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5. Epistaxis - Resumen GUÍA ACORL - Colombia

Internado Electivo Cirugía I (Universidad Nacional de Colombia)

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Descargado por Max Huillca Arias (anticrisis_999@hotmail.com)
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GUÍAS ACORL - Puede ser asintomático o asociado a sínt difusos: náu,

hematemesis, hemoptisis, melenas, anemia
5. EPISTAXIS
- Las arterias están en la mucosa nasal muy superficiales
INTRODUCCIÓN
- Sin mayor protección
- 10% de la pobl gral presenta al menos un episodio en algún
- Ocurren rupt espontáneas de vasos:
momento de su vida
- Maniobras de Valsalva
- 30% de ingreso a URG por pato ORL (excluyendo el trauma)
- Tos
- Más frec en < 10 años y > 60 años
- Estornudo
- 80-90% son sangrados nasales ant  ceden:
- Levantamiento de pesas
- Espontáneamente
- Compresión local
ETIOLOGÍA
 Causas locales
ANATOMÍA
- Trauma digital
- Nariz = rica vasculatura
- Rinosinusitis crónica
- Punta nasal = confluyen varias arterias
- Cuerpos extraños
- Neoplasias o pólipos intranasales
Plexo de Kiesselbach
- Fact irritantes (humo de cigarrillo)
- En el tabique nasal – detrás de la válvula nasal
- Medicamentos (corticoides tópicos)
- Confluyen ramas terminales de:
- Rinitis alérgica
- Arterias etmoidales ant y post
- Desviación septal
- Rama septal de la a esfenopalatina
- Perforación septal
- Ramas terminales de la a palatina mayor
- Malformaciones vasculares o telangiectasias
- Ramas de la a labial sup
- Sequedad de la mucosa nasal
- Porción sup de la nariz  ramas de la a carótida int
- Porción inf de la nariz  ramas de la a carótida ext
 Causas sistémicas
- Hemofilia y discrasias sanguíneas
Plexo de Woodruff
- HTA
- Parte post de la nariz
- Leucemia
- Extensión: piso nasal 1 cm ant a la coana hasta el meato inf,
- Enf hepática (cirrosis)
cornete inf, torus tubario, rostro esfenoidal y cola de cornete
- Medicamentos (anticoagulantes, ASA, AINE)
medio (donde confluyen ramas de la a esfenopalatina)
- Disfunción plaquetaria o trombocitopenia
Epistaxis anterior
TRATAMIENTO
- Proviene del plexo de Kiesselbach
- ABC
- Es evidente
- Estado hemodinámico del pte
- Iniciar reposición de volumen, si es pertinente
Epistaxis posterior
- Pte se suena
- No se visualiza el sitio de sangrado en el septo nasal ant
- Hacer compresión local por 5 a 15 min
- Proviene de la a esfenopalatina o sus ramas (plexo de Woodruff)
- Presión directa sobre la punta nasal cerrando las narinas
- O techo nasal post, cerca de la coana
- NO a nivel de la pirámide nasal (no produce efecto)
- Escurrimiento post de sangre visible en orofaringe

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- Aplicar vasoconstrictores tópicos en algodón o gasa (sangrado es - Taponamiento con mechas no debe exceder las 72 horas (rgo de
leve y lo permite) sx de shoc tóxico o por deficiente tolerancia)
- Inclinar cabeza hacia adelante para evitar escurrimiento post 
prevenir ingestión y broncoaspiración Forma de aplicación correcta
- Siguiendo el piso nasal, paralelo al paladar
- Ubicar sitio exacto de sangrado para manejo adecuado - Tapones con merocel  se expanden solos
- Si hay sangrado en capa o de múltiples sitios  descartar - Mechas nasales  se introducen en capas sucesivas (acordeón)
procesos sistémicos (HTA, anticoagulantes, coagulopatía) hasta lograr compresión suficiente
- Compresión excesiva  perforación septal por falta de circulación
- Si pte tiene HTA, trombocitopenia confirmada  NO realizar en la zona
estudios de coagulación - Todo pte con taponamiento nasal ant  ABt VO con cubrimiento
- Realizar estudios si: para estafilococo y analgésico
- Recibe anticoagulantes
- Coagulopatía conocida EPISTAXIS POSTERIOR
- Enf hepática crónica (hepatitis crónica, cirrosis, cáncer) - Hemorragia activa con escurrimiento post
- Se visualiza en orofaringe
EPISTAXIS ANTERIOR - Sin evidencia del sitio de sangrado a nivel ant o
- ORIGEN: plexo de Kiesselbach - Hemorr severa que no controla con taponamiento ant
- Compresión local - Origen: ramas de la a esfenopalatina o a etmoidales
- Vasoconstrictores tópicos (si no hay crisis hipertensiva) - Tto: taponamiento post
- OXIMETAZOLINA (Afrin ®)
- Si no cede  anestésicos tópicos antes de cauterización - Sonda de Foley (10-14 French) se introduce por la nariz
- Cauterización con nitrato de plata o electrocauterio (no hay - Se infla el balón estando en cavidad oral
diferencia en su resultado) - Se retrocede lentamente hasta que quede firme sin comprimir el
paladar blando (problemas de deglución)
Precauciones: - Se fija a la nariz con venda micropore + taponamiento ant
- Evitar cauterizar zonas extensas o bilateralmente
- En ancianos y niños con alergias  mejorar el estado de la - El taponamiento nasal post es una medida de control de sangrado
mucosa nasal con irrigaciones de SSN, n-acetil-cisteína o - Mientras se lleva al pte a cx para control endoscópico o
similares. Utilizar esteroides tópicos nasales (punta hacia pared angiografía para embolización selectiva
lateral nasal y no hacia tabique, para no perpetuar el proceso)
- Taponamiento nasal anterior Si no hay facilidad de remisión a niveles III-IV para cx endo o
embolización
- Lubricar las mechas con crema antibiótica - Taponamiento posterior con gasa
- Cubrimiento antiestafilocócico - Con sedas que salen por fosa nasal
- Rgo de síndrome de shock tóxico - Se fijan en la columella sin hacer presión para evitar laceraciones

