CAPITULO 21

Facilitación de la Limpieza de las Vías Respiratorias con Técnicas de Tos

Introducción
La tos realmente sirve para muchos propósitos: una técnica terapéutica, un indicador de
diagnóstico y una necesidad social. Si no existiera ya, tendríamos que inventarlo. Glen A.
Lillington, MD.
La tos es un fenómeno interesante. Una tos puede ser un reflejo o una acción voluntaria. En
general, en personas sanas, rara vez se escucha una tos, a menos que la persona tenga un
resfriado o se inhale un irritante y se produzca un estornudo o una tos para evacuar el cuerpo
extraño. La escalera mecánica mucociliar funciona para eliminar las secreciones y la materia
particulada inhalada. A menos que el moco sea muy espeso, como en personas con
deshidratación, inhalación de un cuerpo extraño o un bolo de comida "por el orificio equivocado"
o hacia la tráquea en lugar del esófago, la tos no es el mecanismo habitual para limpiar moco.
Es interesante la cantidad de personas que no son conscientes de su tos. Por ejemplo, cuando se
les pregunta si tosen, los fumadores con mañanas típicas y toses continuas de fumadores
negarán que lo hagan. Los esposos intervendrán, "Él tose y hace piruetas todo el tiempo". Un
individuo puede limpiar constantemente su garganta y tragar moco, pero afirmará ser
improductivo y libre de tos. Es importante que los terapeutas estén conscientes de la naturaleza
refleja y voluntaria de la tos de sus pacientes.
La tos frecuente o el aclaramiento de la garganta también pueden indicar otros problemas
además de los déficits de depuración de las vías respiratorias. Por ejemplo, un paciente puede
tener goteo postnasal de una infección sinusal o alergia. Cuando el moco gotea hacia la parte
posterior de la garganta, puede provocar que la tos refleja se aclare. Otras causas incluyen
carcinoma broncogénico, nerviosismo y tabaquismo. En un paciente pediátrico, se debe
descartar un cuerpo extraño u objeto insertado o inspirado en la nariz o las vías respiratorias.
Fumar cigarrillos paraliza los cilios, por lo que se altera la depuración de las vías respiratorias. Se
ha observado que por cada cigarrillo que fuma un individuo, los cilios se paralizan durante
aproximadamente 20 minutos. Muchas personas son fumadoras y encienden un cigarrillo tras
otro. En consecuencia, la tos es el único medio de limpiar los pulmones. Esto es comprensible
cuando un fumador tose una gran cantidad de moco en la madrugada al levantarse. Después de
dormir durante horas, los cilios de la persona pueden eliminar las secreciones; una tos ayuda en
la limpieza de las vías respiratorias. Durante el día, el fumador que fuma en cadena debe toser
regularmente para eliminar las secreciones, ya que los cilios están paralizados por el humo.
Bomba de la Tos
Uno debe apreciar la complejidad y complejidad de la bomba para la tos. El moco se transporta
contra la gravedad por la manta mucosa y se propulsa por la acción de la tos.
En general, la tos es más efectiva a altas tasas de flujo espiratorio y a altos volúmenes. La tos
tiene un valor limitado más allá de la sexta o séptima generación de ramificación de las vías
respiratorias. En consecuencia, cuando un paciente tiene una neumonía del lóbulo inferior o
atelectasia, la tos sola no eliminará las secreciones retenidas.
Las técnicas de depuración de las vías respiratorias, como el drenaje postural, el drenaje
autógeno o los ciclos activos de respiración, deben utilizarse para movilizar las secreciones hacia
el área donde la tos será efectiva (consulte el Capítulo 20).
Tos Asociada a Comer o Beber
Si la tos se asocia con comer, beber o tomar medicamentos, el paciente debe ser evaluado para
detectar una alteración al tragar. Por lo general, esto consiste en un "trago de galletas", un
estudio de fluoroscopia en el que el paciente recibe bario o una variedad de líquidos y sólidos de
consistencia para tragar y se observa si observa aspiración en el tracto respiratorio. Los
pacientes pueden tener una disfunción después de un accidente cerebrovascular (CY A) o
intubación prolongada o porque la colocación alta de un tubo de traqueotomía inhibe la función
adecuada de la laringe durante el barrido. Los patólogos del habla y el lenguaje que trabajan con
pacientes con disfagia pueden ayudar a los pacientes a aprender técnicas para prevenir la
aspiración. También ayudan al paciente y al cónyuge (otra persona significativa) a comprender
la posición cognitiva adecuada (generalmente sentado en posición semi Fowler) y la posición
adecuada de cabeza y cuello (generalmente barbilla y flexión leve del cuello) durante la
deglución. Si un paciente tiene disfagia y no puede o no va a seguir un programa de
reentrenamiento seguro para tragar y continúa asfixiando y aspirando alimentos y líquidos, se
producirá una neumonía por aspiración que puede hacer que el estado del paciente se deteriore
e incluso muera. En una situación como esta, sería necesario considerar la alimentación
alternativa.
Complicaciones de la Tos
El acto de toser puede ser peligroso para el paciente. Nunca se debe pedir a un paciente que
tosa repetidamente como parte rutinaria del tratamiento. La irritación y posible estrechamiento
de las vías respiratorias durante la espiración forzada pueden causar broncoespasmo. Si un
paciente está sonando seco e improductivo, no fomente la tos frecuente. Esto es especialmente
cierto en pacientes con asma.
Si un paciente muestra secreciones retenidas en la radiografía, fomente la hidratación (agua
potable), use técnicas de movilización de depuración de las vías respiratorias y evalúe
cuidadosamente la tos. Instruya al paciente sobre la tos controlada cuando sienta moco en la
garganta o en las vías respiratorias superiores. El paciente puede tratar de toser de forma
controlada después de una sesión de drenaje postural o utilizar la técnica espiratoria forzada. La
técnica de espiración forzada utiliza ventilación de volumen medio largo seguida de una a dos
resoplidos, que pueden incluir compresión del pecho con los brazos. La tos forzada también
puede aumentar la presión arterial y disminuir el gasto cardíaco. La sincopia tussiva puede
ocurrir cuando un paciente sufre una serie de toses en las cuales la presión intratorácica llega a
ser tan alta que el retorno venoso al corazón se ve afectado. El gasto cardíaco cae y el paciente
se marea mucho, progresando a la
inconsciencia. Se debe tener cuidado,
especialmente con pacientes con
enfermedad pulmonar primaria; deben
aprender a controlar su tos para prevenir
efectos secundarios adversos.
Etapas de la tos
Hay cuatro etapas involucradas en la
producción de una tos efectiva (Linder,
1993). La primera etapa requiere que se
inspire suficiente aire para proporcionar el volumen necesario para una tos fuerte. En general, se
observa que los volúmenes inspiratorios adecuados para la tos representan al menos el 60% de
la capacidad vital prevista para ese individuo. La segunda etapa implica el cierre de la glotis
(pliegues vocales) para prepararse para que los músculos abdominales e intercostales produzcan
una presión intratorácica positiva distal a la glotis. La tercera etapa es la contracción activa de
estos músculos. La cuarta y última etapa consiste en abrir la glotis y expulsar con fuerza el aire.
El paciente debe poder toser de tres a seis veces por esfuerzo espiratorio. Un umbral mínimo de
FEV1 (volumen espiratorio forzado en I segundo) de al menos el 60% de la capacidad vital real
del paciente es un buen indicador de la fuerza muscular adecuada necesaria para una expansión
efectiva (Figura 21-1). Durante la tos, las presiones alveolar, pleural y subglótica pueden
aumentar hasta 200 cm H20 (Bach, 1993; Jaeger, 1993; Linder, 1993).
Figura 21-1. Mecánica de la tos. A, Etapa I: inspiración adecuada. B, Etapa 2: cierre glotal; Etapa 3:
acumulación de presión intratorácica e intraabdominal. C, Etapa 4: apertura y expansión glotal.

