SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE

UNIDAD FUNCIONAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

GUIA DE ATENCIÒN HOSPITALARIA DE MENINGITIS EN EL RECIEN NACIDO

GUIA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENINGITIS NEONATAL

BOGOTA, D.C. JUNIO 2016

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
 TABLA DE CONTENIDO

1. JUSTIFICACION……………………………………......................................... 4 PAG

2. OBJETIVOS………………………………………………………………………..4 PAG
2.1 GENERAL……………………………………………………………..….4PAG
2.2 ESPECIFICOS………………………………………………………….…4 PAG
2.3 PROPOSITO………………………………………………………….…….5PAG

3. POBLACION OBJETO………………………………………………..………….. 5 PAG

4. METODOLOGIA………………………………………………………….…………6 PAG
5. DEFINICION …………………………………………………………………..…….6PAG
6. ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON MENINGITIS………………………..6PAG
5. 1 EPIDEMIOLOGÌA……………………………………………………….…6PAG
5.2 ETIOLOGIA…………………………………………………………..….6-7PAG
5.3 FACTORES DE RIESGO………………………………………………6-7PAG
5.5 DIAGNOSTICO…………………………………………………………8-10PAG
5.6 TRATAMIENTO……………………………………………………..10-11PAG
7. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………….………11PAG

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
 GUIA DE ATENCION HOSPITALARIA DE MENINGITIS EN EL RECIEN NACIDO

1.JUSTIFICACION

La Guía de Practica Cínica del Ministerio De Salud de Colombia, define sepsis neonatal
como el conjunto de signos y síntomas de infección, asociados o no a enfermedad
sistémica (bacteriemia) que ocurre en el primer mes de vida, esta patología se clasifica en
dos tipos dependiendo del tiempo de aparición del cuadro clínico. La sepsis neonatal
temprana ocurre dentro de las primeras 72 horas de vida, se adquiere por transmisión
vertical y los gérmenes involucrados más frecuentes son los que colonizan las áreas
genital y perineal de la madre. La sepsis neonatal tardía ocurre entre las 72 horas de vida
y el final del periodo neonatal. Usualmente se adquiere en la comunidad o dentro de un
hospital (transmisión horizontal). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son
bacteriemia y meningitis, de la cual nos ocupa esta guía.

El diagnostico de sepsis neonatal en sus estadios iniciales es difícil y desafiante. Se

fundamenta en que el clínico sospeche su presencia ante la existencia de factores de
riesgo o manifestaciones inespecíficas. El problema fundamental es que las
manifestaciones de enfermedad neonatal iniciales como lo son la irritabilidad, letargia,
apneas, mioclonías y convulsiones, pausas respiratorias, distermias, vomito, distensión
abdominal y cambios sutiles del estado general

La incidencia de meningitis neonatal varía entre 0,1 a 0,4 por cada 1000 nacidos vivos.
En los últimos años se ha observado una disminución de la mortalidad de un 29% a un
10%, siendo la tasa de mortalidad actual de 12,4% en el Reino Unido y de 8,5% en los
Estados Unidos, a razón de todo lo nombrado se procede a realizar esta guía con miras a
la disminuir la tasa de mortalidad y de secuelas neonatales por meningitis.

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Realizar una guía practica basada en la mejor evidencia disponible, sobre meningitis
neonatal, con miras a disminuir la morbi mortalidad y la secuelas que conlleva esto.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías de

manejo del recién nacido con meningitis neonatal.
 Adoptar, recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica)
acerca de los siguientes tópicos: • Sospecha, identificación y diagnóstico de
meningitis neonatal.• Manejo inicial (evaluación y tratamiento) del recién nacido
con sospecha de meningitis neonatal• Tratamiento específico intrahospitalario del
recién nacido con meningitis neonatal.

PROPÓSITO

Se trata de una guía de manejo (diagnóstico y terapéutico) del recién nacido con
sospecha o confirmación de meningitis neonatal. Las recomendaciones cubren aspectos
involucrados en la atención clínica (prestación de servicios individuales de salud) de
recién nacidos con sospecha o confirmación de meningitis neonatal que demandan
atención clínica en sala de partos y cuidados subsecuentes en unidades de recien
nacidos nivel III de complejidad de atención en salud. No cubre aspectos de promoción
de salud, prevención primaria o rehabilitación. Se consideran aspectos del manejo inicial,
el proceso diagnóstico, la decisión acerca de manejo hospitalario, tratamiento, evaluación
de resultados del tratamiento y terminación de las intervenciones terapéuticas (alta
ambulatoria u hospitalaria). La presente guía tiene carácter prescriptivo (recomienda) y no
debe interpretarse como una norma de obligatorio cumplimiento.

