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MÓDULO 4
Aborto
ÍNDICE
1 | CONCEPTO............................................................................................................... 3
3 | FORMAS CLÍNICAS.................................................................................................. 5
3.1 | Amenaza de aborto...........................................................................................5
3.2 | Aborto en curso.................................................................................................5
3.3 | Aborto incompleto.............................................................................................6
3.4 | Aborto completo................................................................................................6
3.5 | Aborto retenido..................................................................................................6
4 | DIAGNÓSTICO.......................................................................................................... 7
4.1 | Anamnesis.........................................................................................................7
4.2 | Exploración física..............................................................................................7
4.3 | Pruebas complementarias: ecografía y determinación de hormona
gonadotropina coriónica.....................................................................................7
5 | DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL................................................................................ 8
6 | TRATAMIENTO.......................................................................................................... 9
6.1 | Manejo expectante............................................................................................9
6.2 | Tratamiento médico...........................................................................................9
6.3 | Tratamiento quirúrgico.....................................................................................10
7 | COMPLICACIONES................................................................................................ 11
9 | RESUMEN............................................................................................................... 12
10 | BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................... 17
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
© Editorial Médica Panamericana/Universidad Francisco de Vitoria Madrid. (ISBN 978-84-9110-169-7)
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Tema 16. Aborto
PUNTOS CLAVE
● Concepto.
1 | CONCEPTO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el aborto como la expulsión o extracción uterina de un embrión
o feto de 500 g de peso o menos.
Dada la situación actual donde recién nacidos de peso inferior a 500 g son susceptibles de reanimación, se
define como aborto espontáneo la finalización espontánea del embarazo antes de que el feto alcance una edad
gestacional de viabilidad.
Si esta expulsión se produce antes de la semana 12 de gestación, se considera aborto precoz y si resulta posterior,
aborto tardío.
El 80-85 % de los abortos se produce en las primeras 12 semanas y suele tener una etiología embrionaria frente
a los abortos tardíos, más relacionados con factores maternos y con mayor tasa de complicaciones.
—— Aborto o pérdida preimplantacional: (aborto bioquímico) antes de la 5ª semana de gestación y se detecta por
las determinaciones de la hormona gonadotropina coriónica, subunidad beta( B-HGC): en descenso.No es
visble en ecografía.
—— Gestación de localización incierta: aquella no visble en ecografía pero con determinaciones ascendentes de
B-HGC
—— Aborto o pérdida embrionaria:> 6 y <10 sem, se objetiva embrión intrauterino sin actividad embriocárdica.
—— Aborto o pérdida fetal precoz: > 10 y <16 sem, se objetivo feto con CRL > de 30 mm sin actividad cardiaca
—— Aborto o pérdida fetal tardía: > 16 y > de 22 sem: feto con DBP mayor de 34 mm sin actividad cardiaca.
La mayor parte de los abortos son preclínicos o bioquímicos (60 %) y corresponden a gestaciones de 4 o 5
semanas, después de la nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional.
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Tema 16. Aborto
La ovulación puede reiniciarse apenas 2 semanas después del aborto. En estudios realizados se ha observado
un pico de hormona luteinizante (LH) entre 16 y 22 días después del aborto.
—— Anomalías anatómicas uterinas: útero septo, sinequias uterinas (síndrome de Asherman), insuficiencia
ístmica cervical y alteraciones de la vascularización.
—— Alteraciones inmunológicas: se piensa que un 80 % de los abortos de causa desconocida guarda relación
con una base inmunológica.
—— Otros:
●● Hábitos tóxicos: consumo de más de 10 cigarrillos/día o más de 500 mg/día de cafeína (cinco tazas
de café).
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Tema 16. Aborto
●● Gestaciones en portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) por acción inflamatoria local, liberación de
prostaglandinas, corioamnionitis, etcétera.
●● Infecciones: no son concluyentes pero parece que cólera, paludismo, viruela, Toxoplasma, brucelosis,
Listeria monocytogenes, citomegalovirus y virus herpes simple aumentan el riesgo de aborto
espontáneo.