Evaluación de la Tos
¿Cómo evalúa si la tos de un paciente es efectiva? La respuesta parece obvia: pedirle al paciente
que tosa. Sin embargo, la respuesta obvia a menudo no analiza adecuadamente el rendimiento
funcional de la tos, especialmente para un paciente con deterioro neurológico. El médico primero
debe tomarse un tiempo para preparar al paciente para una evaluación exitosa de su tos. Pautas
para configurar el paciente siguen:
1. No le pida al paciente que tosa en la postura en la que se encuentre y lo encuentre. Pregunte:
"¿En qué posición te gusta toser cuando sientes la necesidad de toser?" Luego, pídale al paciente
que asuma esa postura, o ayúdelo a asumir una postura lo más cerca posible de la postura
preferida. Escuche atentamente sus respuestas. Un paciente debe elegir de manera contundente
una postura que se preste a la flexión del tronco, que es necesaria para la expulsión efectiva y la
protección de las vías respiratorias. Una bandera roja o una elección inadecuada sería una
preferencia para toser en posición supina, que implica lo contrario: extensión del tronco y
alineación mecánica deficiente para la protección de las vías respiratorias.
2. Ahora el paciente está listo para demostrar toser. No cometa el error de pedirle a un paciente
que "me muestre una tos" o él o ella simplemente "le mostrará" una tos. Puede que no sea la
forma en que el paciente tose para eliminar las secreciones. En vez de eso, continúe preparando
al paciente para que tenga éxito y pídale que "me muestre cómo tosería si tuviera secreciones
en el pecho y sintiera la necesidad de expulsarlas". Con estas instrucciones, le está pidiendo al
paciente que le muestre algo funcional no teórico.
La eficacia de la tos ahora se puede evaluar con precisión. Pautas para la evaluación objetiva
con pruebas de función pulmonar han sido procesadas. Esta sección se centra en analizar el
movimiento durante las cuatro etapas. Una tos efectiva debe maximizar la función de cada etapa
individual. Por lo tanto, el médico debe ver un esfuerzo inspiratorio profundo junto con la
extensión del tronco, una retención momentánea y luego una serie de tos espiratoria en una sola
respiración mientras el paciente se mueve hacia la flexión del tronco.
Etapa 1: Inspiración adecuada
¿Inspiró espontáneamente el paciente una respiración profunda antes de toser o tosió
independientemente del ciclo de inspiración o de espiración? ¿Utilizó el paciente de forma
espontánea la extensión del tronco, una mirada hacia arriba o los brazos para aumentar el efecto
inspiratorio? ¿El paciente se tomó el tiempo suficiente para inspirarse por completo antes de
toser? Si el paciente inspira adecuadamente, debería poder soportar de dos a seis toses por
esfuerzo espiratorio para un efecto de cascada. Los pacientes con deterioro neurológico que
tienen efectos de inspiración inadecuados generalmente presentan solo una o dos toses por
respiración y generalmente producen una tos más suave (Hoffman, 1987).
Etapa 2: Cierre glotal
¿El paciente contuvo la respiración en el momento de mayor inspiración antes de la fase de
expulsión o el paciente pasó directamente de la inspiración a la expiración? ¿Escuchaste una tos
o un resoplido? Un resoplido (o una ausencia completa de una retención entre la inspiración y la
expiración), cuando el paciente pretende toser, es una indicación de un cierre glótico
insuficiente. Esto puede deberse a una amplia variedad de situaciones que incluyen edema
glótico después de una intubación prolongada, parálisis parcial o total de las cuerdas vocales,
hemiparesia de las cuerdas vocales o dificultad de secuencia o secuencia secundaria a lesiones
cerebrales, por nombrar algunas. Una falta completa de cierre glótico no producirá ningún sonido
de tos porque las cuerdas vocales no son aproximadas.
Etapa 3: aumento de la presión intratorácica e intraabdominal
¿Viste la contracción activa de los músculos intercostales y abdominales? ¿El paciente se mueve
espontáneamente hacia la flexión del tronco durante esta fase? ¿La tos tiene un sonido de baja
resonancia? La fuerza inadecuada generalmente se escucha como una tos de tono más alto, a
menudo llamada tos gutural. El sonido en general es más bajo y no produce tantas toses por
esfuerzo espiratorio. A veces se asocia con la extensión del cuello en lugar de la flexión, ya que
el paciente intenta despejar la vía aérea superior solamente. El aire parece filtrarse en lugar de
ser expulsado de la laringe durante la tos. Al igual que los volúmenes pulmonares inadecuados,
la presión inadecuada también evita que el paciente tosa más de una o dos veces en un esfuerzo
espiratorio.
Etapa 4: Apertura y expulsión glotal
La sincronización de la apertura de la glotis y la expulsión forzada del aire está directamente
relacionada con la función de la tercera etapa. Durante la expulsión, ¿parece que el paciente se
atraganta antes de permitir que el aire sea expulsado? ¿Parece que el paciente se queda
atascado aguantando la respiración? Las deficiencias en esta área a menudo están relacionadas
con lesiones cerebrales y dificultades de coordinación. También puede ocurrir lo contrario.