- No hay ventajas entre uso de gasas con ungüento antibiótico y - Rgo de alteración de deglución
tapones de polivinilo (merocel, ultracel, etc.) - Compresión de paladar blando
- Utilizar surgicel o gelfoam en casos de coagulopatías - Obstrucc de la trompa de Eustaquio
- Si se utilizan tapones de polivinilo  retirar en 48 h - Hipoventilación
- Hipoxia – hipercapnia

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- Puede llevar a  Falla resp + arritmias - No hay posibilidad de remisión a niveles III-IV para cx o
- Hospitalizar ptes mayores para: angiografía con embolización selectiva
- Observación - Ligar arterias:
- Monitoreo - Carótida ext
- Soporte ventilatorio - Facial
- Maxilar
ABORDAJE ENDOSCÓPICO - Esfenopalatina
Manejo estándar de epistaxis post: - Etmoidales
- Cauterización o - Procedimientos no reversibles
- Ligadura endoscópica de la a esfenopalatina o etmoidales ant y - Rgo de necrosis de lengua o del paladar (ligadura bilat)
post
Si no mejora con NINGUNA de las anteriores
- Procedimiento corto - Manejo en UCI
- Bien tolerado - IOT
- Evita uso de tapones ant y post luego de procedimiento - Soporte ventilatorio
- Acorta estancia hosp - Empaquetamiento de orofaringe con compresa por 24-48 h
- Disminuye prob de resangrado - Mientras se resuelven fact o enf asociadas
- Retirar empaquetamiento lentamente
- Se puede aplicar sellantes de fibrina o sust antifibrinolíticas - A veces  plasma fresco o plaquetas
- Se ubica el sitio  cauterización:
- Idealmente = cauterio bipolar OTRAS OPCIONES
- Aplicación de clips de ligadura
SUSTANCIAS ANTIFIBRINOLÍTICAS
EMBOLIZACIÓN SELECTIVA Inhibidores de la fibrinólisis (inh la activación del plasminógeno):
Indicaciones - Ácido tranexámico
- Sangrado profuso que impide visualización endoscópica - Ácido épsilon aminocaproico (EACA)
- No hay endoscopia disponible
- Coagulopatías de base con sangrado en capa o de múltiples sitios Rgo en uso sistémico:
- Generar estados de hipercoagulabilidad que desencadene en
- Embolización del territorio esfenopalatino bilateral trombosis
- Los territorios etmoidales no se pueden embolizar
- Rgo de ceguera por diseminación de sust colaterales - Se ha documentado el beneficio de aplicación tópica de ác
tranexámico para reducción de sangrado luego de cx endo
Trauma maxilofacial
- Angiografía dx en epistaxis recurrente
APROTININA
- Fin: descartar pseudoaneurismas o físt arteriovenosas
- Polipéptido que inhibe las serino-proteasas
- Interfiere con la función de: plasmina, kalicreína y trombina
- Embolización selectiva  paso siguiente cuando pte resangra
- Uso parenteral ampliamente estudiado en cx cardíaca
luego de endoscopia
- ADVERTENCIA por INVIMA: mayor incid de complic y muerte que
sust antifibrinolíticas
LIGADURA DE VASOS
- Reservado para: situaciones de emergencia Aprotinina tópica

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- Hace parte de algunos pegante biológicos

Epistaxis en
- No ha tenido ninguna complicación
URG
- Gran utilidad en cx endo de SPN, cx de base de cráneo y control
de epistaxis
Anterior
SELLANTES DE FIBRINA Ant/post o post
80-90%
- Derivados sang de origen bovino (fuentes de fibrinógeno, factor
XIII)
- Asociados a agentes Flóg (Ca y otros)
- Ideales para control de sangrado local en ptes con: Compresión local + Tapona/ ant y post
Oximetazolina (según necesidad)
- Coagulopatías
- Telangiectias (sx de Osler-Weber-Rendú)
- No tienen toxicidad tisular – no alteran la cicatrización
Salida con
- Utilizado en cx endo de SPN con buenos resultados recomendaciones Sí --> Salida No
(~cauterización)
MATRIZ DE TROMBINA
- Mezcla de gránulo de gelatina absorbible y trombina
- Se aplica sobre el sitio de sangrado 1. Embolización
selectiva
- Origen humano y no bovino
2. Cx endoscópica
- Hay beneficio en epistaxis y cx endo funcional

VITAMINA K
No --> Reintervenir
- Importante en la modificación de las prots de la coagulación Sí --> Hosp vs salida
(cx o embo)
- Sirve como COFACTOR

Causas más frec de alter de vit K: No --> Cauterización

- Deficiencias dietéticas Sí --> Hosp vs salida nasal, tapo nasal ant,
UCI, IOT
- Uso prolongado de ABt
- Sx de malabsorción
- Uso de anticoagulantes (warfarina)
No -->
Sí --> Hosp vs salida Empaquetamiento
- Admon VO o IV naso y oro (24-48 h)
- Efecto se logra 24 h desp de aplicada
- No sirve como medida de emergencia
- Sí sirve como correción de fact asociados que pueden contribuir Sí --> Hosp vs salida
al resangrado

No -->
Antifibrinolíticos,
sellantes, aprotinina,
vit K

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