Tráquea, bronquios, pulmones y pleura Guerra

jueves, 7 de febrero de 2019

6:42 a. m.
 Tráquea:
 Se encuentra en el mediastino, es la continuación de la laringe, es un tubo
semirrígido, posee una formación de cartílago ( son anillos traqueales que
pueden ser de 16 a 20), posee un punto de bifurcación que se conoce con un
repliegue interno: la Carina, dividiéndose en bronquio principal izq y
bronquio principal derecho. Los bronquios principales poseen una relación
importante con la aorta y con la V. ácigos (sistema de la sangre).
 El cuarto de la tráquea mide de 16 a 20 cm, es una estructura fácilmente
palpable, tiene una porción cervical y una porción torácica.
 La tráquea es un línea media que da origen a los bronquios principales,
desciende en sentido oblicuo y posterior, se desvía levemente hacia la
derecha, puede tener entre 9 y 12 cm (mujeres generalmente 11, hombre
12), se origina debajo del cartílago cricoides, se origina a nivel de C6 y se
bifurca a nivel de T4. Está conformada por anillos traqueales (cartílago
hialino)y hay unos endotraqueales , que están separados por tejido conectivo
elástico, la parte de atrás de la tráquea posee músculo ( que se puede abrir,
contraer, cerrar→Traqueo constricción y tráqueo dilatación, no es común
pero el músculo responde a los agentes farmacológicos).
 La tráquea entra por la abertura torácica superior.

 
 Relaciones de la tráquea:
 Porción cervical:
 En la parte anterior está el istmo de la glándula
tiroides.
 posterior el esófago.
 hacia los lagos los lóbulos de la glándula tiroides ( y
paratiroides).
 
 Porción torácica:
  anterior se encuentra la bifurcación del tronco
arterioso pulmonar, el arco de la aorta, el tronco
braquiocefálico, la carótida común y el timo
(dependiendo de la edad del paciente).
 Posterior el esófago y la musculatura prevertebral.
 Lateralmente relaciones diferentes, a la Izq. (arco de
la aorta, carótida común, y la arteria subclavia
izquierda), a la derecha (arco de la vena ácigos y
tronco braquiocefálico)
 La tráquea en el mediastino, ventralmente el timo
en niños, tronco braquiocefálico y el esternón
 Inferior: corazón.
 Izquierdo: nervio laríngeo recurrente, el cayado de
la aorta, arteria subclavia y art carotidea izq
 Derecha: v.ácigos y nervio vago
 
 También está la musculatura infrahioidea: externotiroideo y
externohioideo ( 2 a cada lado) →delimitan el espacio de la
traqueotomía ( por debajo de las cuerdas vocales). A los lados
paquete vasculonervioso ( vaina carotidea →vena yugular interna,
nervio vago y art carotida)
 Posteriormente: esófago, músculos prevertebrales y musculatura
paravertebral.
 El conducto torácico Desde cisterna de kilo, detrás de tráquea y
esófago y desemboca en el ángulo subclavio
 
 
 
 La Carina traqueana, se encuentra al final de la tráquea, es una cresta
cartilaginosa, que separa los orificios de los bronquios de la tráquea.
 En el lado izquierdo el nervio vago va hasta el lado de la aorta y el laríngeo
recurrente ( lesión se manifiesta como disfonía) en relación con el ligamento
o conducto arterioso. El nervio Vago se junta con los nervios de la cadena
simpática, los ganglios cervicales superior, medio e inferior, los cuales dan
tres ramas, más las tres ramas del vago, formando el plexo cardiaco
( superficial si va por delante de la aorta, y profundo por debajo de la aorta),
por ello las acciones en la vía aérea pueden producir reflejos
cardiovasculares vágales, ej. En una broncoscopia se puede producir un
paro.
 
