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Tratamiento quirúrgico del pie

diabético
L.-A. Dumont, J. Martini, J.-L. Grolleau-Raoux, J.-P. Chavoin

Las complicaciones de la diabetes mellitus en los pies son frecuentes, complejas y

potencialmente graves. En 2003, por ejemplo, constituyeron más del 50% de las
amputaciones realizadas en países como Francia. Para mejorar el tratamiento de estos
pacientes de algo riesgo, debe correr a cargo de un equipo pluridisciplinario
especializado. Los pies de los pacientes diabéticos requieren, ante todo, cuidados locales
atentos y rigurosos, así como una prevención eficaz. El cirujano sólo interviene como
segunda opción cuando los cuidados locales son ineficaces. Se debe adaptar a las
peculiaridades de esta enfermedad relacionadas con la tríada fisiopatológica neuropatía-
isquemia-infección, dando prioridad al tratamiento más conservador posible. El objetivo
del cirujano consiste en encontrar un equilibrio entre cicatrización rápida y correcta y
conservación de una estática equilibrada para evitar la recidiva o el agravamiento;
asimismo, en caso de isquemia se deben plantear todas las posibilidades de
revascularización de los miembros inferiores, con el fin de aumentar las probabilidades
de cicatrización cutánea. Por último, a pesar de las posibilidades limitadas en los
pacientes de riesgo, se pueden utilizar todos los procedimientos de cirugía reconstructora
en función de la localización y del tamaño de la pérdida de sustancia, sobre todo los
colgajos locales y los injertos cutáneos.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Pie; Diabetes; Cirugía reconstructora; Infección;

Amputaciones del miembro inferior

Plan equipo multidisciplinario o una red asistencial. Se trata

de un objetivo principal del tratamiento de los diabéti-
cos. En la actualidad, un número demasiado grande de
¶ Introducción 1
estos pacientes recibe tratamiento sin ningún tipo de
¶ Epidemiología 1 colaboración ni proyecto asistencial global. La reducción
¶ Cirugía del pie diabético 2 del número de heridas y de amputaciones en los diabé-
Cirugía urgente 2 ticos requiere la educación de los pacientes, la preven-
Cirugía conservadora 2 ción de las heridas y una homogeneización de las
Cirugía mutilante 3 prácticas medicoquirúrgicas.
Cirugía reconstructora 5 Los conceptos de fisiopatología, de anatomía quirúr-
¶ Conclusión 8 .
gica y la actitud práctica frente a un paciente diabético
pueden consultarse en la página de internet de
EM-consulte (http://www.em-consulte.com/es/).

■ Introducción
El pie de los pacientes diabéticos constituye el punto
de confluencia de las complicaciones relacionadas con
esta enfermedad, constituidas en gran medida por la
tríada neuropatía-isquemia-infección. El riesgo de
desarrollar trastornos tróficos, a menudo a partir de
traumatismos leves, es elevado y potencialmente grave.
La afectación del pie influye en el pronóstico de la
enfermedad diabética, tanto en términos de morbilidad
como de mortalidad, sobre todo debido a un riesgo
elevado de amputación. El tratamiento de estos pacien-
tes de alto riesgo es complejo y debe llevarlo a cabo un
■ Epidemiología
La diabetes es una enfermedad frecuente. Un estudio
sanitario realizado en Francia en 2003 [1] atribuía a la
diabetes una prevalencia del 3,14%. Se estima que el
15% de los diabéticos tendrá una herida en el pie
durante su vida [2]. En el ámbito del estudio ENTRED,
realizado con pacientes, la prevalencia de las heridas
actuales o cicatrizadas se estimó en un 6% [3].
El elevado coste de esta enfermedad sigue depen-
diendo de las hospitalizaciones y de su duración. Por
ejemplo, en Francia, en 2003, 35.900 hospitalizaciones

