determinaciones de anticuerpos antifosfolípidos separadas al menos 6 semanas de anticoagulante
lúpico (AL) y anticardiolipina (aCL, IgM e IgG).

—— Serología luética.

9 | RESUMEN
El aborto espontáneo es la finalización espontánea del embarazo antes de que el feto alcance una edad
gestacional de viabilidad (OMS < 500 g, SEGO < 22 semanas). El aborto precoz se produce antes de la semana
12 de gestación (si es después de la nidación y antes de ser visto por ecografía se denomina “aborto bioquímico”
o “preclínico” y corresponde a la semana 4 o 5 de gestación) y si resulta posterior a esta etapa se trata de un
aborto tardío.

El factor ovular en abortos precoces es la trisomía 16 y en abortos tardíos la 13. Los factores maternos incluyen:
edad, abortos previos y alteraciones anatómicas, endocrinas e inmunológicas.

La amenaza de aborto es el sangrado genital durante la primera mitad del embarazo. El aborto en curso, inevitable
o inminente es el sangrado genital uterino, con dolor hipogástrico que aumenta en intensidad respecto a la
amenaza de aborto y en cuya exploración se objetiva dilatación cervical. El aborto incompleto se muestra por
ecografía, donde se perciben restos ovulares en la cavidad uterina con un grosor de la línea media uterina mayor
o igual a 15 mm. En el aborto completo el útero está contraído, el cérvix puede estar cerrado y en la ecografía se
confirma la ausencia de restos en la cavidad uterina. El aborto retenido puede tener una gestación anembrionada
(huevo huero, con saco gestacional intraútero igual o mayor de 20 mm sin ecos embrionarios en su interior) o ser
un aborto diferido (se identifica embrión dentro del saco gestacional pero sin latido cardíaco).

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Tema 16. Aborto

La sintomatología suele consistir en amenorrea, sangrado genital y dolor pélvico. El diagnóstico de certeza se
basa, hoy en día, en la ecografía y puede complementarse con otras pruebas, como una analítica de sangre que
incluya niveles de β-hGC (con niveles > 1.500 mUI/mL es posible localizar la gestación intrauterina en más del
90 % de los casos).

Son signos ecográficos de mal pronóstico una frecuencia cardíaca fetal < 100 lpm (40 % riesgo de aborto) o < 80
lpm (casi el 100 %). Si el resultado de restar al diámetro mayor del saco gestacional la LCC es menor de 5 mm,
el riesgo de aborto es del 90 %. Un hematoma subcorial > 25 % del saco gestacional representa un riesgo del 20
% de aborto.

Los signos ecográficos por los que se puede deducir el diagnóstico de aborto diferido son: ausencia de actividad
cardíaca en un embrión con más de 5 mm de LCC, ausencia de evolución en dos ecografías separadas 7-10 días
y saco gestacional con diámetro medio mayor o igual a 20 mm sin evidencia de saco vitelino ni ecos embrionarios
en su interior.

La actitud ante la no constatación de gestación intrauterina en la ecografía consiste en la determinación de β-hCG


y, si es menor de 1.000-1.500 mUI/mL, se repite a las 48 horas. Si se duplica o hay un aumento > al 53 % del
primer valor, se trata de una gestación intrauterina viable, pero si el incremento es menor, hay que sospechar un
embarazo ectópico. Cuando los niveles disminuyen, la gestación no resulta viable.

El diagnóstico diferencial se hace con todas las causas de sangrado genital, en especial del primer trimestre de
la gestación.

En la amenaza de aborto no hay ningún tratamiento realmente eficaz. Se recomienda reposo relativo y
progesterona. Una vez confirmado el diagnóstico de aborto, hay que hacer determinación de grupo, Rh, test de
Coombs indirecto, hematometría y coagulación.

Respecto al tratamiento del aborto espontáneo, el manejo puede ser expectante en mujeres que lo deseen y
estén hemodinámicamente estables o médico en mujeres que lo deseen y con un embrión < 15 mm. Consiste en:

—— Misoprostol: 200 μg vía vaginal cada 4 horas, con un máximo de 800 μg, pudiéndose repetir la administración
a las 24 horas si es necesario. Las contraindicaciones son asma grave, glaucoma, insuficiencia suprarrenal,
estenosis mitral, porfirias congénitas, corticoterapia de larga duración, uso de anticoagulantes, anemia con
hemoglobina < 10 mg/dL, gestaciones con DIU, estenosis del canal cervical, embarazo ectópico, dificultad
para acceder a un centro hospitalario e inhabilitación por no disponer de plenas facultades mentales.

—— Mifepristona (RU-486): 600 mg en dosis única más 400 μg vaginal de misoprostol a las 36 o 48 horas.
El tratamiento quirúrgico se reserva a mujeres que deseen esta opción o tengan hemorragia anemizante intensa
y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de retención de restos infectados, sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional o si existe contraindicación para el tratamiento expectante o médico.

En las gestaciones de 7-12 semanas es preceptivo el legrado por aspiración y con más de 12 semanas, dilatación
cervical y evacuación con pinzas o legra metálica.