3 | FORMAS CLÍNICAS
El aborto suele presentar hemorragia en la decidua basal y cambios necróticos en los tejidos adyacentes. El
huevo se desprende, lo que estimula la producción de contracciones uterinas, que generan la expulsión.
La forma de presentación clínica más frecuente del aborto espontáneo es la de una mujer en edad fértil con
historia de amenorrea que presenta sangrado vaginal y dolor en el hipogastrio, pero existen distintas formas
clínicas en función de la evolución de la gestación.
En presencia de actividad cardíaca fetal el pronóstico es muy bueno, pues más del 90 % de los casos presentan
una evolución normal, salvo en mujeres con historia de abortos de repetición, donde el riesgo de recidiva, nuevo
aborto, es del 22 % incluso en presencia de latido cardíaco.
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Tema 16. Aborto
El sangrado puede persistir días o semanas y, si no se acaba desencadenando el aborto, el pronóstico es excelente,
aunque en una revisión sistemática que engloba varios estudios se ha observado que el sangrado durante el primer
trimestre de la gestación se asocia con un aumento significativo de rotura prematura de membranas pretérmino,
hemorragia anteparto, crecimiento intrauterino retardado, recién nacidos de bajo peso y mortalidad perinatal.
—— Gestación anembrionada (huevo huero): saco gestacional intraútero igual o mayor de 20 mm sin ecos
embrionarios en su interior.
—— Aborto diferido: se identifica un embrión dentro del saco gestacional pero sin latido cardíaco.
Missed abortion
(Pellicer/Bonilla-Musoles)
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Tema 16. Aborto
4 | DIAGNÓSTICO
4.1 | Anamnesis
Se debe recoger los antecedentes obstétricos y los factores de riesgo de la gestante e intentar estimar la edad
gestacional basándose en la fecha de la última regla teniendo en cuenta las posibles irregularidades del ciclo y la
fecha de la prueba de embarazo positiva.
—— Amenorrea: se debe intentar estimar la edad gestacional basándose en la fecha de la última regla teniendo
en cuenta las posibles irregularidades del ciclo y la fecha de la prueba de embarazo positiva.
—— Sangrado genital: hay que descartar otras posibles etiologías (lesión cervical). La cantidad del sangrado se
correlaciona con el riesgo de aborto; si es al menos como la de una menstruación, resulta más frecuente que
se acabe produciendo un aborto.
—— Dolor pélvico: se ha de hacer una exploración bimanual para detectar dilatación cervical, si el útero es acorde
a la amenorrea, masas anexiales, etcétera.
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Tema 16. Aborto
Según Pellicer/Bonilla-Musoles, existen un conjunto de signos ecográficos por los que podemos deducir el
diagnóstico de aborto diferido:
—— Ausencia de actividad cardíaca en un embrión con más de 5 mm de longitud cráneo caudal (CRL o LCC).
—— Ausencia de evolución en dos ecografías realizadas en 7-10 días.
—— Presencia de saco gestacional con un diámetro medio mayor o igual a 20 mm sin evidencia de saco vitelino
ni ecos embrionarios en su interior.
La presencia de latido cardíaco es la prueba definitiva de que la gestación es viable. Debe ser detectable en
embriones de 1,5-2 mm de LCC (inicio de la sexta semana de gestación), aunque en alrededor de un 5 % de
casos no se objetiva latido en embriones de hasta 4 mm de LCC y son evolutivas. Por ello la conducta debe ser
prudente en gestaciones tan precoces y antes de confirmar un diagnóstico de aborto espontáneo hay que repetir
la ecografía a los 7 días, pues no aumenta el riesgo de infección (grado de recomendación A).
La determinación de la β-hGC resulta útil para la localización de la gestación como ayuda a la ecografía.
Con niveles superiores a 1.500 mUI/mL de β-hCG es posible localizar la gestación intrauterina en más del 90 %
de los casos.
5 | DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se realiza con todas las causas de sangrado genital, en especial del primer trimestre de la gestación, embarazo
ectópico y gestación molar, así como con causas de patología del aparato genital (lesiones cervicales).