Cirugía plástica reparadora y estética 1

E – 45-880 ¶ Tratamiento quirúrgico del pie diabético
se debieron a una herida en el pie, con un aumento
anual estimado en el 8,8% entre 1997 y 2003, que fue
más marcado aún para los ingresos en servicios médicos
(17%/año). La duración media de la hospitalización fue
bastante estable en los 6 años, con 18,1 días en 2003
frente a 19,6 días en 1997.
La diabetes es la primera causa no traumática de
amputación del miembro inferior [4]. En todo el mundo,
se realiza una amputación en un paciente diabético cada
30 segundos y, en el 70-90% de los casos, la amputación
está precedida por una ulceración del pie [5, 6] . En
Francia, por ejemplo, según los datos del PMSI de 2003,
15.353 personas sufrieron una amputación, de las que
7.995 eran pacientes diabéticos (52%), es decir, una
incidencia de 184/100.000, que corresponde a un riesgo
14 veces superior al de una población no diabética [7].
Algunos datos recientes han mostrado que la incidencia
de las amputaciones no ha disminuido en los últimos
años [8]. Las amputaciones bajas son más frecuentes y
representan el 67% de los casos. La incidencia en
varones es el doble, con independencia de la edad. La
mortalidad durante la hospitalización aumenta con el
nivel de amputación, que va del 3,8% de una amputa-
ción de un dedo del pie a un 21% para una a nivel del
muslo. El riesgo de fallecimiento en un diabético se
multiplica por 2,4 [9] si tiene una úlcera del pie y se
cuadriplica si ha sufrido una amputación, respecto a un
diabético sin lesiones del pie. La presencia de una
afectación renal u oftálmica desempeña un papel agra-
vante. Además, en los 5 años posteriores a la interven-
ción inicial, en cerca del 50% de los casos se requiere
otra amputación, con un porcentaje de supervivencia de
tan sólo un 58% [10].
■ Cirugía del pie diabético
Cirugía urgente
En el contexto urgente, se recomienda evitar cual-
quier intervención quirúrgica inicial que llevaría en la
mayoría de las ocasiones a una exéresis demasiado
amplia, porque es difícil encontrar un límite entre
infección y piel sana. Por tanto, el tratamiento quirúr-
gico urgente debe reservarse a una sepsis grave que
comprometa la conservación del miembro o el pronós-
tico vital del paciente, a un absceso complicado con un
síndrome compartimental o con una necrosis o incluso
a una dermohipodermitis bacteriana necrosante. En
estos casos, debe ser lo más conservador posible y
asociarse siempre a un tratamiento médico completo.
Cualquier amputación, incluso menor, debe ser excep-
cional. En todos los demás casos, las complicaciones
infecciosas del pie diabético requieren un tratamiento
inicial sólo médico.
Cirugía conservadora
Se plantea como primera elección cuando se constata
una ausencia de mejoría a pesar de un tratamiento
médico adecuado. Engloba todas las intervenciones que
no modifican la arquitectura funcional del pie, como el
desbridamiento quirúrgico, la escisión-sutura de una
herida crónica, el legrado óseo y la osteoartrectomía, así
como las amputaciones del segundo, tercer y cuarto
dedo. Sus principios son los siguientes: desbridamiento
cutáneo conservador, tratamiento de un foco osteítico
con toma sistemática de muestras bacteriológicas y
mantenimiento del aspecto exterior y del volumen de
todo el pie para permitir el calzado y disminuir las
consecuencias psicológicas en los pacientes. En todos los
casos, es necesario poner el pie en descarga hasta que se
complete la cicatrización.
2 Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 1. Resultado de una
escisión-sutura de la bóveda
plantar.
Desbridamiento/drenaje quirúrgico
El desbridamiento quirúrgico en el quirófano bajo
anestesia local o locorregional suele ser necesario
cuando la necrosis tisular es excesiva para poder elimi-
narla mediante la simple detersión mecánica, como
prevención de una infección, para el drenaje de un
absceso o cuando el hueso está expuesto [11].
Escisión-sutura
Se utiliza en las pequeñas heridas que no siguen una
evolución favorable a pesar de utilizar un tratamiento
médico adecuado. Este retraso de la cicatrización puede
tratase de forma radical, mediante una escisión bajo
anestesia local, en la mayoría de las ocasiones con una
resección fusiforme (Fig. 1). Sin embargo, esta técnica
sólo se puede plantear si el cierre puede efectuarse sin
tensión. Este criterio es determinante para obtener una
cicatrización primaria de buena calidad. Si la zona es
demasiado amplia, se puede plantear un desbridamiento
quirúrgico en primer lugar, seguido de una segunda fase
de cobertura. En caso de osteítis demostrada, se puede
realizar una resección ósea limitada, pero completa,
asociada a una escisión sutura de la herida para facilitar
su cicatrización.
Osteoartrectomía
Está indicada en caso de mal perforante plantar sobre
una articulación metatarsofalángica infectada como
alternativa a la amputación. Sólo puede plantearse ante
una infección ósea limitada y en ausencia de necrosis
cutánea del dedo afectado. Se lleva a cabo a través de
una incisión dorsal longitudinal de alrededor de 3 cm
entre los tendones extensores de los dedos. El extensor
se reclina y se realiza la resección osteoarticular sin
asociar un enclavado con agujas, porque parece inútil y
facilita la infección. Esta vía permite el tratamiento de
los dos radios vecinos si fuese necesario. Para la resec-
ción de tres articulaciones, se puede emplear una vía
transversal (Fig. 2). El acortamiento óseo obtenido
produce una laxitud cutánea y permite la escisión-
sutura del mal perforante plantar asociado en la misma
intervención. Este tratamiento simple y barato permite
obtener un 88% de curaciones [12-14]. Disminuye las
presiones plantares sobre la zona de mal perforante
plantar sin un aumento compensador en las cabezas
metatarsianas adyacentes. La conservación del dedo