DEFINICION

Se define por meningitis neonatal la situación clínica caracterizada por signos y síntomas
de compromiso sistémica, afectación en variables paraclínicas marcadores compatibles

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
(hemograma, proteína-C-reactiva (PCR), etc.) y alteraciones en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) sugerentes de compromiso meníngea (aumento de leucocitos y proteínas y
disminución de la glucosa), no siendo indispensable el aislamiento de microorganismos.
Cabe la aclaración que para la interpretación de los hallazgos en el LCR hay que tener en
cuenta que en el periodo neonatal los rangos de normalidad son diferentes a los
encontrados en lactantes y niños, y con diferencias también entre recién nacidos (RN) a
término y prematuro

POBLACION

Las recomendaciones van dirigidas al manejo en el período neonatal del recién nacido
(RN) con sospecha o confirmación de Meningitis Neonatal (MN). Dirigida a personal
clínico asistencial que brinda cuidados al recién nacido atendido u hospitalizado en los
niveles II y III de atención. Esto incluye a médicos generales, pediatras y neonatólogos
implicados en el manejo hospitalario. La guía hace recomendaciones para el manejo del
recién nacido con sospecha o confirmación de MN en los niveles II y III de complejidad de
atención. En el caso que un caso que ocurra en una institución de nivel I, el recién nacido
debe ser remitido a un servicio de nivel superior de complejidad de atención. El proceso
de estabilización, transporte y regionalización de la atención neonatal excede el alcance
de la presente guía

METODOLOGIA

Se hizo una revisión de la literatura basándose en nivel de evidencia para determinar el

manejo de meningitis neonatal. La bibliografía utilizada fue de artículos recientemente
publicados en América Latina, Estados Unidos y Europa, así como textos guía.

Se efectuó una búsqueda en Internet para detectar guías clínicas basadas en evidencia
sobre el tema de meningitis en el recién nacido.

Se revisaron:

• Guías clínicas

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
• Meta análisis

• Revisiones Sistemáticas de ensayos aleatorizados

• Ensayos aleatorizados individuales

• Estudios de cohortes (como revisión sistemática o estudios individuales)

• Estudio de casos y controles (como revisión sistemática o estudios individuales)

NIVELES DE LA EVIDENCIA: para establecer los niveles de evidencia y el grado de

recomendación de las diferentes intervenciones evaluadas, se ha utilizado la metodología
basada en la propuesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre
forEvidence-Based Medicine). Su última revisión fue en mayo del 2001 y se puede
consultar en: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html#notes. En el Anexo Nº 1, se
presenta una adaptación de esta propuesta considerada por el grupo de trabajo del
Centro Cochrane Iberoamericano (http://www.cochrane.es) y los niveles originales de
Oxford.

ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON MENINGITIS NEONATAL

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

En los últimos años los microorganismos más frecuentemente responsables de meningitis

son el estreptococo hemolítico del grupo B (EGB), E. coli y L. monocy-togenes, aislándose
con mucha menor frecuencia algunos bacilos Gram-negativos (K. pneumoniae, Proteus,
Pseudomonas, etc.). Los resultados del estudio de Grupo Castrillo predominaron de los
gérmenes Gram positivos, el EGB, que por si solo fue responsable del 48,5% de los
casos. Entre los Gram-negativos predominó E. coli. La correlación entre cultivo del LCR y
hemocultivo fue de 69,7%, llegando al 84% en los casos de meningitis por EGB. Este
hecho habla a favor de la realización de punción lumbar cuando se sospecha sepsis en
los primeros días de sobre todo por las implicaciones terapéuticas que tiene el diagnóstico
de meningitis.

Según los estudios del Ministerio de Protección Social y el Instituto Nacional de Salud en
Colombia, los organismos más frecuentes son similares a los antes mencionados,
incluyendo el Streptococcus agalactiae , la Escherichia coli y la Listeria monocytogenes.
El Streptococcus agalactiae del grupo B (EGB) es un coco gram positivo que coloniza

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
entre un 15 a 40% de las pacientes gestantes hacia el final del embarazo y neonatos. La
transmisión al neonato ocurre por lo general antes del nacimiento o durante el trabajo de
parto. Aunque menos frecuente, la transmisión persona a persona es también una fuente
de infección en etapas posteriores.