 Diámetro: Recién nacidos→5mm, 5 años→8mm, 10 años→10mm,
adultos→16 a 20mm. ( necesarios para manejo de la vía aérea en
intubación→intubación monobronquial)
 
 La tráquea y el esófago poseen un origen embriológico común ( sox-2)
→Pueden generar comunicaciones anormales, causando problemas muy
graves en los recién nacidos ( se necesita diagnóstico precoz en consulta
prenatal, para salvar la vida del bebé)
 
  Los movimientos de la deglución y la respiración, producen cambios en la
posición de la tráquea ( por integración de musculatura de la cavidad oral,
laringe, faringe→ la laringe es la continuación hacia la parte inferior donde
continua la tráquea).
 Relaciones: V. ácigos lado derecho y cayado de la aorta en el lado izquierdo
de la tráquea, importante en resonancias o tomografías para tener en cuenta
la presencia de la V.ácigos.
 
 La tráquea se va a dividir en 2 bronquios principales ( R&L) a nivel de los
discos intervertebrales T4-T5; En donde el ángulo mandíbulo-esternal se
pega con el cuerpo, se crea un plano que divide mediastino superior e
inferior, además genera la bifurcación de la tráquea y es el lugar donde la
aorta ascendente se convierte en el arco de la aorta.
 La tráquea tiene 2 impresiones: Tiroidea y aórtica, la relación de la tráquea
con la glándula tiroides es muy importante, porque cuando la glándula
tiroides crece, puede llegar a comprimir el nervio laríngeo recurrente →
efecto fisiológico ( generando manifestaciones en la voz) que va en relación
con el ligamento tirotraqueal, además la relación de la tiroides con la
tráquea, hace que se modifique la estructura de la tráquea → efecto
mecánico, modificando la voz → ej. Paciente con bocio severo.
 
 La traqueostomías son procedimientos de urgencias pero que se deben
realizar a nivel intra-hospitalario. ( a nivel extra-hospitalario se realiza es
una cricotiredectomía) se debe hacer por debajo del 2do o 3er anillo
traqueal, para evitar que la respuesta inflamatoria genere una estenosis
traqueal.
 En una radiografía la tráquea me ayuda a saber qué tan bien está centrada
la placa, cuando se ve la tráquea en la mitad de dos clavículas simétricas
quiere decir que la placa está bien tomada.

 En la broncoscopio, un punto de referencia es la Carina, para después ir viendo la

subdivisión de los bronquios
 El bronquio principal derecho, tiende a ser más posterior que el izquierdo. Debido a que la
tráquea se va debajando y corriendo, por la aorta
 Traqueostomía percutánea: mayor tecnología y probabilidad de éxito
 En condiciones normales: tráquea abierta, esófago cerrado
 El conducto torácico drena sobre el lado braquiocefálico izquierdo.
 Todos los músculos de la laringe son inervados por el laríngeo recurrente, excepto el
cricotiroideo, que es inervado por el laríngeo superior.

 Plano T4-T5: Atraviesa el ángulo del esternón y marca como tal mediastino
superior e inferior, donde ángulo de la aorta se termina o no y la vena cava
superior penetra el pericardio para entrar al corazón . Marca el comienzo del
cayado aórtico, nivel en que la tráquea se bifurca a bronquio principal
derecho e izquierdo y marca el límite superior del tronco pulmonar.
  
 Irrigación:
 Irrigación de las arterias tiroideas.
 Las incisiones en la tráquea deben ser cuidadosas porque se puede dejar
desvascularizada ( riego pequeño)
 Su principal irrigación es por difusión de estructuras aledañas y por
arterias pequeñas ramas de las bronquiales, ramas de la aorta.
 Las traqueostomías en niños menores de 4 años, la vena braquiocefálica
izq queda interpuesta entre punto de inserción de la traqueostomía, Es
temida una lesión allí, del tronco braquiocefálico Izq. Que pasa por encima,
buscando el tronco braquiocefálico derecho, para formar la cava superior.
 El retorno venoso sigue a las arterias tiroideas.
 Un cáncer de tráquea posee linfáticos muy numerosos, que siguen a las
venas, generando metástasis en la porción cervical, paratraqueal y
traqueobronquial.
 Del cayado de la aorta se generan un montón de ramas, unas que van a la
región subcostal y las arterias bronquiales.
 Cabalgando sobre bronquio principal izq la aorta y sobre bronquio
principal derecho la ácigos.
 
 TNM: Clasificación de tumor ( tumor, nódulo y metástasis), pero debe
clasificarse mejor por receptores celulares.
 