Figura 2.
A. Mal perforante plantar sobre la cabeza del tercer metatarsiano asociado a una artrosis metatarsofalángica de los cuatro radios laterales.
B, C. Resultados postoperatorios tras una osteoartrectomía múltiple y escisión-sutura del mal perforante.
colgante permite un calzado simple y la preservación
del volumen del antepié sin provocar una desviación de
los dedos contiguos.
La osteoartrectomía interfalángica es útil en el trata-
miento de las artrosis de la interfalángica asociadas a
una lesión cutánea dorsal secundaria, por ejemplo a un
dedo en garra.
Cirugía mutilante
La cirugía mutilante sólo se usa como última alterna-
tiva, pero con mucha frecuencia sigue siendo la única
opción terapéutica en caso de lesiones profundas,
graves, extensas e irreversibles, sobre todo si se asocian
a isquemia. Corresponde a las cirugías que modifican
gravemente la arquitectura funcional del pie.
Sin embargo, la ausencia de cicatrización de una
herida crónica no es una indicación sistemática de
amputación. La elección del nivel de amputación
depende de la infección, del estado vascular y cutáneo
del paciente, así como de las posibilidades de apoyo
posterior. Por tanto, su indicación no debe depender
sólo del estado de la herida o de la extensión de los
tejidos necrosados. En los pacientes diabéticos, el
objetivo consiste en encontrar un compromiso entre
«estática equilibrada» y cicatrización correcta y rápida.
Conviene utilizar un máximo de piel sana, adaptando el
trazo de amputación. También se debe anticipar una
recidiva posterior o un fracaso, por lo que se deben
dejar las máximas alternativas (hay que pensar en el
«siguiente corte»). A continuación se describirán los
distintos niveles de amputación, desde el antepié a la
pierna, así como las ortesis adaptadas que pueden
proponerse a los pacientes una vez lograda la
cicatrización.
Reglas generales [15, 16]
En la mayoría de las ocasiones, el paciente se coloca
en decúbito supino, bajo anestesia locorregional. La
utilización de un torniquete neumático colocado en el
muslo permite una comodidad quirúrgica considerable,
pero no debe utilizarse en los pacientes con una arteritis
grave. El cirujano y el ayudante se sitúan en el extremo
de la mesa, sentados. Los trazos de las incisiones cutá-
neas se realizan antes de la preparación con antiséptico.
Deben tomarse muestras bacteriológicas tanto para
aerobios como para anaerobios (tejidos blandos profun-
dos y hueso) de forma sistemática para adaptar la
antibioticoterapia en el postoperatorio. Conviene evitar
que el cierre cutáneo quede en la cara plantar del pie,
es decir, en una zona de apoyo. El plano cutáneo se
cierra con puntos no isquemiantes de tipo Blair-Donati
Cirugía plástica reparadora y estética
Tratamiento quirúrgico del pie diabético ¶ E – 45-880
mediante hilo no reabsorbible de un calibre adecuado
(2/0, por ejemplo). Si es necesario, se puede asociar un
plano subcutáneo cerrado con hilo reabsorbible y
puntos invertidos. Dependiendo del nivel de amputa-
ción, se puede dejar un drenaje con crin de Florencia o
con una lámina de silicona para limitar la aparición de
un hematoma. Sin embargo, el cierre cutáneo no es
sistemático si no se puede efectuar en buenas condicio-
nes. Después de la intervención, se debe llevar a cabo
un seguimiento periódico, porque es frecuente encon-
trar heridas postoperatorias después de la amputación.
La tríada desvascularización-desnervación-infección, que
ha motivado la amputación, puede perpetuarse, sobre
todo si el nivel de amputación es demasiado distal. Estas
heridas cicatrizan con dificultad y requieren cuidados
locales minuciosos para evitar las amputaciones deno-
minadas en «salchichón», cuyo pronóstico es catastró-
fico. Por tanto, es fundamental escoger de entrada el
nivel adecuado de amputación, recurriendo en ocasio-
nes a la oximetría transcutánea (TCPO2).
Amputaciones del antepié
Es fundamental conservar la longitud del pie a la vez
que se preserva un recubrimiento cutáneo de calidad. El
objetivo es utilizar al máximo la piel sana para permitir
un cierre sin tensión.
Amputaciones de los dedos [17, 18]
Según la localización y la extensión de las lesiones, es
posible realizar una amputación parcial (transfalángica o
interfalángica) o completa (metatarsofalángica) de uno o
varios dedos. La amputación más distal es la que se