Entre las bacterias entéricas gram negativas que son agente causal de meningitis se
incluyen los habitantes comunes de la flora intestinal/vaginal tales como la Escherichia
coli, Klebsiella spp, Enterobacter sakazakii, Citrobacter koseri, Salmonella spp, Proteus
mirabilis, Pseudomonas spp y Serratia marcescens. Algunas cepas específicas parecen
mostrar cierta predilección por este proceso; es así como la E. coli que tiene el antígeno
polisacárido capsular dominante K1, causa el 80% de las meningitis. Otro ejemplo es el
de la Listeria monocytogenes, un bacilo grampositivo, aerobio y móvil, que cuando infecta
a las gestantes, un 65% presentan un pródromo sintomático claro previo al diagnóstico en
el neonato, por lo general consistente en fiebre y/o diarrea de entre una a tres semanas.
Por eso en estos casos, se sospecha que además de las vías de trasmisión ya descritas,
también puede ser por vía transplacentaria, por vías ascendentes o durante el parto

Las infecciones por otros agentes (incluyendo la flora vaginal común) tales como
Staphylococcus epidermidis, S. hemoliticus, S. saprophyticus, S. schleiferi o S.
lugdunensis son poco comunes, y si producen infección en el neonato es un hecho
excepcional que invadan el LCR. Cuando esta se presenta, por lo general se acompaña
de hemorragias intraventriculares en neonatos con muy bajo peso, en presencia de un
cuerpo extraño tal como una derivación ventrículo peritoneal, o por contaminación en el
espacio ventricular, ya sea directamente o después de un procedimiento neuroquirúrgico;
estas variantes por lo general tienen un inicio tardío. Los agentes etiológicos no parecen
ser muy diferentes a los encontrados en los países desarrollados. Estudios realizados en
el Reino Unido muestran que los patógenos más prevalentes son también el
Streptococcus del grupo B y los bacilos gram negativos, así como el Streptococcus
pneumo- niae y la Listeria monocytogenes . Estos datos sugieren que tal vez sean ciertos
factores (mas inherentes a los individuos afectados que a los agentes infecciosos en sí)
los que determinan el nivel de las complicaciones inducidas, ya que no se ha demostrado
aún, que la susceptibilidad de dichos gérmenes a los antibióticos varíe según su origen
geográfico.

Los factores de riesgo adicionales incluyen galactosemia (y/o otros errores innatos del
metabolismo), hipoxia, acidosis fetal, y defecto en piel o mucosas como en el caso del
mielomeningocele. Se presenta un mayor riesgo en recién nacidos pretérmino, partos tras
una ruptura prematura de membranas con una evolución mayor a 18 horas, pacientes con
antecedente de corioaminionitis o bacteremia, o maternas con edades inferiores a los 20
años principalmente hispanas o de raza negra. En la enfermedad de inicio temprano el

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
período de incubación es menor a siete días y en la de inicio tardío, es de los siete días a
tres meses de vida. En general se ha visto una recurrencia en un 1 a 3% de los neonatos
después un tratamiento adecuado

DIAGNOSTICO

Es similar a la sepsis de transmisión vertical y se inicia preferentemente en los 3 primeros

días de vida. La sintomatología observada con más frecuencia fue distermia (fiebre o
hipotermia), irritabilidad y llanto quejumbroso. Otros síntomas considerados como más
específicos de meningitis a otras edades, como apatía, crisis convulsiva y fontanela tensa
ocurrieron con menor frecuencia.

La sospecha se establecerá ante un neonato con clínica sugestiva y factores de riesgo de

infección vertical. No obstante se debe tener en cuenta que en la serie del Grupo de
Hospitales Castrillo el 46,4% de los casos no tenían factores de riesgo previos, lo que va
en contra de establecer una estrategia de prevención basada en la presencia de factores
riesgo, pues significaría no realizar profilaxis intraparto en casi el 50% de los casos.

La confirmación diagnóstica se realizará por la existencia de sintomatología, alteraciones

en el hemograma, reactantes de fase aguda elevados (PCR, PCT, IL-6) y datos en LCR
sugerentes de meningitis en ausencia de datos de hemorragia intraventricular o
subaracnoidea, Tabla 01

PARAMETROS PREMATUROS A TERMINO

LEUCOCITOS/mm3 <40 <30

NEUTROFILOS % <70 <60

PROTEINAS (mg/dl) <220 <170

GLUCOSA (md/dl) >30 >40

GLUCOSA LCR/SANGRE >50 >50

(%)

TABLA 01. Valores normales de LCR en etapa neonatal2

Otros métodos diagnósticos en LCR

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
• Ácido láctico: los niveles normales en el LCR son de 10-20 mg/dl y se alcanzan valores
de 35-40mg/ dl en infecciones del SNC de origen bacteriano.