Una de las causas más frecuentes de sangrado en el primer trimestre es el traumatismo ocasionado por las
relaciones sexuales ya que tanto vagina como cérvix son más friables debido a los cambios inducidos por el
embarazo.
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Tema 16. Aborto
6 | TRATAMIENTO
Ante amenaza de aborto ningún tratamiento se ha mostrado eficaz verdaderamente; recomendándose el reposo
relativo y la abstinencia sexual.
En caso de amenaza de aborto dentro del primer trimestre se puede valorar el tratamiento con progesterona por
vía vaginal u oral (200-300 mg/día). Tras múltiples estudios no se ha demostrado su eficacia real aunque parece
mejorar algo el pronóstico, sobre todo si existe algún grado de insuficiencia lútea.
Una vez confirmado el diagnóstico de aborto, se aconseja realizar una serie de medidas generales previas al
tratamiento como:
—— Hematimetría: se ven los valores de hemoglobina y hematocrito para descartar anemia basal o cuantificar la
intensidad del sangrado. Si se sospecha que pueda precisar hemotransfusión, se solicitarán pruebas cruzadas.
—— Los valores de leucocitos y su fórmula: descartarían infecciones activas. En función de factores de riesgo
o prevalencia local de determinadas infecciones, se puede solicitar pruebas de cribado (sífilis, virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH], etcétera).
Dentro del tratamiento del aborto espontáneo se puede optar por un manejo expectante, tratamiento médico o
quirúrgico:
En ensayos realizados se ha observado que la mayoría de las expulsiones ocurría antes de 2 semanas tras
el diagnóstico siendo más frecuentes en abortos incompletos (91 %) y diferidos (76 %) y en menor medida en
anembrionados (66 %), con la misma tasa (1-2 %) de infecciones, dolor o sangrado excesivo que los tratados de
forma quirúrgica.
Las indicaciones sería en aquellas mujeres que no desean cirugía con embrión de menos de 15 mm de LCC, en
especial si hay antecedentes de malformaciones, miomas uterinos, cirugías de cuello, etcétera. Las mujeres que
se tratan de forma médica y expectante precisarán de control ecográfico para comprobar que el aborto ha sido
completo.
6.2.1. Misoprostol
Es un análogo semisintético de la prostaglandina E1 con una biodisponibilidad tres veces mayor por vía vaginal
o rectal que oral o sublingual. Su pauta es de 200 μg vía vaginal cada 4 horas hasta un máximo de 800 μg y se
puede repetir la administración a las 24 horas si es necesario.
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Tema 16. Aborto
Las tasas de éxito son del 72 % con la primera dosis, del 85 % con la segunda y del 90-93 % con la tercera. La
clínica resulta similar a la de un aborto espontáneo, con dolor abdominal cólico y sangrado en cuantía similar al
de la menstruación pero más prolongado en el tiempo: en torno a 9 días de media. Tras la administración correcta
de misoprostol puede ocurrir que:
●● Restos mayores de 15 mm o permanencia del saco ovular íntegro: se puede valorar una segunda
dosis de misoprostol (800 μg) y esperar 7 días o proponer tratamiento quirúrgico.
Los efectos secundarios incluyen: náuseas, vómitos y diarrea; son menos frecuentes en la vía vaginal.
Otras prostaglandinas son: gemeprost (mayores efectos secundarios), dinoprostona y carboprost, opciones
peores que el misoprostol por precio, eficacia o efectos secundarios.
Las contraindicaciones para el tratamiento con misoprostol en el aborto espontáneo son: asma grave,
glaucoma, insuficiencia suprarrenal, estenosis mitral, porfirias congénitas, corticoterapia de larga duración, uso
de anticoagulantes, anemia con hemoglobina < 10 mg/dL, gestaciones con DIU, estenosis del canal cervical,
embarazo ectópico, dificultad para acceder a un centro hospitalario e inhabilitación por no disponer de plenas
facultades mentales.
