MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN

Popayán, 24, MARZO,2020.

Señores: MEDIMAS E.P.S

Asunto:SOLICITUD DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS DE UN PACIENTE DIABÉTICO.

Derecho de Petición: (desde el 16 de junio 1999 me encuentro afiliada a la EPS MEDIMAS, como la calidad de cotizante, lo anterior
expuesto esta afirmado por la información de afiliaciones en la base de datos única de afiliación al sistema de seguridad social (fondo
de solidaridad y garantías en salud - fosyga).

Yo, _______________________________________, identificado con cédula de ciudadanía número _____________________

expedida en el municipio de __________________ y domiciliado ________________ _______ de la ciudad de _________________,
en ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia y las disposiciones pertinentes
del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso administrativo, respetuosamente solícito lo siguiente:

HECHOS

(Describir con claridad y precisión los hechos que han ocurrido, por lo cual se consulta o reclama y justifican la petición )

1._______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2.._______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. ._______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

PETICIONES

(Describir con claridad y precisión lo que se desea solicitar que puede ser una queja, consulta, reclamo) La petición anterior está
fundamentada en las siguientes razones:

1._______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Para los efectos pertinentes, anexo los siguientes soportes y documentos:

_________________________________________________ (Anexar los documentos que respalden o prueben los hechos que
motivaron el derecho de petición)

Por favor enviar respuesta a este derecho de petición a la dirección que aparece al pie de mi firma

NOTIFICACIÓN

._______________________________________________________________________________________

Firma del peticionario

Nombre del peticionario: _________________

Cédula: _______________ De ___________________
Dirección: _______________ de la ciudad de ___________________
Teléfono: ____________________
Correo Electrónico: _____________________