Algunos pacientes se atascan al final de la expulsión, especialmente aquellos con discapacidades
neurológicas graves o broncoespasmos y pueden tener dificultades para iniciar el siguiente
esfuerzo inspiratorio.
Instrucción al paciente
Cuando se trabaja con pacientes, especialmente aquellos con enfermedad pulmonar primaria o
enfermedad primaria superpuesta a la enfermedad secundaria (es decir, un paciente con un CVA
y asma), existen algunas técnicas útiles para hacer que la movilización de la secreción sea más
efectiva.
Los pacientes con asma tienden a tener sibilancias espiratorias cuando fuerzan y prolongan la
exhalación. Esto puede conducir a broncoespasmo y dificultad respiratoria. Al paciente se le
puede enseñar una tos con bomba, una variación de una técnica de resoplido. Se puede usar un
resoplido cuando los pacientes han tenido un tubo endotraqueal durante un tiempo prolongado.
Las cuerdas vocales están hinchadas e irritadas. En consecuencia, no se cerrarán y formarán un
sello hermético para aumentar la presión y la tos. Se instruye al paciente para que resople en
lugar de toser para movilizar las secreciones. Se hace con más pliegues vocales abiertos, un
sonido bajo y menos esfuerzo, pero es bastante eficaz en la movilización de secreciones.
La tos de la bomba extiende el resoplido y es más eficaz. Se le indica al paciente que tome tres
resoplidos cortos y lo siga con tres toses cortas y fáciles a un volumen pulmonar inferior, no
respiraciones profundas ni volúmenes pulmonares profundos. Se hacen tres o cuatro secuencias:
resoplido, resoplido, resoplido, tos, tos, tos, soplo, resoplido, resoplido, tos, tos, tos, resoplido,
resoplido, resoplido, tos, tos, tos. Por lo general, si hay secreciones presentes, puede producirse
una tos espontánea o las secreciones se movilizarán con la tos pequeña.
Los pacientes con enfisema tienen un exceso de pulmones y dificultad para la exhalación. No
instruya al paciente a que respire profundamente y tosa, ya que esto puede causar más
atrapamiento de aire, lo que no facilita la expulsión de las secreciones. Los pacientes serán más
efectivos tratando de tomar respiraciones controladas pequeñas o medianas seguidas de
resoplidos o una pequeña serie de tos. Los ciclos activos de respiración y la técnica de presión
espiratoria forzada también son una buena opción para estos pacientes.
Se presentan varias ideas porque el terapeuta necesita una bolsa de trucos. Algunas técnicas
funcionan bien para algunos pacientes y no para otros. Pruebe varios con cada paciente y deje
que él o ella determine qué funciona mejor.
Otra variación que disminuye el estrés en el paciente es utilizar una serie de tos que comienzan
con una respiración pequeña y una tos pequeña, luego una respiración media y una tos media,
luego una respiración más grande y una tos grande. Esta es una buena técnica para usar con
pacientes postoperatorios, que se fatigan tratando de toser al máximo cada vez.
Para los pacientes con debilidad o parálisis neuromuscular transitoria o permanente, pueden ser
necesarias más instrucciones (Jaeger, 1993; Braun, 1984). Estos pacientes deben usar todos los
rasgos físicos para maximizar la función de cada etapa de la tos (consulte la Figura 21-1, pág.
369, y el recuadro en la página 372). La asistencia física a estos pacientes durante la etapa de
expulsión de la tos solo aborda un aspecto (Slack, 1994; Fishburn, 1990). Se debe tener cuidado
de observar las cuatro etapas para maximizar el potencial de depuración de las vías respiratorias
de cualquier técnica de tos de asistencia. Primero, el paciente debe estar posicionado para el
éxito. El comienzo de cualquier tos requiere extensión del tronco o movimiento inspiratorio para
maximizar la inhalación, mientras que la etapa de expulsión requiere flexión del tronco o
movimiento espiratorio para maximizar la exhalación (Massery, 1994). Por lo tanto, para
cualquier postura dada, el médico debe evaluar lo siguiente: (1) si la postura permite ambos
movimientos del tronco, (2) si la flexión y la extensión son posibles, qué movimiento es más
importante para ese paciente en particular y si esa postura facilita esta ocurrencia, (3) cómo la
gravedad está afectando la fuerza muscular y la función del paciente en esta postura, y (4) si el
paciente aún puede proteger las vías respiratorias en esta postura. Cuando estas preguntas son
respondidas satisfactoriamente, el clínico está listo para instruir al paciente en el acto de toser.
Posicionamiento e instrucción de Patiellt para mejorar la eficacia de la tos
• Posicionar al paciente para el éxito, especialmente en relación con la alineación del tronco.
• Maximice la fase inspiratoria mediante indicaciones verbales, posicionamiento y movimiento activo del
brazo.
• Mejorar la etapa de espera a través de señales verbales y posicionamiento.
• Maximice las presiones intratorácicas e intraabdominales con contracciones musculares, asistencia
física o movimiento del tronco.
• Instruya al paciente sobre el tiempo apropiado y los movimientos del tronco para la expulsión.
• Realice el procedimiento físicamente activo por parte del paciente.