 
 Inervación:
 Existe inervación simpática y parasimpática, la parasimpática depende del
nervio vago, la porción superior nervio laríngeo recurrente, y la porción
torácica los plexos, la simpática de los ganglios cervicales y del tronco
simpático.
 El dolor de la tráquea es muy raro, generalmente lo que se ve es
vasoconstricción o vasodilatación, y de elongación y contracción del
musculo→punto de vista de inervación simpática.
 El laríngeo inferior= laríngeo recurrente.
 El plexo vagal anterior va por delante del esófago y el plexo vagal posterior
que va por detrás de él.
 
 
 Una faringoamígdalitis, puede viajar por el espacio retrofaríngeo y terminar
en mediastinitis →mortalidad superior del 90%. Roptura del esófago en parte
superior ( ej. Con espina de pescado), puede llevar a infección que también
da mediastinitis.→ Para descartar resonancia.
 En la traqueostomía lo ideal es que el corte sea vertical. ( complicaciones:
neumoperitoneo, neumotoráx, efisema subcutáneo)
 Niño que nace con neumomediastino→ signo de las alas de ángel.
 
 

 
 Los Bronquios:
 Son la continuación de la tráquea.
 Existe un ángulo de 70° entre los bronquios, y ahí esté el ligamento
interbronquial.
 Comienzan en la Carina traqueana, que origina la bifurcación.
 El bronquio se divide 23 veces, de los cuales 16 son vías de llevar aire
( espacio anatómico respiratorio muerto), de la división 17 en adelante
comienza el bronquiolo respiratorio.
 El Bronquio principal derecho es más ancho, más corto (3 cm), vertical y
rectilíneo y está rodeado por el arco de la V. ácigos; mientras que el bronquio
principal izquierdo es más estrecho, más largo, en forma de S alargada, pasa
por debajo de la aorta y por delante del esófago.
 Los Bronquios principales tienen fundamentalmente el mismo aspecto de
la tráquea.
 Los Bronquios se comienzan a dividir en : primario( primera división),
secundario (lobales→van a los lóbulos) y terciario o segmentarios (Es una
unidad funsional anatómica → unidad mínima funsional que permite el
intercambio gaseoso). Ya no se disecciona todo el bronquio como antes sino
cada unidad mínima funsional que se encuentre mal.
 La art. pulmonar siempre está por delante del bronquio. Las 2 venas
pulmonares (superior→por encima, inferior→por debajo)→ Estas estructuras
que entran y salen del pulmón se llaman ílio pulmonar y es diferente en el
lado derecho, del izquierdo. ( aunque en ambos siempre por delante está la
art.pulmonar)
 En el lado derecho ambas venas pulmonares están por
delante del bronquio. Tiene 3 bronquios lobales
( superior, medio e inferior)
 En el lado izquierdo, posee 2 bronquios lobales
(superior→ da 2 ramas, e inferior→ Se relaciona con la
língula del pulmón→Parte relacionada con la escotadura
cardiaca, algunas personas lo llaman el lóbuo medio del
pulmón izquierdo)
 El bronquio principal derecho se bifurca en el lóbulo sup. para 3 rama:
anterior, apical y posterior ( segmentos broncopulmonares →unidades). El
bronquio principal izquierdo se bifuerca en el bronquio del lóbulo superior y
en el bronquio del lóbulo inferior.
 Se considera que el bronquio principal derecho, es la continuación de la
dirección de la tráquea. Por ser más corto, rectilíneo y vertical, los cuerpos
extraños tienden a caer ahí. ( puede generar infección y ataques de asma en
algunos pacientes).
 En el interior de cada segmento bronquiopulmonar, el bronquio
segmentario (terciario) va a seguir dividiéndose.
 Los Bronquios necesitan cartílago para mantener abierto, mientras que en
las vías aéreas inferiores depende del músculo liso.
 Segmento bronquiopulmonar: área de un pulmón suplida por un bronquio
segmentario y su rama de la art. Pulmonar acompañándole. ( unidad
funcional más pequeña, que además puede ser aislada y extirpada sin
importar las regiones adyacentes)→ Hay de 9 a 10 segmentos
bronquiopulmonares en cada pulmón.
 Los bronquios se clasifican: con número ( por región: apical, superior,
inferior…) y lado Bronquio derecho #, además de la clasificación a y b para
los bronquios segmentarios, ej. BR10b.