realiza a nivel trans-F2 en el primer dedo o trans-F3 en
los demás dedos. Antes de realizar una amputación, es
esencial planificar un colgajo de dedo, si es posible, para
cubrir una herida sobre una cabeza de un metatarsiano
próximo.
Para las amputaciones parciales, se prefieren los
colgajos frontales, porque permiten un apoyo satisfacto-
rio sobre el muñón [19]. El colgajo plantar es más largo
para crear una neopulpa sensible, con una zona de
apoyo de buena calidad. Si se ha realizado una desarti-
culación interfalángica, las prominencias condíleas se
resecan a los lados para obtener un extremo distal
redondeado de forma regular. Con independencia de
cuál sea el nivel, las arterias colaterales se electrocoagu-
lan. Los nervios colaterales se disecan y se seccionan a
distancia de las zonas de presión. Los tendones flexores
y extensores simplemente se seccionan.
Para las amputaciones metatarsofalángicas, el trazado
de las incisiones es idéntico. Los colgajos se dibujan en
3
E – 45-880 ¶ Tratamiento quirúrgico del pie diabético
Figura 3. Amputación metatarsofalángica del tercer dedo del
pie. La cara medial sana ha permitido cubrir la pérdida de
sustancia interfalángica y realizar un cierre sin tensión.
Figura 4. Ejemplos de amputaciones sagitales.
A. 1. Incisión cutánea dorsolateral.
B. 1. Límites de resección ósea; 2. incisión cutánea dorsal.
C. 1. Base del segundo metatarsiano.
función de la piel sana utilizable para que su aproxima-
ción permita cubrir la pérdida de sustancia cutánea
(Fig. 3). El cartílago articular de las cabezas de los
metatarsianos se reseca con una pinza-gubia [20, 21].
La ortesis debe descargar los apoyos anteriores sobre
los dedos restantes, utilizando, por ejemplo, una planti-
lla con una barra retrocapital. También debe rellenar el
volumen que falta para evitar una desviación secundaria
de los dedos adyacentes.
Amputaciones sagitales [21, 22]
Las amputaciones de un radio suelen ser una alterna-
tiva a una amputación completa de los dedos del pie
(sobre todo para el segundo y el quinto radio), con
resultados muy satisfactorios (Fig. 4).
Sin embargo, conviene evitar al máximo la amputa-
ción del primer radio, que tiene consecuencias funcio-
nales graves. El impulso terminal de la fase de apoyo se
perdería y pasaría a recaer en la parte proximal del
primer metatarsiano [23], de modo que la distribución de
las presiones se haría de forma anómala sobre las
cabezas de los metatarsianos restantes [24] . Además,
4 Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 5. Amputación transmetatarsiana.
A. 1. Límites de resección ósea; 2. colgajo cutáneo plantar; 3.
colgajo cutáneo dorsal.
B. 1. Colgajo cutáneo plantar.
también favorecería la aparición de dedos en garra. La
resección de uno o varios radios se realiza mediante una
incisión en «raqueta» dorsal de la piel y de los tejidos
subyacentes, en la vertical del radio o entre dos radios
adyacentes afectados por la resección. La desarticulación
del dedo correspondiente permite mejorar la visualiza-
ción de la cara plantar del metatarsiano. Los autores de
este artículo realizan una osteotomía de la base del
metatarsiano en lugar de una desarticulación.
Amputación transmetatarsiana [25, 26] (Fig. 5)
El nivel de resección, que en la mayoría de las oca-
siones es mediodiafisario, depende del estado cutáneo
plantar, porque la técnica se basa en un colgajo plantar,
con una vascularización perfecta, más largo y que se
rebate hacia arriba para obtener una cicatriz dorsal y un
buen «relleno» de los metatarsianos hacia delante.
El trazado transversal es oblicuo y conecta la diáfisis
de M1 con la de M5 a un nivel equivalente. Se sitúa en
la vertical de la línea de resección ósea. El trazado
plantar se sitúa de forma obligatoria por delante del
trazado dorsal, en el mejor de los casos en la base de los
dedos. Estos dos trazados se unen sobre los bordes
laterales del pie. Es esencial biselar las osteotomías de
los distintos metatarsianos en sentido inferoposterior
para evitar las prominencias plantares, así como en
sentido lateral para M1 y M5 [27]. Berlemont [28] pro-
pone una tenoplastia de los extensores a nivel plantar
para evitar cualquier posición en equino secundaria y a
fin de conservar una movilidad activa adecuada en
posición dorsal. Los autores de este artículo no la