• Proteina C-reactiva: sensibilidad de 80-100% y una especificidad de 86-96% para

detectar meningitis bacteriana; sin embargo su utilidad es aun discutida.

• Aglutinación con partículas de Látex: detectan antígenos polisacáridos de H.influenzae

tipo b, S.pneumoniae, N.meningitidis, E.coli K1, y Strep- tococcus grupo B. La
prueba se puede realizar en 25-30 min con sensibilidad de 95% y especificidad de
88 -92%.

• Inmunoelectroforesis por contracorriente: se hace este exámen para Streptococcus del

grupo B, E. coli K1, H. influenzae tipo b, N. meningitidis, K. pneumoniae, L.
monocitógenes y S. tiphy . El pro- cedimiento demora 30-45 min y su especificidad
y sensibilidad promedio son de 90% sin embargo, parece ser menos efectiva que
la aglutinación de partículas de látex.

Contraindicaciones para PL: las contraindicaciones que justifican aplazar o no practicar

una punción lumbar ante sospecha de meningitis bacteriana e iniciar tratamiento son
pocas, entre ellas están: compromiso cardiorrespiratorio importante, signos de
hipertensión endocraneana, signos de focalización al exámen neurológico, infección
cutánea en el área donde se practicará la PL, discracia sanguínea severa (hemofilia y
trombocitopenia).

Indicaciones para repetir la PL: los casos en que se indica hacer una repetición de PL
son: PL inicial dudosa, en el recién nacido: repetir a las 24-48 hrs y al finalizar el
tratamiento, si no hay evidencia de buena respuesta clínica y en meningitis por
neumococo a las 24 – 36 horas (RECOMENDACIÓN FUERTE A FAVOR DE LA
EVIDENCIA)

Otros exámenes y procedimientos útiles en el diagnóstico de meningitis bacteriana

Cuadro hemático: en general se encuentra leucocitosis > 15000 con neutrofilia y

cayademia >1500. Se ha considerado útil en el diagnóstico la relación de neutrófilos
inmaduros/recuento total de neutrófilos. Valores > de 0,12 mostraron fuerte asociación
con meningitis bacteriana.

Hemocultivos: existe un alto porcentaje de bacteremia en niños con meningitis bacteriana;

se ha observado que el 80-90% de las bacteremias son por H.influenzae. Hay una
correlación inversa entre la duración de la enfermedad antes del diagnóstico y la
presencia de hemocultivos positivos. En relación a los hemocultivos en el recien nacido,
se consideran la prueba de oro en el diagnóstico de sepsis y hace parte del estudio de

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
meningitis en el neonato. Está indicado siempre tomarse al menos dos hemocultivos
previo inicio o cambio de antibióticos, aunque tienen algunas limitantes por lo cual más
que la decisión de inicio de antibióticos, es la herramienta ideal para dirigir la terapia
antibiótica basados en los patrones de sensibilidad, y exige muestras de un volumen
mínimo de 1 ml.

En sepsis temprana y tardía se deben tomar siempre dos hemocultivos de sitios

periféricos diferentes incluyendo líneas arteriales (si estas llevan menos de ocho horas de
insertadas) por la alta posibilidad de contaminación. La sensibilidad para identificación de
bacteriemia en sepsis neonatal varía de un 50%- 80%.

Neuroimágenes (TAC y Resonancia magnética):

aunque la tomografía axial computarizada (TAC) no se considera un exámen rutinario,

debe hacerse en todo paciente, en quien se sospeche complicaciones (efusión subdural,
dilatación ventricular, infarto cerebral, cerebritis, absceso etc.) durante el curso de una
meningitis bacteriana. La toma de neuroimágenes se indica en los siguientes casos :
convulsiones focales o generalizadas después del tercer día de tratamiento (tardías) o
que sean recurrentes, signos de focalización, en cualquier momento durante el curso de la
enferme- dad, depresión prolongada del estado de conciencia sin otros signos de
hipertensión endocraneana, pacientes infectados por gérmenes no habituales como
Acinetobacter y Staphylococcus aureus, Proteus sp, Salmonella y Citrobacter diversus e
incremento rápido en el perímetro cefálico.

