GINECOLOGÍA

TGP amenorreas – 08/06/2017

Amenorreas
I.- ANAMNESIS.
G2P1A1 de 28 años, que consulta por ausencia de menstruación desde mediados de Marzo del presente año.
Menarquia: 13 años. Irregular
FUM: 10/03/17 III-V/ +/- 30 a 120 días.
MAC: AC Inyectable mensual desde hace 8 meses.
PAP: I. Vigente.
Antecedentes personales: Irregularidad menstrual y aumento progresivo de peso.
Antecedentes Obstétricos: Aborto espontáneo (+/- 8 sem.) en el 2011, PTVE (2014).
Antecedentes Quirúrgicos: Legrado postaborto incompleto (2011).

II.- EXAMEN FÍSICO.

Peso: 88 kg, talla: 1,54 m, PA: 130/80 mmHg. T axilar: 36,7 ºC.
Examen Ginecológico: Vulva y vagina sin lesiones ni alteraciones anatómicas. Cuello de aspecto sano. Útero en RVF Iº G,
tamaño difícil de palpar.

Diagnósticos diferenciales de amenorrea secundaria: en el contexto de nuestra paciente (están tachados los
diagnósticos que no pueden ser).
1. Hipotiroidismo: dentro del contexto de nuestra paciente es probable ya que tuvo un aumento de peso importante,
aunque nos falta buscar al examen estigmas como piel gruesa, seca, cejas ralas, pelo quebradizo, disminución de los
ROT, intolerancia al frio, bradipsiquica, bocio, depresión, síndrome del túnel carpiano, galactorrea.
2. Hiperprolactinemia por drogas*
3. Tumor hipofisiario*
4. Iatrogenia: ¿que entendemos por iatrogenia? Secundario a algún fármaco. Otro concepto de iatrogénico: negligencia
(jamás emplear esa palabra entre nosotros, ya que negligencia es hacer alguna acción para la cual no estamos
capacitados, o llegar en condiciones de ebriedad a hacer alguna cesárea). Iatrogenia es cuando hay un error en el
actuar médico que no es intencional. En este caso no es iatrogenia. Otro ejemplo de iatrogenia es que durante un
legrado uterino se perfore el útero, o que se produzca un síndrome de Asherman; o en una cesárea que se hace por
bradicardia y mientras estaba abriendo el útero con el bisturí pasa a hacerle un corte a la cara del feto.
5. Obesidad tipo II: la obesidad per sé produce amenorrea, por la conversión periférica de estrógenos, se produce
mucha estrona (es el estrógeno que produce la grasa). El aumento de la estrona produce un feedback negativo en la
hipófisis liberando menos FSH y LH. De modo que la obesidad SI es un diagnostico en este caso.
6. Legrado uterino enérgico: el 2014 tuvo un parto vaginal, y puede ser que durante el alumbramiento quedo un
cotiledón y al hacer el legrado uterino pasaron a llevar la lámina basal del endometrio, produciendo una destrucción
irreversible del endometrio. Pero no puede ser ya que la amenorrea hubiese aparecido inmediatamente después del
legrado uterino o máximo 6 meses después.
7. Falla ovárica prematura: ¿Qué tendría que tener la paciente para pensar en FOP? Bochornos, aumento de peso
(pasan de forma de pera a forma de manzana, y sube entre 10-20% de su peso), arrugas (no se producen en 3
meses). Lo primero que aparece en la menopausia son los síntomas vasomotores, entre los que se incluyen
bochornos, sudoración nocturna, trastornos del ciclo sueño vigilia. Piel, hueso y vida sexual se demoran en
manifestarse. Otros antecedentes a averiguar son: radiación, autoinmunidad, edad de la menopausia a su mama,
hermana mayor (hay una tendencia familiar).
8. Embarazo: es siempre la primera causa a descartar en amenorrea secundaria (e incluso primaria), y es algo que se
nos debe grabar (porque es una pregunta de examen de pregrado, aunque tengamos a una monjita al frente, sea
quien sea). Pero hay que tener criterio y tacto, ya que si estamos frente a una señora que consulta a los 50 años por
amenorrea secundaria lo primero que vamos a pensar es menopausia, sobre todo si se acompaña de los síntomas
clásicos, aunque en Chile hubo 5000 mujeres que se embarazaron entre los 45 y los 55 años, y no es un número
menor considerando que en un año hay 30000 partos.

Pamela Torres Villegas Dr. Mandiola [ 1 ]