Figura 6. Amputación transtibial. 1. Colgajo cutáneo anterior;
2. colgajo cutáneo posterior; 3. límites de resección ósea tibial y
peronea; 4. tuberosidad tibial anterior.
practican, porque parece que, por el contrario, limita las
movilidades del tobillo en flexión; simplemente se
seccionan los flexores en flexión plantar máxima.
La ortesis [29] debe rellenar el volumen que falta y ser
rígida para evitar una discontinuidad entre el antepié y
el retropié, que causaría una ulceración del muñón.
Consta de una barra retrocapital alta para descargar el
antepié y corrige la tendencia al varo gracias a una
concavidad pronadora en el talón.
Amputaciones del mediopié y del retropié
Engloban muchos tipos de intervenciones, depen-
diendo de la localización afectada, de la interlínea
tarsometatarsiana hasta la interlínea transversa del tarso
e incluso más posteriores aún, en la vertical de la
cortical anterior de la tibia (tipo Syme) [30]. Algunos
autores [15] recomiendan la artrodesis tibiocalcánea con
astragalectomía, porque satisface los objetivos funciona-
les y permite usar una ortesis estética. Sin embargo,
requiere que la cubierta del talón esté indemne y exige
contar con una experiencia sólida, así como con un
material de osteosíntesis adecuado. Estas intervenciones
no se realizan de forma habitual en el servicio de los
autores y no se detallarán en este artículo.
Amputación transtibial (Fig. 6)
Es la amputación más frecuente del miembro inferior
(tomando todas las etiologías en conjunto). Sin
embargo, debería ser excepcional. Conviene dar priori-
dad a la longitud residual del esqueleto, a la vez que se
consigue un buen «acolchado» del muñón. Por tanto, la
amputación en el tercio distal no debe ser una alterna-
tiva prioritaria. La calidad de los tejidos que recubrirán
el muñón sigue siendo el principal factor determinante
de la cicatrización. Según algunos autores, el nivel de
amputación más favorable se sitúa a 12,5-15 cm bajo la
interlínea femorotibial [31, 32] . Los autores de este
artículo toman como referencia para la osteotomía tibial
una línea situada a unos 8 cm bajo la tuberosidad tibial
anterior.
Los autores de este artículo utilizan una técnica con
un colgajo posterior largo basado en un colgajo cutáneo
dependiente de los vasos tibiales posteriores [33] . La
longitud de este colgajo se calcula para poder realizar un
cierre sin tensión. Sin embargo, se aconseja trazarlo más
Cirugía plástica reparadora y estética
Tratamiento quirúrgico del pie diabético ¶ E – 45-880
largo al inicio y adaptarlo al final de la intervención
para evitar un exceso o un defecto de los tejidos blan-
dos. Sus límites laterales se sitúan, en la cara medial de
la pierna, a 2 cm por detrás del borde interno de la tibia
y en la cara lateral de la pierna, sobre el peroné.
La incisión se inicia en el colgajo anterior hasta el
periostio tibial, que se rechaza hacia arriba unos 3 cm. El
compartimento anterolateral se secciona, procurando
ligar los vasos tibiales anteriores. El nervio se secciona
más arriba. La tibia se secciona en horizontal y el peroné
en oblicuo y en sentido inferomedial, a 3 cm por encima
de la sección tibial, porque es móvil y podría lesionar la
parte lateral del muñón. El ayudante puede a continua-
ción «abrir» la pierna y permitir que se continúe la
disección hacia abajo. El paquete vasculonervioso tibial
posterior se respeta siempre hasta el extremo distal del
colgajo, donde se liga para permitir completar la ampu-
tación. Los bordes prominentes de la tibia se eliminan
(lima, pinza-gubia). El ángulo anterior tibial (Farabeuf) se
suprime y la masa muscular posterior (músculos tibial
posterior, flexor largo de los dedos y sóleo) se elimina en
sentido craneocaudal con un bisturí de Farabeuf, por
ejemplo. Algunos autores proponen fijar la aponeurosis
del músculo gastrocnemio al periostio tibial y realizar
una mioplastia, aislada o de tipo miodesis con puntos
transóseos sobre la tibia [34]. Los autores de este artículo
simplemente suturan la aponeurosis del gastrocnemio a
la aponeurosis del compartimento anterior con hilo
reabsorbible. Conviene cerrar el muñón eliminando las
posibles «orejas» laterales y dejando un drenaje de tipo
lámina de silicona. Para evitar un flexo, se debe mante-
ner la rodilla en extensión sin elevarla (sin utilizar un
«cojín», aunque los pacientes suelen pedirlo) y hay que
planificar una kinesiterapia precoz.
La prótesis de pierna de tipo «contacto» es una de las
mejores en términos de distribución de los apoyos sobre
el muñón, de comodidad y de calidad de marcha [35].
Cirugía reconstructora
Esta cirugía se realiza en pocos casos en estos pacien-
tes de riesgo. La frecuencia elevada de arteriopatías
graves en estos enfermos tiende a disminuir en gran
medida el porcentaje de éxito. Además, existe un riesgo
de agravamiento de la pérdida de sustancia si fracasa.
Por tanto, la cirugía reconstructora se emplea sobre todo
en pacientes jóvenes con un buen estado vascular distal
o en los que se han sometido a una revascularización y
en aquellos que puede esperarse una cicatrización
