SOLICITUD DE INFORMACION PERSONAL EN CONDICIÓN DE

CIRCULAR NO. 08

Diagnostico de
enfermedad
repiratoria

BRONQUITIS CRONICA
NOMBRE Y APELLIDO No. CÉDULA DE DIRECIÓN DE RESIDENCIA TELEFONO

ASMA
EPOC
Cúal? C

1. EN LOS ÚLTIMOS DÍAS USTES LLEGO DEL EXTERIOR?. SI _____ NO_______

2. EN LOS ÚLTMOS DÍAS USTED ESTUVO EN CONTACTO CON PACIENTES DIAGNÓSTICADOS CON EL VIRUS COVID-19 POR U
3. USTED ES MADRE O PADRE CABEZA DE FAMILIA Y CERTIFICA QUE NO CUENTA CON UNA PERSONA CON QUIEN DEJAR A

Nota: PRESENTAR SOPORTE POR LA E.P.S. O MÉDICO TRATANTE

N CONDICIÓN DE VULNERABILIDAD AL VIRUS "CORONAVIRUS" (COVID-19) EN LA ALCALDÍA
CIRCULAR NO. 083 DE LA SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE NEIVA

CONCOMITA
ENFERMEDA

CARDIOVASC
DES DE ALTO
ENFERMEDA

ENFERMEDA
DEFICIENCIA
SUPRESIÓN

CRÓNICAS
NTES
INMUNO

INMUNO

DES

ULARES
RIESGO

DES

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

LUPUS ERITEMATOSO
INSUFICISNCIA RENAL
DIABETES MELITUS

SISTEMICO
CACÁNCER

CRÓNICA

CRÓNICA
VIH
Cúal? Cúal? Cúal? Cúal?

VIRUS COVID-19 POR UN TÉRMINO DE 14 DÍAS? SI _____ NO______

NA CON QUIEN DEJAR AL CUIDADO DE SUS HIJOS DURANTE EL PERÍODO DE CONTIGENCIA? SI_____ NO____
19) EN LA ALCALDÍA DE NEIVA

MAYOR DE
EMBARAZO LACTANCIA
65 AÑOS
OTRAS ENFERMEDADES
ARTRITIS REUMATOIDE

AUTO INMUNES

SI? NO? SI? NO? NO?