Es un derivado 19-noresteroide sintético que bloquea específicamente los receptores de progesterona y de los
glucocorticoides. Tiene gran eficacia, en especial asociado a misoprostol. La posología recomendada es de 600
mg en dosis única seguido de 400 μg (vaginal) de misoprostol a las 36 o 48 horas, con unas tasas de éxito del
96-99 % en gestaciones menores de 49 días.
Se recomienda que la evacuación del útero se realice mediante legrado por aspiración en gestaciones mayores
de 7 semanas. Si son mayores de 12 semanas, se aconseja dilatación cervical y evacuación mediante pinzas o
legra metálica de los restos abortivos.
Antes de la realización del legrado se puede o no proceder a la maduración cervical, que generalmente se realiza
con 400 μg de misoprostol vaginal 3 horas antes de la cirugía. Está fundamentalmente indicado en gestaciones
mayores de 10 semanas de amenorrea y en mujeres menores de 18 años.
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7 | COMPLICACIONES
Incluyen:
—— Infección genital: aborto séptico. Hay que sospecharlo ante fiebre mayor de 38,5-39º C en las primeras
72 horas postevacuación. Suele estar provocada generalmente por anaerobios (Peptostreptococcus,
Bacteroides y Clostridium), aerobios (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas y Streptococcus
betahemolíticos) o de forma mixta. Cursa con fiebre, dolor suprapúbico y anexial, drenaje purulento por el
orificio cervical externo (OCE), útero blando y defensa abdominal y puede complicarse con hemorragia intensa,
sepsis, shock séptico y coagulación intravascular diseminada (CID). El tratamiento incluye: evacuación de los
productos de la concepción, tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y medidas de sostén.
—— Hematometra: retención de coágulos en el interior del útero con sensación de dolor pélvico, cólico o presión
pélvica. El tratamiento consiste en la evacuación uterina.
—— Perforación uterina: puede ocurrir durante el examen del útero, la dilatación o el legrado. Existe relación
con la posición del útero, pues es mayor si está en retroversoflexión. La perforación accidental puede ser
asintomática. En pequeñas lesiones el tratamiento expectante puede ser el adecuado pero si se trata de una
gran lesión uterina se precisa laparoscopia o laparotomía exploradora para valorar los daños abdominales
(intestinales, vesicales, hemorragia, etcétera).
—— Lesión cervical: desgarro cervical durante el legrado, en especial en gestaciones de mayor amenorrea;
resulta menos frecuente con la maduración cervical.
La edad materna y el número de abortos previos son por sí mismos factores de riesgo independientes para
presentar nuevos abortos.
Dentro de los factores genéticos, las alteraciones cromosómicas responsables son de tipo estructural, sobre todo
translocaciones equilibradas. Las alteraciones de tipo numérico suponen la causa de más del 50 % de los abortos
espontáneos del primer trimestre por errores aleatorios en la meiosis de los gametos (trisomías 16, seguidas de
las 22, 21 y 15 y de la monosomía 45X0).
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Tema 16. Aborto
Se debe realizar un estudio citogenético de los restos abortivos, así como uno básico que incluya cariotipo de la
pareja, anticuerpos antifosfolípidos, serología lúes, seminograma y otros perfiles.
Puede haber alteraciones anatómicas (10-20 % de las pérdidas recidivantes), como reabsorción incompleta
del tabique, insuficiencia cervical, pólipos, adherencias y miomas submucosos o intramurales que deforman la
cavidad (por alteración vascular de la implantación).
Los factores endocrinos (15-20 % de las pérdidas) no controlados son: insuficiencia lútea, síndrome de ovario
poliquístico (SOP), hiperprolactinemia, alteraciones tiroideas y niveles elevados de hemoglobina glicosilada
(HbA1c). Los niveles basales elevados de LH (> 10 UI/L) durante la fase folicular se relacionan con aumento de
la tasa de abortos.
La enfermedad paradigma de este cuadro es el lupus eritematoso sistémico (LES) por la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos, que producen posibles interferencias en la formación del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales
y venosas, trombopenia y anemia hemolítica autoinmune.