Se hace maduración cervical previa al legrado con 400 μg de misoprostol vaginal 3 horas antes de la cirugía. Está
fundamentalmente indicado en gestaciones mayores de 10 semanas de amenorrea y en mujeres menores de 18
años.

Las complicaciones incluyen:

—— Infección genital (aborto séptico): hay que sospecharla ante fiebre > 38,5-39º C en las primeras 72 horas
postevacuación. Su etiología es anaerobios, aerobios o mixta. Cursa con fiebre, dolor suprapúbico y anexial,
drenaje purulento por el OCE, útero blando, defensa abdominal y puede complicarse con hemorragia intensa,

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sepsis, shock séptico y CID. El tratamiento consiste en evacuación de los productos de la concepción,
tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y medidas de sostén.

—— Perforación uterina: puede ocurrir durante el examen del útero, la dilatación o el legrado. Es más frecuente
si el útero está en retroversoflexión. La perforación accidental puede ser asintomática. En pequeñas lesiones
uterinas el tratamiento es expectante y en grandes consiste en laparoscopia o laparotomía exploradora para
valorar los daños abdominales.

—— Sinequias cervicales o uterinas (síndrome de Asherman): complicación tardía en relación con legrado
quirúrgico demasiado agresivo. Se establecen adherencias entre las paredes uterinas provocando amenorrea
o hipomenorrea y esterilidad. El diagnóstico y tratamiento son fundamentalmente por histeroscopia.

Hay mayor riesgo de partos pretérmino y de nuevo aborto, en torno a un 16 %, si hubo ya dos abortos; el riesgo
es del 25 % con un tercero y de casi el 45 % en mujeres que ya han tenido tres abortos antes.

En el aborto recidivante hay al menos dos abortos consecutivos o más de tres alternos (excluyendo embarazo
ectópico, molar y bioquímico). Está en relación con: edad materna y número de abortos previos, que son por sí
mismos factores de riesgo independientes para presentar nuevos abortos. Existen factores genéticos, alteraciones
anatómicas y factores endocrinos.

La enfermedad paradigma de este cuadro es el LES, anticuerpos antifosfolípidos que producen posibles
interferencias en la formación del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y venosas, trombopenia y anemia
hemolítica autoinmune. La positividad para anticuerpo anticardiolipina define el síndrome antifosfolípido. El
tratamiento debe iniciarse de forma preconcepcional con AAS e incluso heparina.

Además de una anamnesis detallada, el estudio básico específico debe incluir: cariotipo de ambos miembros de
la pareja, valoración uterina (ecografía tridimensional, histerosonografía, histeroscopia e histerosalpingografía),
estudio de la fase lútea (determinación de progesterona en la segunda fase), dos determinaciones de anticuerpos
antifosfolípidos separadas al menos 6 semanas de AL y anticardiolipina (aCL IgM e IgG) y serología luética.

Cabe destacar:

  AMENAZA INCOMPLETO COMPLETO DIFERIDO


METRORRAGIA Sí Sí Escaso No
DOLOR +/- molestias Sí Disminuido No
         
EXPLORACIÓN        
OCE Cerrado Abierto Cerrado Cerrado
ALTURA UTERINA Acorde     Menor
         
Restos
ECOTV Saco acorde Útero vacío LCF- y LCC > 5 mm
intracavitarios
        SG* > 20 mm sin VV* o
embrión
  Amenaza Incompleto Completo Diferido

SG*: saco gestacional; VV*: vesícula vitelina.

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Imágenes: ecografía obstétrica (Guía Práctica de consulta 2015).

Si no se cumple ninguno de los criterios ecográficos de aborto diferido (LCF- y LCC >
5 mm/SG > 20 mm sin VV ni polo embrionario visible) con sospecha de mala evolución
de la gestación, se aconseja realizar un nuevo control con ecografía a los 7-10 días.

Tratamiento expectante: mujer que desee esta opción y estable hemodinámicamente.


Tratamiento médico: mujer que desee esta opción y aconsejable con embrión menor
de 15 mm.
Tratamiento quirúrgico: mujer que desee esta opción y aconsejable en gestación < 12
semanas realizar legrado por aspiración y en > 12 semanas dilatación cervical y legrado
mecánico.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Sangrado +/- dolor

Saco gestacional intrauterino


ECOGRAFÍA transvaginal NO visible

Saco gestacional Determinación de β-hGC


intrauterino visible

EMBRIÓN VISIBLE EMBRIÓN NO VISIBLE

¿LCF? Saco gestacional

LCF LCF
SG > 15 - 20 mm SG < 15 mm
POSITIVO NEGATIVO

LCC Vesícula vitelina

VV no visible VV no visible y
LCC < 5 mm LCC > 5 mm
y SG > 10 mm SG < 10 mm

GESTACIÓN
NO
EVOLUTIVA

SEGUIMIENTO

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10 | BILIOGRAFÍA

—— SEGO: Guía práctica de asistencia


—— UpToDate: Mifepristone for the medical termination of pregnancy.
—— SEGO: Isoinmunización eritrocitaria. Protocolo SEGO.
—— Obstetricia, Reproducción y Ginecología Básicas. F Bonilla- Musoles, A. Pellicer

—— Obstetricia: J. Gonzalez-Merlo, Eduardo González Bosquet, Jesús González Bosque

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