 En el pulmón derecho hay tres lóbulos, mientras que en el izquierdo solo 2.

 En los bronquios entre más me alejo más cartílago pierdo, pero gano más músculo.
 Si encuentro un nódulo broncopulmonar en un segmento, lo extirpo y si es benigno el
paciente no tiene ningún problema.

 Irrigación:
 La segmentación se da entre arterias y bronquios, porque la vena queda
metida entre los espacios y sella los dos espacios.
 El sistema del pulmón tiene 2 sistemas de riego: Arterias y venas
( circuitos de intercambio para oxigenar la sangre), y el otro son las arterias
y venas bronquiales, que son sistemas de riego que nutren a los pulmones
propiamente (al parénquima pulmonar), algunas venas bronquiales
desembocan en la vena pulmonar ( saturación de oxígeno no es del 100%
porque está contaminada de las venas bronquiales).
 El sistema bronquial es el sistema nutritivo de la parte pulmonar, ( sistema
que se conecta dentro del pulmón). Las art bronquiales se origina de la aorta
torácica o de una de sus ramas.
 En el lado derecho solo hay una art. Bronquial ( puede nacer de la 3ra art
intercostal posterior o de la aorta), mientras que en el izquierdo hay una
superior→nivel de T5 y una inferior→Por debajo del bronquio izquierdo
(nacen de la aorta). Siempre van por la parte posterior del bronquio y se
ramifican en los pulmones para continuar la irrrigación de los tejidos
pulmonares.
 Las venas bronquiales drenan tanto en las art. pulmonares ( explican
contaminación porque la vena bronquial llevan sangre desoxigenada) como
en la aurícula izquierda.
 Las venas bronquiales desembocan tanto en la vena ácigos en el lado
derecho, como en la vena intercostal superior, y en el lado izquierdo en la
vena hemiácigos.
 Los linfáticos desembocan en los ganglios adyacentes.
 Generalmente la bifurcación del tronco de la pulmonar ocurre a nivel de T4
y T5
  La arteria pulmonar derecho es más larga que la izquierda, discurre
horizontalmente a través del mediastino y pasa por delante y la parte inferior
de la bifurcación de la tráquea y anterior al bronquio principal derecho y
también pasa posterior a la aorta ascendente, V. cava superior y a la vena
pulmonar superior derecha.
 El tronco pulmonar da las art. pulmonares derecha e izquierda, siempre
delante de los bronquios encuentro las arterias ( por eso son arriba del íleo
pulmonar), y las venas que son 4 ( dos derechas y dos izquierdas, una
superior y otra inferior, llevan la sangre oxigenada y llega al pedículo como
tal )tienden a ser abajo.
 La art pulmonar derecha: Entra al pedículo pulmonar ( el conjunto de
estructuras que entra al pulmón), y da una rama al lóbulo superior del
pulmón. El tronco principal va a continuar a través del íleon pulmonar y da
una rama que se llama la rama recurrente que se devuelve también para el
lóbulo superior. Y luego se va a dividir para el lóbulo medio e inferior.
 La art pulmonar izquierda: Es más corta que la derecha, queda anterior a
la aorta descendente, posterior a la vena pulmonar superior y pasa a través
del pedículo y el íleo y se ramifica al interior del pulmón
 
 ≠ Pedículo e íleo: pedículo son las cosas que entran al pulmón y el íleo es el lugar por
donde entran

 
 Inervación:
 La inervación de los bronquios es similar a la de la tráquea: Simpática y
parasimpática ( broncocostricción y broncodilatación).
 La inervación llega por los plexos cardiacos y por los plexos pulmonares.
 Los bronquios son relativamente insensibles al dolor; su respuesta ante
irritación y dolor es la tos.
 