El tratamiento debe iniciarse de forma preconcepcional con ácido acetil-salicílico (AAS) e incluso heparina.
—— Serología luética.
9 | RESUMEN
El aborto espontáneo es la finalización espontánea del embarazo antes de que el feto alcance una edad
gestacional de viabilidad (OMS < 500 g, SEGO < 22 semanas). El aborto precoz se produce antes de la semana
12 de gestación (si es después de la nidación y antes de ser visto por ecografía se denomina “aborto bioquímico”
o “preclínico” y corresponde a la semana 4 o 5 de gestación) y si resulta posterior a esta etapa se trata de un
aborto tardío.
El factor ovular en abortos precoces es la trisomía 16 y en abortos tardíos la 13. Los factores maternos incluyen:
edad, abortos previos y alteraciones anatómicas, endocrinas e inmunológicas.
La amenaza de aborto es el sangrado genital durante la primera mitad del embarazo. El aborto en curso, inevitable
o inminente es el sangrado genital uterino, con dolor hipogástrico que aumenta en intensidad respecto a la
amenaza de aborto y en cuya exploración se objetiva dilatación cervical. El aborto incompleto se muestra por
ecografía, donde se perciben restos ovulares en la cavidad uterina con un grosor de la línea media uterina mayor
o igual a 15 mm. En el aborto completo el útero está contraído, el cérvix puede estar cerrado y en la ecografía se
confirma la ausencia de restos en la cavidad uterina. El aborto retenido puede tener una gestación anembrionada
(huevo huero, con saco gestacional intraútero igual o mayor de 20 mm sin ecos embrionarios en su interior) o ser
un aborto diferido (se identifica embrión dentro del saco gestacional pero sin latido cardíaco).
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Tema 16. Aborto
La sintomatología suele consistir en amenorrea, sangrado genital y dolor pélvico. El diagnóstico de certeza se
basa, hoy en día, en la ecografía y puede complementarse con otras pruebas, como una analítica de sangre que
incluya niveles de β-hGC (con niveles > 1.500 mUI/mL es posible localizar la gestación intrauterina en más del
90 % de los casos).
Son signos ecográficos de mal pronóstico una frecuencia cardíaca fetal < 100 lpm (40 % riesgo de aborto) o < 80
lpm (casi el 100 %). Si el resultado de restar al diámetro mayor del saco gestacional la LCC es menor de 5 mm,
el riesgo de aborto es del 90 %. Un hematoma subcorial > 25 % del saco gestacional representa un riesgo del 20
% de aborto.
Los signos ecográficos por los que se puede deducir el diagnóstico de aborto diferido son: ausencia de actividad
cardíaca en un embrión con más de 5 mm de LCC, ausencia de evolución en dos ecografías separadas 7-10 días
y saco gestacional con diámetro medio mayor o igual a 20 mm sin evidencia de saco vitelino ni ecos embrionarios
en su interior.
El diagnóstico diferencial se hace con todas las causas de sangrado genital, en especial del primer trimestre de
la gestación.
En la amenaza de aborto no hay ningún tratamiento realmente eficaz. Se recomienda reposo relativo y
progesterona. Una vez confirmado el diagnóstico de aborto, hay que hacer determinación de grupo, Rh, test de
Coombs indirecto, hematometría y coagulación.
Respecto al tratamiento del aborto espontáneo, el manejo puede ser expectante en mujeres que lo deseen y
estén hemodinámicamente estables o médico en mujeres que lo deseen y con un embrión < 15 mm. Consiste en:
—— Misoprostol: 200 μg vía vaginal cada 4 horas, con un máximo de 800 μg, pudiéndose repetir la administración
a las 24 horas si es necesario. Las contraindicaciones son asma grave, glaucoma, insuficiencia suprarrenal,
estenosis mitral, porfirias congénitas, corticoterapia de larga duración, uso de anticoagulantes, anemia con
hemoglobina < 10 mg/dL, gestaciones con DIU, estenosis del canal cervical, embarazo ectópico, dificultad
para acceder a un centro hospitalario e inhabilitación por no disponer de plenas facultades mentales.