Un ejemplo puede proporcionar la mejor ilustración de estas instrucciones. Un médico puede

elegir una posición sentada modificada para un paciente con debilidad generalizada (por
ejemplo, lesión incompleta de la médula espinal, retraso en el desarrollo o debilidad o
agotamiento temporal después de un procedimiento médico o quirúrgico). El paciente parece
caído, por lo que el médico coloca un soporte lumbar (por ejemplo, un rollo lumbar, una toalla o
una almohada) detrás de la espalda baja para aumentar la extensión del tronco en esa posición.
Se le pregunta al paciente si está cómodo y si puede tragar de manera segura. Luego, el médico
trata de maximizar la primera etapa de la tos pidiéndole al paciente que respire profundamente.
Al observar que el paciente no parecía respirar tan profundamente como el médico consideraba
que era capaz, el médico agrega instrucciones adicionales como las siguientes: (1) "mire hacia
arriba mientras inhala". (2) "Levante ambos brazos por encima de su cabeza lo más alto que
pueda mientras inhala", (3) "Apriete los hombros hacia atrás mientras inhala". (4) "Enderece o
extienda su espalda mientras inhala". Para aquellos con una función de brazos más limitada,
aplique las estrategias de ventilación adecuadas que se detallan en el Capítulo 22. Luego, se
pueden solicitar movimientos muy sutiles, como los siguientes: (I) "Levante y levante los brazos
mientras inhala". (2) "Gire los brazos hacia afuera mientras inhala". (3) "Sube tu antebrazo
mientras inhalas". Aunque menos dramáticos que los movimientos más grandes descritos
anteriormente, estos movimientos sutiles pueden aumentar significativamente el esfuerzo
inspiratorio del paciente y proporcionar un medio más activo para que el paciente participe en su
propio programa para la tos.
La segunda etapa consiste en cerrar la glotis. Para algunos pacientes con debilidad o problemas
de tiempo, un comando fuerte y fuerte para "mantenerlo" en el punto máximo de inspiración,
puede ser suficiente para facilitar el cierre. Recuerde que debe dar suficiente tiempo para que el
paciente tome un profundo esfuerzo inspiratorio antes de pedirle que "sostenga". Algunos
clínicos se apresuran en la primera fase, diciendo en rápida sucesión: "respire hondo y
reténgalo", lo que limita sin querer el tiempo del esfuerzo inspiratorio. Una indicación verbal más
apropiada sería: "respire hondo en ....en. en. .en ..., y ahora sosténgalo", dando tiempo suficiente
para que el paciente inhale.
Las etapas tres y cuatro (acumulando presión y expulsión) se discuten juntas porque su tiempo
es interdependiente. El paciente ahora necesita moverse hacia la flexión del tronco, con o sin la
ayuda del médico, para maximizar la expulsión. Para aquellos pacientes que pueden ayudar, se
les puede pedir que hagan lo contrario de la etapa uno: (I) "mire hacia abajo mientras tose". (2)
"Tire de ambos brazos hacia las caderas mientras tose". (3) "Mueve los hombros hacia delante
mientras toses". (4) "Dobla tu tronco hacia delante mientras toses". Del mismo modo, a los
pacientes con una función de objetivo más limitada se les puede pedir que hagan lo siguiente:
(1) "Aprieta los brazos contra el pecho mientras tose". (2) "Gire sus hombros y brazos hacia
adentro mientras tose". (3) "Baje las manos mientras tose".
De esta manera, el clínico ha utilizado todos los recursos posibles para maximizar una tos
voluntaria. Incluso la tos más débil se puede hacer más efectiva aplicando los siguientes
conceptos simples: (I) posicionarse para el éxito, (2) maximizar la inhalación primero, (3) pedir
un control de la respiración, (4) estimular presiones intratorácicas e intraabdominales máximas,
5) instruir al paciente sobre el tiempo apropiado y los movimientos del tronco para la expulsión,
y (6) hacer que el procedimiento sea lo más activo posible para el paciente. Sin embargo, incluso
con excelentes instrucciones, muchos pacientes neurológicos requieren la asistencia física del
médico para inhalar más profundamente o exhalar con más fuerza debido a la debilidad
muscular o la parálisis (Maclean, 1989).