satisfactoria. Por tanto, conviene ofrecerles una infor-
mación clara y completa en cuanto a los riesgos y
beneficios previsibles.
Se pueden utilizar todas las técnicas de la cirugía
reconstructora, desde el simple injerto de piel al colgajo
libre, pasando por los colgajos locorregionales. Sin
embargo, se describirán aquí sólo las técnicas utilizadas
en la práctica habitual. Siempre se preceden de una
primera intervención de desbridamiento quirúrgico, con
toma de muestras bacteriológicas de forma sistemática.
La técnica apropiada se define en función de la etiolo-
gía, de la localización, del tamaño y de la profundidad
de la pérdida de sustancia, así como de las características
del paciente, sobre todo de su estado vascular.
Si es posible, conviene dar prioridad a las técnicas que
permiten recuperar una sensibilidad de protección.
También hay que pensar en las posibilidades posteriores
si se produce una recidiva o un fracaso (pensar en el
«corte siguiente») y, en especial, no eliminar la posibili-
dad de una amputación, sobre todo transtibial, para la
que se usan los colgajos de pierna. A continuación se
describirán las posibilidades de reconstrucción del pie,
según Colen y Uroskie [36] , que se divide en cuatro
partes:
• el tobillo, la parte dorsal del pie y la región del
tendón de Aquiles;
5
E – 45-880 ¶ Tratamiento quirúrgico del pie diabético
Figura 7. Cobertura de la cara anterior del tobillo mediante un
injerto de piel de espesor delgado expandido.
A. Preoperatorio tras desbridamiento y fase de granulación.
B. Postoperatorio a los 10 días.
• la parte anterior de la planta;
• la parte posterior de la planta;
• el talón.
Cobertura del tobillo, de la parte dorsal
del pie y de la región del tendón de Aquiles
En la mayor parte de los casos, las pérdidas de sus-
tancia de esta zona pueden tratarse mediante un injerto
dermoepidérmico de espesor delgado después de la
granulación del lecho, que debe estar bien vascularizado
(Fig. 7). Esta granulación se puede obtener antes
mediante el uso de un apósito con presión negativa [37].
Este tipo de apósito puede utilizarse en otras regiones
del pie, pero en menos casos.
En las grandes pérdidas de sustancia con exposición
tendinosa u ósea, suele estar indicado un colgajo de
cobertura. Sin embargo, en estos pacientes que suelen
tener enfermedades médicas graves asociadas, es prefe-
rible la escisión de un tendón desprovisto de su periten-
dón asociada a un injerto cutáneo, en lugar de realizar
uno de los colgajos que se detallan a continuación.
Colgajo neurocutáneo sural
Este colgajo se utiliza en traumatología para cubrir el
talón y la región del tendón de Aquiles. También puede
cubrir la parte anterior del tobillo y los maléolos. En los
pacientes diabéticos, en los que los fracasos son fre-
cuentes, plantea el problema de que secciona el colgajo
posterior de una posible amputación transtibial. Por
tanto, un fracaso obligaría a realizar una amputación
más proximal, de modo que se utiliza en muy pocos
casos.
Esto también es válido para los otros colgajos fascio-
cutáneos de la pierna.
6 Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 8. Colgajo neurovascular de dedo del pie.
A. Cara plantar, mal perforante sobre la cabeza del tercer meta-
tarsiano con artrosis metatarsofalángica y necrosis parcial (mitad
medial del tercer dedo del pie). 1. Mal perforante plantar.
B. Cara dorsal. 1. Necrosis.
C. Amputación parcial del tercer dedo del pie con conservación
de la mitad sana.
D. Utilización de la parte sana para cubrir el mal perforante
plantar.
Otros colgajos
Los colgajos siguientes son poco fiables en pacientes
con alteraciones vasculares, por lo que se utilizan poco
en la práctica habitual:
• colgajo muscular de abductor del primer dedo, aso-
ciado en ocasiones al flexor corto del primer dedo
para cubrir las pequeñas pérdidas de sustancia de las
partes anterior y medial del tobillo [38];
• colgajo muscular de extensor corto de los dedos,
cuyas cuatro digitaciones, que son delgadas y cortas,
permiten cubrir en pacientes adultos lesiones de
alrededor de 4,5 × 6 cm situadas sobre los maléolos o
en la parte anterior del tobillo [39];
• colgajo supramaleolar lateral [40] , que es un gran
colgajo fasciocutáneo (de hasta 20 × 9 cm), cuyo fin
es cubrir las pérdidas de sustancia del maléolo lateral
y la parte proximal del dorso del pie, pero su uso
sigue siendo excepcional en los pacientes diabéticos.
Cobertura de la parte anterior de la planta
Las lesiones del tercio anterior de la planta son muy
frecuentes, en especial sobre las cabezas de los metatar-
sianos. En la mayoría de las ocasiones se utilizan
colgajos locales para rellenar las pérdidas de sustancia
profundas.
Colgajos de dedo (Fig. 8)
Se debe pensar en ellos de forma sistemática en caso
de amputación digital, porque la cara sana de un dedo
se puede utilizar para cubrir una pérdida de sustancia en
los puntos de apoyo sobre las cabezas de los metatarsia-
nos. Se basan en el pedículo colateral correspondiente,
 Tratamiento quirúrgico del pie diabético ¶ E – 45-880