La TAC ayuda a diferenciar etiología isquémica de aquella debida a infecciones

localizadas como cerebritis, absceso y empiema y a aclarar causas de hipertensión
endocraneana. Las neuroimágenes también son útiles para detectar fuentes contiguas
potenciales de infección como sinusitis y mastoiditis.

Ecografía transfontanelar: útil en neonatos y lactantes menores para valorar

complicaciones como hidrocefalia, higromas o efusiones subdurales.

Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral: de- ben hacerse en todo paciente al
terminar tratamiento de una meningitis bacteriana para detectar secuelas auditivas (.

Electroencefalograma: debe hacerse en todo paciente con convulsiones tempranas o

tardías.

La obtención de un reporte preliminar a través de la coloración de gram tiene una baja

sensibilidad y aun una menor especificidad; sin embargo, puede ser de importancia crítica

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
en situaciones especiales.

Por último, la técnica de detección de antígenos bacterianos a través de la Reacción en

Cadena de Polimerasa (PCR) parece ser prometedora en neonatos, pero hasta ahora ha
sido empleada solo en niños de mayores edades, y contra gérmenes específicos tales
como la Neisseria meningitidis o el Streptococcus pneumoniae

TRATAMIENTO

El eje principal del manejo es el de los antibióticos, el cual deberá complementar otras
intervenciones de soporte regular, tales como la hidratación con líquidos endovenosos,
control del disbalance hidroelectrolítico, nutrición, etc. De hecho, se ha demostrado que
intervenciones tales como el ingreso temprano para monitoreo a la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal mejoran claramente la supervivencia y tienden a disminuir la severidad
de las secuelas.

Recomendaciones actuales para el tratamiento de la meningitis neonatal

Primera línea antibiótica:

Indicaciones: ampicilina + aminoglucósido (gentamicina) en sepsis temprana o sepsis de

inicio tardío en neonato hospitalizado sin factores de riesgo para infección nosocomial y
sin compromiso meníngeo, neonato con sospecha de infección temprana y en sepsis
temprana con compromiso meníngeo sin microorganismo identificado en cultivos, se
recomienda la asociación ampicilina + cefepima. Se debe tener presente que Listeria
monocytogenes y Enterococcus sp son resistentes a las cefalosporinas de 3° y 4o gene-
ración, por lo cual se requiere manejo con ampicilina. El antibiótico de elección en
Listeriosis es la ampicilina, y en sepsis por Streptococcus del grupo B es la penicilina G,
en estos casos se recomienda continuar la gentamicina o aminoglucósido de elección
durante siete días (sinergismo). Como política del comité de infecciones, se recomienda
no utilizar como terapia empírica, cefalosporinas de tercera generación, aztreonam o
quinolonas con el objetivo de disminuir la resistencia bacteriana, así como la emergencia
de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs).
(RECOMENDACIÓN FUERTE A FAVOR DE LA EVIDENCIA)

Segunda y tercera línea antibiótica

Indicaciones: meningitis bacteriana tardía: vancomicina + cefepima. El uso limitado de

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición
vancomicina empírica previene la aparición tanto de Enterococcus como de S.
epidermidis vancomicina resistentes. En relación a la duración del antibiótico se
recomienda: en meningitis por microorganismo gram positivo: 14 días y en meningitis por
microorganismo gram negativo y ventriculitis: 21 días (RECOMENDACIÓN FUERTE A
FAVOR DE LA EVIDENCIA)

BIBLIOGRAFIA

1. Edwin Lazo Rivera, Daniel Guillén Pinto , Jaime Zegarra Dueñas Neonatal
meningitis at National Hospital Cayetano Heredia from Perú. Rev. peru. pediatr. 61
(3) 2008 157
2. B. Fernández Colomer, J. López Sastre, G. D. Coto Cotallo, A. Ramos Aparicio, A.
Ibáñez Fernández. Meningitis neonatal Servicio de NeonatologíaHospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo.

3. Andrés Mauricio Álvarez Pinzón M.D., Mayerli Rodríguez Martínez M.D., Gustavo
Charria Ortiz M.D. ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS
NEONATAL BACTERIANA Y REPORTE DE Universidad El Bosque, Bogotá,
Colombia, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. División de
Neurología Infantil, Universidad de Miami, Escuela de Medicina “Leonard Miller”,
Miami (FL), USA Revista 18 (1): 100-114, 2010

4. Heath P T, Nik N K, Yusoff, Baker C J. Neonatal Menin- gitis. Archives of Disease

in Childhood. Fetal Neonatal. 2003;88:173-178.

Diagonal 34 N° 5-43
Pbx. 344 4484
Estamos en período de transición