 
 
 El Pulmón:
 Tiene dos tipos de pleura: parietal (está relacionada con la pared del tórax,
se fija por la fascia torácica interna y cubre toda la musculatura
intercostal→ está cubierta por la fascia endotorácica que cubre costillas,
 facsia torácica interna y el esternón) y visceral ( está relacionada con la
víscera del pulmón).
 Existe un espacio entre las 2 pleuras: espacio virtual, donde se encuentra
el líquido pleural ( ahí se puede acumular líquido→Derrame pleural= falla
cardíaca, hay que distinguir si el derrame pleural tiene proteína o no, lo cuál
indicaría semiológicamente hacia dónde vamos)
 La pleura visceral recubre el pulmón, pero genera unos espacios que se
llaman recesos: entre el corazón y la parte de la pleura se llama receso
costomediastinico( o costo frénico), y el receso costodiafrágmatico →Termina
muy por debajo de T10, en el borde inferior( en derrame de líquido se
comienza a borrar, si el borramiento llega a nivel del diafragma significa que
el paciente posee 500 cm de derrame, y por cada espacio intercostal se le
suma 200 cm de líquido).

Íleo: una arteria pulmonar, 2 venas pulmonares, un bronquio principal, vasos bronquiales y
vértices linfáticos.
 
 Inervación:
 La pleura parietal es muy sensible: por eso cuando tose duele todo el
pecho, está inervada por los nervios intercostales.
 La pleura visceral no duele.
 La pleura diafragmática ( pleura con el diafragma), tiene inervación de los
nervios torácicos ( no son muy importantes en la manifestación del dolor)
 
 Los pulmones son órganos esenciales para la vida, poseen cara esternal,
interior ( cara esternocostal), tienen forma de pirámide, tiene una estructura
que se llama el ápex pulmonar ( que puede sobresalir de 4 a 5 cm por
encima de la clavícula), tiene una cara interna donde está el íleo.
 El pulmón derecho hace una escotadura pequeña para el corazón, pero el
pulmón izquierdo posee una gran escotadura para el corazón ( relacionado
con la língula)
 Se dice anatómicamente que el pulmón derecho está más elevado y mayo
que el izquierdo, pero es por la ubicación del hígado y del corazón.
 El pulmón en promedio mide 26 cm, y de profundidad 16 cm, posee
consistencia esponjosa, y posee una cisura oblicua y transversal ( pero en el
derecho, dividiéndolo en lóbulo superior, medio e inferior) el pulmón izq. solo
posee la cisura oblicua ( por ello solo hay lóbulo superior e inferior)
 El íleo pulmonar está cubierto por un repliegue de pleura mediastínica. La
cual en la parte inferior se engrosa y hace una especie de "v" (ligamento
pulmonar), para que el pedículo pueda entrar y salir.
 El íleo del pulmón derecho e izq. Son diferentes por las diferencias que se
han mencionado.
 El pulmón tiene una cara: costal (o esternocostal, donde se ven los
lóbulos), mediastínica y diafragmática, posee un vértice. Posee unos bordes:
anterior, inferior y posterior.
 El nervio vago (por detrás de los pulmones) y el nervio frénico ( por delante
de los pulmones) importantes relaciones con los pulmones.
 El pulmón derecho pesa más que el izquierdo, se dice que es más corto que
el izquierdo por la cúpula, sus relaciones anatómicas mediales son: El
esófago, vena cava superior e inferior, el corazón y la vena ácigos, cerquita a
 ellos está la vena y la arteria subclavia. La cisura oblicua comienza en la
apófisis espinosa de T4 cruza el 5to espacio intercostal lateralmente, y
después sigue el contorno de las costillas lateralmente. La cisura horizontal
(trasversal) va desde el 5to espacio. →Sabiendo esto pedo en semiología
intentar auscultar cada lóbulo ( análogamente igual en el pulmón izquierdo).
 Pulmón izquierdo: más pequeño, las estructuras relacionadas son: en la
cara medial → el corazón, el cayado de la aorta, la aorta torácica y el esófago,
las arterias y venas subclavias izquierdas (rodean al pulmón) La cisura
oblicua comienza en la apófisis espinosa de T3 y T4 cruza el 5to espacio
intercostal lateralmente, y después sigue el contorno de las costillas 6ta
anteriormente. La cisura horizontal (trasversal) va desde el 5to espacio. En
vez de lóbulo medio encuentro la língula, que está sobre la parte cardíaca.

Prueba de docimasia pulmonar: El pulmón de los recién nacidos , flota en agua si han respirado. Si
no respiro como está lleno de líquido se hunden.