Figura 9. Colgajo con pedículo subcutáneo en V-Y. 1. Piel; 2.

cierre de la V en Y; 3. plano adiposo, 4. fascia. Flecha: vector de
translación.

que debe respetarse manteniéndose en contacto con el

hueso. Algunos autores [41] sacrifican un dedo con el fin
de levantar un colgajo neurovascular de pulpa de dedo
basado en sus dos pedículos colaterales para cubrir una
herida de la cabeza del metatarsiano correspondiente y
otros [42, 43] utilizan la cara lateral del primer dedo en
isla neurovascular sin sacrificar hueso, cerrando o
injertando la zona donante. Sin embargo, parece difícil
plantear el sacrificio de un dedo sano (en especial el
primero) para cubrir una pérdida de sustancia en este
tipo de paciente.
Colgajos de pedículo subcutáneo avanzados
en V-Y [44] (Fig. 9)
Son los más utilizados, junto con los colgajos de
dedo. Existe un gran número de perforantes verticales
en la planta, que permiten realizar estos colgajos de
forma «aleatoria», es decir, sin centrarlos en un eje
vascular específico. Para hacerlos avanzar con facilidad
y estar seguros en el aspecto vascular, conviene avanzar
la piel, la grasa y la fascia de forma conjunta, sin ejercer
una tensión excesiva sobre el colgajo.

Cobertura de la parte media de la planta

El arco lateral, que está sometido a presiones conside-
rables, debe recubrirse con piel plantar resistente. En las
lesiones pequeñas, puede bastar con un colgajo local de
tipo V-Y a partir de la bóveda (de este modo, las cica-
trices no están sometidas a carga). Si la pérdida de
sustancia es mayor, se debe plantear un colgajo de
rotación basado en el plexo plantar subcutáneo o en la
arteria plantar medial.
La bóveda plantar, que es una zona que no soporta
carga, se recubre con facilidad mediante un injerto de
piel de espesor delgado.
Cobertura del talón
Esta región representa la mayor dificultad para el
cirujano plástico a la hora de cubrir las pérdidas de
sustancia del pie, porque el fracaso suele culminar en
una amputación transtibial. Esto explica también la
utilización preferente, aunque excepcional, de un
colgajo libre en esta región. Hay que señalar que
muchos autores [45, 46] han demostrado que la presencia
de sensibilidad no es obligatoria para conservar la
función del talón y que no correlacionaba con la tasa de
éxito [47].
Colgajo de rotación prefascial de pedículo interno
(Fig. 10)
Las pequeñas pérdidas de sustancia (menos de 6 cm)
del talón en una zona de apoyo pueden cubrirse con
este colgajo descrito por Hidalgo y Shaw [48, 49] y vascu-
larizado por el plexo plantar medial subcutáneo. Está
inervado por el ramo calcáneo medial del nervio tibial
y, de forma accesoria, por los ramos cutáneos proceden-
tes de los nervios plantares medial y lateral. Para no
Figura 10. Colgajo prefascial de rotación con pedículo medial.
A. 1. Maléolo lateral; 2. zona no de apoyo de la bóveda plantar;
3. pérdida de sustancia del talón; 4. diseño del colgajo.
B. 1. Ramo cutáneo del nervio plantar lateral; 2. ramo cutáneo
del nervio plantar medial; 3. plexo plantar proximal subcutáneo;
4. músculo abductor del dedo gordo; 5. músculo abductor del
quinto dedo.
C. 1. zona no de apoyo que debe injertarse.
correr el riesgo de lesionar uno de los nervios, la
incisión distal debe situarse al menos a 3 cm de las
cabezas de los metatarsianos y no se realiza ninguna
incisión en el territorio del nervio calcáneo medial. Se
comienza por la incisión del borde lateral del colgajo,
que se levanta a ras del músculo abductor del quinto
dedo. En la unión entre el músculo y la fascia plantar,
es posible identificar y disecar el ramo cutáneo del
nervio plantar medial, que se sitúa entre la fascia y el
músculo abductor del primer dedo. A continuación, el
colgajo se levanta de distal a proximal a ras de la fascia.
El cierre provoca un defecto cutáneo en una zona que
no es de apoyo y que se rellena con un injerto de piel
de espesor delgado. La reanudación del apoyo no
comienza antes de 4-6 semanas.
En los pacientes con múltiples patologías, en quienes
la realización de un colgajo libre es imposible, se puede
asociar a este colgajo de rotación una calcanectomía
parcial para cubrir pérdidas de sustancia más extensas.