Técnicas de Tos Activa Asistida

Si después de la instrucción y la modificación de la tos del paciente como se describió
anteriormente, el paciente todavía no puede producir una tos efectiva, entonces una de las
siguientes técnicas de tos de asistencia puede ser apropiada. Sin embargo, un paciente que
necesita asistencia para mejorar la tos no está exento de un papel activo en la tos. Mantenga el
acto de toser lo más activo posible para cada paciente. ya sea que esto se logre al agregar
algunas indicaciones verbales para mejorar el tiempo o la postura en general mientras el
paciente realiza la tos de manera independiente, o si se logra al agregar miradas oculares a un
paciente muy débil que no puede mover las extremidades superiores y respira con la ayuda de
un ventilador. Aliente al paciente a ser responsable de su propio cuidado enseñando los
conceptos involucrados en la producción de una tos efectiva (Estenne, 1990). De esa manera,
ayudará al paciente a desarrollar las habilidades de resolución de problemas necesarias para
modificaciones posteriores. Modificar y desarrollar técnicas adicionales sobre los principios
presentados hasta el momento. Vea el cuadro a continuación para conocer las técnicas
presentadas en este capítulo.
Técnicas Asistidas Manualmente
1. Asistencia Costofrénica
La primera técnica de la asistencia de tos, la asistencia costofrénica, se puede utilizar en
cualquier postura. Después de evaluar la posición más apropiada para el paciente (la mayoría de
las veces sentada o recostada) y darle instrucciones para maximizar las cuatro etapas de la tos,
el terapeuta coloca sus manos en los ángulos costofrénicos de la caja torácica (Figura 21-2). Al
final de la siguiente exhalación del paciente, el terapeuta aplica un estiramiento manual rápido
hacia abajo y hacia el ombligo del paciente para facilitar una contracción muscular diafragmática
e intercostal más fuerte durante la inhalación posterior. El terapeuta también puede aplicar una
serie de contracciones repetidas de la facilitación neuromuscular propioceptiva (enfoque de FNP
(Sullivan, 1982) durante la inspiración para facilitar la inhalación máxima. El paciente puede
ayudar en la maniobra al usar activamente sus extremidades superiores, cabeza y cuello, ojos,
tronco, o todo lo anterior para maximizar la fase inspiratoria. Luego se le pide al paciente que lo
"sostenga". Justo un momento antes de pedirle al paciente que tosa activamente, el terapeuta
aplica una fuerte presión a través de sus manos, nuevamente hacia abajo y Hacia el ombligo. De
esta manera, el terapeuta está ayudando tanto a la acumulación de presión intratorácica como a
la fuerza de la espiración. Por supuesto, el paciente también participaría activamente utilizando
sus brazos, tronco u otras partes del cuerpo a lo largo de todo el cuerpo. procedimiento (ver
capítulo 22).
El uso obvio de esta técnica sería para pacientes con músculos intercostales o abdominales
débiles o paralizados. El terapeuta debe recordar evaluar el efecto de la gravedad y la postura
en cada posición para la conveniencia de esta técnica (Massery, 1987). Es útil para la depuración
de las vías respiratorias inferiores, pero no ayuda directamente a la depuración de la parte
superior del tórax, a menos que el paciente pueda mover su parte
superior del cuerpo de forma independiente, mientras que el terapeuta
ayuda a la parte inferior del tórax. Esta técnica es fácil de aprender y
enseñar y, por lo general, puede usarse desde la fase aguda hasta la
fase de rehabilitación del paciente, lo que explica su popularidad.
Figura 21-2. Técnicas de tos asistida en posición supina; Asistencia
Costofrénica.

2. Ayuda de Tipo Heimlich o Ayuda de Empuje Abdominal

La segunda técnica, la asistencia de tipo Heimlich o un empuje
abdominal, requiere que el terapeuta coloque el talón de su mano
aproximadamente a la altura del ombligo del paciente, teniendo
cuidado de evitar la colocación directa en las costillas inferiores (Figura 21-3). Después de la
colocación adecuada, se le indica al paciente que "respire profundamente y lo contenga".
Desafortunadamente, la facilitación manual de la inhalación no es factible con esta técnica.
Cuando se instruye al paciente para que tosa, el terapeuta empuja rápidamente hacia arriba y
hacia adentro, debajo del diafragma con el talón de su mano, como en una maniobra de asfixia
de Heimlich. Se instruye al paciente para que lo ayude con los movimientos apropiados del
tronco lo mejor que pueda. Técnicamente, este procedimiento es muy eficaz para expulsar el
aire por la fuerza (Braun, 1984), como en la tos, pero puede ser extremadamente incómodo para
el paciente debido a (1) su área concentrada de contacto, (2) la naturaleza abrupta, que puede
provocar una respuesta de tono neuromuscular alto no deseado o peor cuando se combina con
la información sensorial que suministran los contactos manuales del terapeuta, (3) la fuerza, que
puede causar una hernia abdominal. Debido a su utilidad limitada, el tipo de ayuda Heimlich o el
empuje abdominal solo se debe usar cuando el paciente no responde a otras técnicas y la
necesidad de producir una tos eficaz es inminente. A los pacientes con tono neuromuscular bajo
o músculos abdominales flácidos les va mejor con este procedimiento.
El terapeuta puede usar simultáneamente las dos técnicas anteriores
en decúbito lateral. Si el paciente es hemipléjico o sufrió una
enfermedad o trauma unilateral del pulmón o el tórax, enfatizar un
lado del tórax sobre el otro puede ser un enfoque apropiado durante
los tratamientos de depuración de las vías respiratorias. Una
extremidad superior se usa para realizar el tipo de asistencia de
Heimlich ", mientras que la otra hace una asistencia costofrénica
unilateral. De esta manera, el terapeuta puede comprimir
simultáneamente los tres planos de ventilación en la parte inferior del
tórax. Las posibilidades de combinar técnicas y posiciones son casi
Sin fin una vez que el terapeuta entiende los principios sobre los
cuales se desarrollaron.
Figura 21-3. Posición de la mano para la ayuda tipo Heimlich o empuje abdominal.

3. Asistencia de Compresión Torácica Anterior

La tercera asistencia de tos se llama asistencia de compresión del tórax anterior, ya que
comprime el tórax anterior superior e inferior durante la maniobra de tos. Esta es la primera
técnica única hasta ahora para abordar las necesidades de compresión del tórax superior e
inferior en una sola maniobra. El terapeuta coloca un brazo a través de la región pectoral del
paciente para comprimir la parte superior del tórax y el otro brazo se coloca paralelo en la parte
inferior del tórax o abdomen (figura 21-4) o se coloca como en la maniobra de tipo Heimlich
(figura 21-5) . Los comandos son los mismos que en las otras técnicas. Debido al contacto
manual directo en el cofre, la inspiración se puede facilitar fácilmente primero, seguido de un
"agarre". Por lo tanto, el terapeuta puede mejorar fácilmente las dos primeras etapas de la tos.
El terapeuta aplica una fuerza rápida a través de ambos brazos para simular la fuerza necesaria
durante la fase de expulsión. Las direcciones de la fuerza son (l) hacia abajo y hacia atrás en la
parte superior del tórax, y (2) hacia arriba y hacia atrás en la parte inferior del tórax o brazo
abdominal. Realizados juntos la fuerza de compresión de ambos brazos hace que la letra V.
La técnica de compresión torácica anterior es más efectiva que la asistencia costofrénica para
pacientes con músculos de la pared torácica muy débiles debido a la compresión adicional de la
pared torácica anterior superior. Estos autores han descubierto que la posición lateral o supina
3/4 es la posición más efectiva para esta técnica. Sin embargo, la técnica de compresión torácica
anterior no es apropiada para pacientes con una condición cavo en el tórax anterior superior
porque promueve un mayor colapso de la pared torácica anterior.
 Figura 21-4. Técnicas de tos asistida en Figura 21-5. Técnicas de tos asistida en
posición supina; Variación de la asistencia de posición supina; Variación de la asistencia de
compresión torácica anterior. compresión torácica anterior.