—— Mifepristona (RU-486): 600 mg en dosis única más 400 μg vaginal de misoprostol a las 36 o 48 horas.
El tratamiento quirúrgico se reserva a mujeres que deseen esta opción o tengan hemorragia anemizante intensa
y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de retención de restos infectados, sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional o si existe contraindicación para el tratamiento expectante o médico.
En las gestaciones de 7-12 semanas es preceptivo el legrado por aspiración y con más de 12 semanas, dilatación
cervical y evacuación con pinzas o legra metálica.
Se hace maduración cervical previa al legrado con 400 μg de misoprostol vaginal 3 horas antes de la cirugía. Está
fundamentalmente indicado en gestaciones mayores de 10 semanas de amenorrea y en mujeres menores de 18
años.
—— Infección genital (aborto séptico): hay que sospecharla ante fiebre > 38,5-39º C en las primeras 72 horas
postevacuación. Su etiología es anaerobios, aerobios o mixta. Cursa con fiebre, dolor suprapúbico y anexial,
drenaje purulento por el OCE, útero blando, defensa abdominal y puede complicarse con hemorragia intensa,
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sepsis, shock séptico y CID. El tratamiento consiste en evacuación de los productos de la concepción,
tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y medidas de sostén.
—— Perforación uterina: puede ocurrir durante el examen del útero, la dilatación o el legrado. Es más frecuente
si el útero está en retroversoflexión. La perforación accidental puede ser asintomática. En pequeñas lesiones
uterinas el tratamiento es expectante y en grandes consiste en laparoscopia o laparotomía exploradora para
valorar los daños abdominales.
—— Sinequias cervicales o uterinas (síndrome de Asherman): complicación tardía en relación con legrado
quirúrgico demasiado agresivo. Se establecen adherencias entre las paredes uterinas provocando amenorrea
o hipomenorrea y esterilidad. El diagnóstico y tratamiento son fundamentalmente por histeroscopia.
Hay mayor riesgo de partos pretérmino y de nuevo aborto, en torno a un 16 %, si hubo ya dos abortos; el riesgo
es del 25 % con un tercero y de casi el 45 % en mujeres que ya han tenido tres abortos antes.
En el aborto recidivante hay al menos dos abortos consecutivos o más de tres alternos (excluyendo embarazo
ectópico, molar y bioquímico). Está en relación con: edad materna y número de abortos previos, que son por sí
mismos factores de riesgo independientes para presentar nuevos abortos. Existen factores genéticos, alteraciones
anatómicas y factores endocrinos.
La enfermedad paradigma de este cuadro es el LES, anticuerpos antifosfolípidos que producen posibles
interferencias en la formación del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y venosas, trombopenia y anemia
hemolítica autoinmune. La positividad para anticuerpo anticardiolipina define el síndrome antifosfolípido. El
tratamiento debe iniciarse de forma preconcepcional con AAS e incluso heparina.
Además de una anamnesis detallada, el estudio básico específico debe incluir: cariotipo de ambos miembros de
la pareja, valoración uterina (ecografía tridimensional, histerosonografía, histeroscopia e histerosalpingografía),
estudio de la fase lútea (determinación de progesterona en la segunda fase), dos determinaciones de anticuerpos
antifosfolípidos separadas al menos 6 semanas de AL y anticardiolipina (aCL IgM e IgG) y serología luética.
Cabe destacar:
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Si no se cumple ninguno de los criterios ecográficos de aborto diferido (LCF- y LCC >
5 mm/SG > 20 mm sin VV ni polo embrionario visible) con sospecha de mala evolución
de la gestación, se aconseja realizar un nuevo control con ecografía a los 7-10 días.
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO
LCF LCF
SG > 15 - 20 mm SG < 15 mm
POSITIVO NEGATIVO
VV no visible VV no visible y
LCC < 5 mm LCC > 5 mm
y SG > 10 mm SG < 10 mm
GESTACIÓN
NO
EVOLUTIVA
SEGUIMIENTO
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