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9. Síndrome de Kallman: tendría que tener anosmia y amenorrea primaria, se nace con el síndrome de Kallman. Aunque
a veces se puede desarrollar tardío.
10.Síndrome de Savage: el síndrome de Savage es un ovario resistente, y se debe a que no hay respuesta frente a la FSH
y LH, de modo que hay amenorrea por alteración del ciclo menstrual. ¿Se puede manifestar el síndrome de Savage
tardíamente? Si puede manifestarse como amenorrea secundaria, pero lo habitual es que sea de aparición temprana,
y no se pueden embarazar (aunque es muy poco probable).
11.Síndrome de Sheehan: el Sheehan se produce cuando luego del parto hay hemorragia abundante y se produce un
infarto hipofisiario, y la característica más importante es que no pueden dar de lactar. Pero tampoco puede ser ya
que un Sheehan se manifiesta en el puerperio inmediato, y no 2 o 3 años después.
12.SOPQ: ¿Por qué? Tiene irregularidad menstrual (principal
manifestación), aumento de peso. Tendríamos que ver los
criterios de Rotterdam. En la clínica tenemos que evaluar si
tiene hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, alopecia
androgénica (el nido de pájaros, la franciscana), pelo graso,
seborrea. ¿Cómo se diferencia un hirsutismo de una
hipertricosis? El hirsutismo es crecimiento de pelo en zonas
andrógeno dependientes, y la hipertricosis es el aumento
de pelo en todas partes. La distribución de vello púbico en
las mujeres es un triángulo invertido, mientras que en el
hombre es un rombo. El pelo en las zonas andrógeno
dependientes se evalúa según la escala de Ferriman-
Gallway; los ginecólogos usan una escala abreviada, en que
se evalúan 4 partes: cara, abdomen inferior, cara interna del muslo y tórax (en rojo). El doctor usa un puntaje de
corte de 10 puntos, si tiene sobre eso es hirsutismo. No se debe evaluar los brazos ni las piernas ya que eso es
herencia paterna. Lo obvio que hay que preguntarle a una mujer antes de evaluarla es si se depiló.
La alopecia androgénica se produce porque en la cabeza es el lugar en que hay más receptores de testosterona.
Pregunta de examen de grado: ¿Cuál es el signo patognomónico del síndrome de ovario poliquístico? No es la
amenorrea, ni el hirsutismo, tiene que ver con la temporalidad; el signo patognomónico es que los síntomas y signos
comienzan en la perimenarquia. No existe un SOPQ que comience a los 30 años. Si tenemos una paciente que
comienza a los 30 años con irregularidades menstruales, hiperandrogenismo, aumento de peso, lo que tenemos que
pensar no es SOPQ sino en un tumor productor de andrógenos, siendo el más conocido de todos el tecoma.
13.Síndrome de Cushing: puede provocar hipogonadismo porque el exceso de glucocorticoides produce un feedback
negativo a nivel hipotalámico, inhibiendo la GnRH. En la paciente puede explicar el aumento de peso progresivo y la
amenorrea.
14.Sinequias uterinas: se descarta porque es lo mismo que el legrado uterino enérgico. También se pueden
producir por un aborto séptico. Falla
hipotalámica
15.Falla hipotalámica: por estrés excesivo, ejercicio intenso, trastorno alimenticio.
está muy
16.Estrés: habría que averiguarlo. relacionada
17.Trastorno alimenticio: anorexia no es (paciente es obesa), al parecer podría ser bulimia, habría que con estrés,
trastorno
averiguarlo con la historia. alimenticio y
18.Ejercicio excesivo: al parecer ejercicio excesivo no hace nuestra paciente. ejercicio
19.Disminución de la FSH por falla hipotalámica o hipofisiaria. Se relaciona eventualmente con la excesivo.
Deben ser
obesidad, tumor, TEC. diagnósticos
20.Consumo de fármacos como sulpiride* de descarte.
21.Síndrome de silla turca vacía*
22.Obstrucción del tracto de salida: ¿Qué podría provocar una obstrucción del tracto de salida? Una infección producida
por un cuerpo extraño, pero no puede ser porque la paciente consulta por mal olor.
23.Atrofia endometrial: relacionado con Síndrome de Asherman.
24.Amenorrea secundaria a infección: consecuencia de un proceso infeccioso severo se pueden producir tabiques y
adherencias. También pueden haber otras infecciones que son raras y que pueden producir amenorrea secundaria:
parasitosis (esquistosomiasis) y tuberculosis uterina. Son muy poco frecuentes ya que hoy en Chile hay leche
pasteurizada y la TBC no se trasmite ya por esta vía.
Pamela Torres Villegas Dr. Mandiola [ 2 ]
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25.Hiperprolactinemia idiopática*: aunque habitualmente se encuentra la causa de la hiperprolactinemia.
26.Depresión severa: es un diagnóstico de descarte, no se puede asumir como la causa más frecuente.
27.Síndrome amenorrea galactorrea: todos los diagnósticos diferenciales que tienen un asterisco* se agrupan dentro de
este síndrome, ya que muchas veces no se puede encontrar la causa de la hiperprolactinemia (si es que no tenemos
resonancia nuclear ni laboratorio muy avanzado). Si la paciente toma cimetidina o antidepresivos tricíclicos la
respuesta está clara y no se escribe este síndrome.
28.Síndrome de resistencia a la insulina: es muy frecuente, en un 50% de las veces se asocia a SOPQ. Por si sola puede
producir amenorrea, y el diagnostico se hace con la clínica: acrocordones (lunares de carne), acantosis nigricans en
los pliegues (cuelloa, axila y en la zona inguinal), obesidad abdominal, etc (según el consenso de endocrinólogos de
Chile). El diagnostico de laboratorio se hace con:
a. Insulinemia en ayunas (o basal) >12 (en el consenso aparece >15)
b. HOMA-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance) >2.5
c. Insulinemia post carga de La 75 gasociación
de glucosadenormal >60 (esto hoydeno se usa).
endocrinólogos
Chile considera manifestaciones
*Recomendación: todas las mujeres de 25 años o más háganse
clínicas del síndrome de el PAP (en el hospital
resistencia a regional hay una paciente de 27
años con cáncer de cérvix en estadio IVb).la insulina a:
a. Obesidad abdominal basada en la
medición de la circunferencia
abdominal.
b. Hiperglicemia (glicemia alterada en
ayuno, intolerancia a la glucosa, DM 2,
DMG previa)
c. Acantosis nigricans d.
Hipertrigliceridemia (triglicéridos
plasmáticos > 150 mg/dl)
e. Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl en
hombres y < 50 mg/dl en mujeres)
f. Esteatosis hepática no alcohólica
g. SOP
h. HTA esencial

Cálculo de HOMA-IR= (glicemia mg/dl

x insulinemia uUI/ml) ÷ 405

Link: http://soched.cl/xxv_congreso/II-
Consenso-Resistencia-lnsulina.pdf

Pamela Torres Villegas Dr. Mandiola [ 3 ]