4. Ayuda de Contrarrotación
La tos de asistencia más efectiva para la sección transversal más amplia de pacientes
neurológicos, en la experiencia clínica de estos autores, es el cuarto y último método descrito en
decúbito lateral, la asistencia de contrarrotación. El posicionamiento y los procedimientos
requeridos para la técnica de contrarrotación se describen en detalle en el capítulo 22 y se
aplican tanto al paciente como al terapeuta (Figura 21-6). El terapeuta debe recordar que las
precauciones ortopédicas de la columna vertebral, la caja torácica, el hombro y la pelvis aún
persisten para esta técnica.
El terapeuta comienza siguiendo el ciclo de respiración del paciente con sus manos colocadas
sobre el hombro y la pelvis del paciente (consulte la Figura 21-6). Luego, el terapeuta ayuda
suavemente al paciente en la inhalación y la exhalación para promover una mejor ventilación
general. Esta secuencia generalmente se repite durante tres a cinco ciclos o hasta que el
paciente parece haber logrado una buena ventilación en todos los segmentos pulmonares.
En este punto, el paciente está listo para comenzar la fase de tos del procedimiento. Se le pide al
paciente que respire lo más profundamente posible con el terapeuta que lo asiste en la
expansión del tórax (consulte la Figura 21-6, 8). Luego se le indica al paciente que lo "sostenga"
al final de la inspiración máxima. Luego se le ordena al paciente que tosa lo más fuerte posible
mientras el terapeuta comprime el tórax rápida y con fuerza con sus manos en sus posiciones de
fase de flexión (vea la Figura 21-6, A).
Figura 21-6. Asistencia de contrarrotación; A, colocación de la mano durante la fase de expulsión; B,
colocación de la mano durante la fase de inspiración.