Cirugía plástica reparadora y estética 7

E – 45-880 ¶ Tratamiento quirúrgico del pie diabético
.
Figura 11. Posibilidad de cobertura de la planta del pie.
1. Colgajo de dedo, colgajo de pedículo subcutáneo en V-Y;
2. colgajo en V-Y: colgajo de rotación prefascial, colgajo plantar
medial; 3. colgajo de rotación prefascial, colgajo plantar medial,
colgajo neurocutáneo sural; colgajo libre; 4. injerto de piel de
espesor delgado.
Colgajo plantar medial en isla neurovascular [50, 51]
Se trata de un colgajo cutáneo sensible, difícil desde
el punto de vista técnico. Se levanta en isla neurovascu-
lar sobre los vasos y los nervios plantares mediales. Se
deben disociar los ramos del nervio plantar medial para
conservar la sensibilidad del primer dedo. Su paleta
cutánea se sitúa en la zona que no soporta carga de la
bóveda plantar, por detrás de la cabeza del primer
metatarsiano. Dado que su arco de rotación es limitado,
permite cubrir sobre todo la zona de carga del talón.
Colgajo neurocutáneo sural
Siempre plantea el problema de seccionar el colgajo
posterior de una amputación transtibial.
En la Figura 11 se muestra un esquema resumen de
las distintas posibilidades de cobertura de la planta en
su conjunto.
■ Conclusión
El «pie diabético» es un problema grave de salud
pública. El tratamiento de estos pacientes debe llevarse
a cabo por un equipo multidisciplinario que defina un
esquema terapéutico personalizado y adaptado tanto a
los problemas agudos como al seguimiento a largo
plazo. Este plan de tratamiento se establece después de
realizar una valoración global, clínica y con pruebas
complementarias, del paciente. El principal objetivo
consiste en evitar al máximo las heridas, amputaciones
y recidivas, que dan lugar a secuelas funcionales y
psicológicas graves, cuya frecuencia aún es excesiva.
Agradecimientos : Los autores quieren expresar su gratitud al doctor
Giordano por el precioso tiempo que les ha dedicado y los sabios
consejos que ha proporcionado durante toda la redacción de este
artículo, así como al doctor Fabre por su ayuda y sus críticas
«constructivas».
8 Cirugía plástica reparadora y estética
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L.-A. Dumont, Interne des hôpitaux.

Centre hospitalier universitaire de Toulouse-Rangueil, service de chirurgie plastique, esthétique, reconstructrice et des brûlés, 1, avenue
du Pr Jean Poulhès TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France.
J. Martini, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Toulouse-Rangueil, service de diabétologie et centre de cicatrisation des plaies, 1, avenue du Pr Jean
Poulhès TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France.
J.-L. Grolleau-Raoux, Professeur des universités, Praticien hospitalier.
J.-P. Chavoin, Professeur des universités, Praticien hospitalier, chef de service (chavoin.jp@chu-toulouse.fr).
Centre hospitalier universitaire de Toulouse-Rangueil, service de chirurgie plastique, esthétique, reconstructrice et des brûlés, 1, avenue
du Pr Jean Poulhès TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dumont L.-A., Martini J., Grolleau-Raoux J.-L., Chavoin J.-P.
Prise en charge chirurgicale du pied chez le diabétique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique
reconstructrice et esthétique, 45-880, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

Cirugía plástica reparadora y estética 9