La importancia de seguir un verdadero plano diagonal de facilitación durante las fases de flexión
y extensión de esta técnica no se puede exagerar. De lo contrario, se producirá un
desplazamiento del aire dentro de la cavidad torácica en lugar de la expulsión deseada. Este
cambio de aire puede ocurrir en diversos grados, cuando el tórax superior e inferior no se usan
juntos, como en todas las otras técnicas de tos de asistencia. Cuando se realiza correctamente,
la asistencia de contrarrotación es la única que cierra rápidamente la cavidad torácica en los tres
planos de ventilación en todas las áreas del tórax. A menos que el paciente cierre
voluntariamente su glotis, es imposible evitar que el aire sea expulsado por la fuerza. Sin
embargo, un error común cometido por el terapeuta es llevar al paciente a la extensión del
tronco durante la fase de expansión en lugar de a la flexión del tronco. Una buena regla general:
si puede ver la cara de su paciente cuando está aplicando la fuerza de compresión, la ha
estirado. La cabeza y el cuello deben permanecer hacia adelante y flexionados, por lo que solo
se debe ver un perfil facial.
1. El componente de rotación es un inhibidor natural del tono alto. Por lo tanto, esta es la menos
probable de todas las técnicas discutidas hasta ahora para provocar un aumento en el tono
anormal durante la fase de tos. De hecho, lo contrario suele prevalecer. La rotación suave antes
de toser pasivamente en un paciente comatoso puede reducir el tono alto y con frecuencia
reducir la frecuencia respiratoria alta. Ambos reducen la posibilidad de que el paciente
mantenga su glotis cerrada durante la fase de expulsión.
2. La contrarotación es un excelente movilizador para un pecho apretado, que en sí mismo
puede facilitar respiraciones profundas espontáneas. Por lo tanto, los volúmenes de mareas
(televisores) se pueden aumentar para muchos pacientes movilizando las paredes torácicas.
3. Finalmente, la rotación puede ser un estimulador vestibular y puede ayudar a despertar
cognitivamente al paciente, lo que le permite desempeñar un papel más activo en el
procedimiento.
Otros efectos de la concrrotación hacen que este procedimiento sea particularmente beneficioso
para los pacientes con bajos niveles de funcionamiento cognitivo.
La verdadera belleza de la técnica es el hecho de que no se requiere una participación activa por
parte del paciente para el éxito. Los pacientes incoherentes o que no responden, como los
pacientes con funcionamiento bajo después de un traumatismo craneal, un ACV o una parálisis
cerebral,
Todavía se demuestra una buena eliminación de la secreción con esta técnica. La mecánica del
procedimiento dicta que el aire dentro de los pulmones sea expulsado rápida y forzosamente,
independientemente del nivel de participación activa del paciente. Obviamente, la participación
del paciente es deseable para eliminar las secreciones de manera aún más efectiva y para
enseñar al paciente a eliminar sus propias secreciones, pero no es crítico.
La experiencia clínica ha demostrado con pacientes que tienen secreciones extremadamente
tenaces, el uso de vibración en lugar de una rápida compresión torácica durante la tos en sí
puede ser más efectivo. Esto prolonga la fase de la tos y da tiempo para que las secreciones se
muevan a lo largo de los bronquios para una expulsión exitosa. Estos pacientes también pueden
requerir una serie de tres o cuatro ciclos de tos antes de eliminar la mayoría de sus secreciones.
En general, los pacientes de todos los grupos de diagnóstico discutidos hasta ahora con o sin un
buen funcionamiento cognitivo son apropiados para este procedimiento. La mayoría de ellos
consideran que es el medio de asistencia más cómodo y efectivo para expectorar las
secreciones.
Técnicas Auto Asistidas
Las técnicas de tos discutidas en esta sección están destinadas a ser utilizadas como
procedimientos de autoayuda, por lo que generalmente se enseñan más adelante en el proceso
de rehabilitación de un paciente. Cinco técnicas diferentes serán presentadas en detalle. Se
incluyen sugerencias de variaciones. Todas las técnicas de tos auto asistidas pueden comenzar
como técnicas asistidas físicamente; sin embargo, debido a que son más activos y requieren un
 mayor movimiento motor
grueso, se prestan a
técnicas auto
asistidas.
1. Prono con Apoyo en Codos. Tos Auto Asistida con Flexión de Cabeza
Prono no se usa con
frecuencia como una postura para toser porque la posición en
sí misma inhibe el uso del diafragma debido a la prevención del movimiento del tórax anterior
inferior y abdominal después de una insolencia neurológica. Esto obliga al paciente a usar un
patrón de respiración alternativo que facilita un mayor uso de los músculos accesorios. Debido a
que este cambio en los patrones de respiración a menudo ocurre de manera espontánea, los
codos propensos a los codos pueden ser una postura efectiva para promover el uso espontáneo
de los músculos accesorios en una actividad más difícil (tos). Sin embargo, sin el uso completo
del diafragma, la tos resultante será más débil que en otras posturas. Prono en los codos no
debe ser la postura exclusiva para ayudar a una tos. Después de dominar la sincronización del
procedimiento, la mayoría de los pacientes regresan a otra postura, generalmente sentada o en
decúbito lateral, y a otras técnicas para capitalizar el aumento funcional en la expansión del
pecho y las capacidades de compresión. Para la población de pacientes que pueden asumir una
postura de codos con inclinación de forma independiente (es decir, algunos pacientes con
tetraplejia), esta técnica se puede utilizar funcionalmente. Aquí, pueden ayudar a su propia tos
cuando surja la necesidad, en lugar de esperar a que alguien les ayude en un cambio de
posición.
La asistencia para la flexión de la cabeza requiere un buen uso de la musculatura de la cabeza y
el cuello, en pacientes con lesiones de la columna vertebral por debajo de C4 (por ejemplo,
lesiones de la médula espinal (SCI), espina bífida). Se puede utilizar como un procedimiento
asistido por cuenta propia o asistido por un terapeuta, utilizando los principios de la extensión
del tronco para facilitar la inspiración y la flexión del tronco para facilitar la caducidad. Con el
paciente propenso a los codos, el terapeuta le indica que levante la cabeza y el cuello hacia
arriba y hacia atrás lo más posible, respirando al máximo (Figura 21-7). Luego se le indica al
paciente que tosa lo más fuerte posible mientras lanza la cabeza hacia adelante y hacia abajo
(Figura 21-8). Este patrón de cabeza y cuello puede ser asistido inicialmente por el terapeuta
para establecer el patrón de movimiento deseado, y progresar gradualmente a un patrón
resistente para promover una mayor participación muscular accesoria y fortalecer esos grupos
musculares.

Figura 21-7. Flexión de la cabeza. Tos de Figura 21-8. Flexión de la cabeza. Tos de
apoyo en los codos. Fase de extensión y de apoyo en los codos. Fase de flexión y tos.
inspiración.
2. Tos Auto Asistida de Larga Duración
Para el primer procedimiento, autoasistente con asiento tetrapléjico, el paciente se coloca sobre
una colchoneta en una postura larga (piernas estiradas frente al paciente) y con soporte para las
extremidades superiores. El terapeuta le indica al paciente que extienda su cuerpo hacia atrás
mientras inhala al máximo (Figura 21-9). Luego, el terapeuta le dice al paciente que tosa
mientras el paciente empuja su parte superior del cuerpo hacia adelante en una postura
completamente flexionada, utilizando la rotación interna del hombro si es posible (Figura 21-10).
Una vez más, el aspecto de extensión del procedimiento se utiliza para maximizar la inhalación,
mientras que el aspecto de flexión se utiliza para maximizar la caducidad. La compresión
torácica autodirigida se produce principalmente en el plano de ventilación supra superior
inferior.

Figura 21-9. Tos tetrapléjica auto asistida en Figura 21-10. Tos tetrapléjica auto asistida
sentada larga: maximizando la fase de en sentada larga: maximizando la fase de
inspiración. espiración o tos.
El segundo procedimiento, la parapléjica de larga duración,
utiliza los mismos principios que las técnicas descritas para la
asistencia de tetrapléjica de larga duración. Estos pacientes
tienen musculatura de extensión
espinal activa y pueden
lograr una mayor extensión y
flexión del tronco de manera
segura, logrando una mayor
expansión del tórax antes de la
tos y una mayor compresión del
tórax en un plano inferior
superior durante la tos. El
paciente coloca sus extremidades superiores en posición de mariposa o usa la retracción del
codo, dependiendo del nivel de lesión (Figura 21-11). Durante la fase de flexión, los pacientes se
lanzan sobre sus piernas, comprimiendo así el tórax superior e inferior (Figura 21-12). Esto se
puede enseñar con mucho éxito a los pacientes con paraplejia, siempre que no tengan
problemas de tono de interferencia. Si el paciente carece de flexión de cadera o está preocupado
por el contacto óseo o la lesión en la piel, coloque una almohada (o dos, según sea necesario) en
las piernas. Esto limitará la flexión de la cadera y minimizará el trauma del empuje rápido en las
piernas.

Figura 21-11. Tos parapléjica auto asistida Figura 21-12. Tos parapléjica auto asistida
en sesiones de larga duración: inspiración. en sesión prolongada: espiración.
3. Tos auto Asistida de Corta Duración
La tercera tos asistida al
sentarse, la autoasistencia de corta duración, generalmente
se realiza en una silla de ruedas o sobre el borde de la cama. Se le indica al paciente que
coloque una mano sobre la otra en la muñeca y la coloque en su regazo. Al igual que en la
técnica anterior, se le pide al paciente que extienda su tronco hacia atrás mientras inhala al
máximo, seguido de una fuerte tos voluntaria. Durante la tos, el paciente levanta sus manos
hacia arriba y debajo del diafragma, asemejándose al movimiento de una maniobra de Heimlich
(Figura 21-13). Las manos imitan los músculos abdominales, que normalmente se contraen para
empujar el contenido intestinal hacia arriba y debajo del diafragma para ayudar a su capacidad
de retroceso. Esta técnica de asiento corto usa el diafragma más sustancialmente que el
procedimiento de asiento largo y, por lo tanto, es generalmente más eficaz como una tos de
asistencia. Es un método eficaz de autoayuda para pacientes con diafragmas débiles o
musculatura abdominal. La mayoría de los pacientes con LME o espina bífida, C5 o inferior,
pueden aprender esta técnica con éxito. Por lo general, los tetrapléjicos requieren el apoyo del
maletero de sus sillas de ruedas para realizarlo de manera independiente y segura, mientras que
la mayoría de los parapléjicos pueden realizarlo desde una posición de asiento corto no
compatible. Pacientes que carecen de buena coordinación de extremidades superiores. como
muchos pacientes con Parkinson y esclerosis múltiple (EM), no pueden realizar el procedimiento
lo suficientemente rápido o con la fuerza necesaria para hacerlo efectivo y, por lo general,
requieren la asistencia de otra persona.
Figura 21-13. Tos asistida en breve sentado. A, posición de la mano para el paciente con buena función de
la mano; B, posición de la mano para pacientes con función de muñeca solamente.

Se pueden hacer variaciones en todas las técnicas para sentarse. Use los conceptos explicados
en la introducción a las técnicas de la tos para desarrollar técnicas que funcionen para sus
pacientes. Por ejemplo, en una silla de ruedas, pídale a su paciente que levante los brazos
mientras inhala, sostenga y luego tosa mientras lanza los brazos hacia los pies o sobre el regazo
con la flexión máxima del tronco. (Use el cinturón de seguridad por seguridad). Otra idea es
hacer que el paciente se enganche un brazo en el asa de la silla de ruedas, mueva la otra
extremidad superior hacia arriba y hacia atrás (como en un patrón PNF D2), observe la mano en
movimiento del paciente para maximice la rotación del tronco, inhale durante el movimiento,
sostenga y vuelva a toser mientras lanza el tronco y la extremidad superior hacia la rodilla
opuesta. Cuando diseñe la tos auto-asistida más apropiada para su paciente, recuerde buscar
una combinación de patrones de tronco, extremidad superior, cabeza, cuello y ojos que
maximicen las cuatro fases de la tos.
4. Balanceo Manos-Rodillas Tos Auto Asistida
La última tos asistencial que se discute se realiza con mayor frecuencia como una actividad de
propósitos múltiples para aumentar el equilibrio, la fuerza, la coordinación y el uso funcional de
los patrones de respiración del paciente (incluidas la respiración tranquila y la tos)
simultáneamente. El paciente asume una posición de cuatro patas (manos-rodillas). Luego se le
indica a él o ella que se mueva hacia adelante, mirando hacia arriba y respirando mientras se
mueve hacia una postura completamente extendida (Figura 21-14). Después de esto, se le dice
al paciente que tosa mientras se balancea rápidamente hacia atrás hasta los talones con la
cabeza y el cuello flexionados (Figura 21-15). Una vez más, se señala la importancia de los
componentes de flexión y extensión de la tos. El balanceo se puede hacer con o sin la ayuda de
un terapeuta. Para pacientes con debilidad generalizada o irregular (por ejemplo, algunos
pacientes con LME, traumatismos craneales, Parkinson, EM, parálisis cerebral o espina bífida),
este método es perfecto para incorporar muchos objetivos funcionales en una sola actividad.
Puede ayudarles a prepararse para actividades respiratorias más desafiantes que, sin duda, se
reunirán después de su alta de un centro de rehabilitación.
Para los pacientes con un rango limitado de movimiento de la extremidad inferior o problemas
de la piel asociados con una fuerza rápida, se puede colocar una almohada en la parte inferior de
las piernas, lo que restringe la flexión de la rodilla
y evita el contacto directo de las
prominencias óseas.

Figura 21-14. Tos asistida en posición Figura 21-15. Tos asistida en posición
manos-rodillas; Fase de extensión o manos-rodillas; Fase de flexión o tos.
inspiratoria.
5. Tos Auto Asistida de Pie
Estar de pie usa los mismos conceptos y se puede usar fácilmente para la tos auto asistida,
siempre que el paciente tenga un equilibrio de pie adecuado y / o soporte para las extremidades
superiores. Use cualquier técnica descrita anteriormente y modifíquela para esta postura de
desarrollo superior. Las combinaciones de movimientos de tronco, cabeza y extremidades
durante la maniobra de la tos son casi infinitas, por lo que no se detallan técnicas específicas.
Resumen
En todas las posturas y en todas las técnicas, tanto para la tos asistida como para la auto
asistida, la importancia del posicionamiento inicial y las estrategias de ventilación son de suma
importancia para el éxito de la técnica de depuración de la vía aérea. Existe una fórmula efectiva
que espera ser incorporada para que todos los pacientes mejoren su tos, desde el cambio
postural más pequeño hasta los movimientos corporales completos y la asistencia física. Sea
creativo al aplicar los conceptos a todas las poblaciones de pacientes.