CONSEJO DE SALUD OCUPACIONAL

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INFORME TRIMESTRAL
OFICINA DE SALUD OCUPACIONAL

Datos Generales

1. Nombre de la Empresa: ________________________________________________

2. Registro de la Oficina: #_______ 3. Póliza de Riesgos del Trabajo: #_______
4. Nombre del Gerente:____________________________________________________
5. Correo Electrónico de la Gerencia_________________________________________
6. Nombre Encargado de la Oficina de Salud Ocupacional______________________
7. Correo Electrónico Oficina de Salud Ocupacional __________________________
8. Asesor Externo: Sí No

8.1 Nombre del Asesor:_______________________________________________

9. Período que cubre el informe Año: ____

1.Enero-marzo 3. Julio- setiembre

2. Abril -junio 4. Octubre-diciembre

10. Producción o Servicio de: _________________________________________

Indicadores de Siniestralidad

11. Datos relativos a los trabajadores y tasa de incidencia

Cuadro Nº 1
Número de Trabajadores, por sexo y accidentabilidad

N° de 1° 2° 3° Promedio Trabajadores Tasa de

trabajadores por mes mes mes de accidentados Incidencia
sexo y trabajadores *
accidentabilidad trimestre

Varones

Mujeres
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Total

Interpretación:___________________________________________________________
____________________________________________________________

Formula para calculo tasa de Incidencia *

TI = N° Total de Accidentes x 100
N° Total de Trabajadores

12. Índice de Frecuencia

Cuadro N° 2
Frecuencia de la accidentabilidad por trimestre

Meses Índice de
VARIABLES correspondientes Total Frecuencia
al trimestre

Número de
accidentes

Número de horas
hombre trabajadas

Interpretación:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Formula para calculo de índice de frecuencia

IF = N° Total de Accidentes x 1000000

N° Total de horas-hombre
trabajadas
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13. Índice de Gravedad

Cuadro N° 3
Gravedad de la accidentabilidad por trimestre

Meses Índice de
VARIABLES correspondientes Total Gravedad
al Trimestre

Número de días
perdidos

Número de horas
hombre trabajadas

Interpretación:_______________________________________________________
__________________________________________________________________

Formula para calculo de índice de gravedad

IG= N° Total de días de trabajo perdidos x 1000

N° Total de horas-hombre
trabajadas

14.Causalidad de la accidentabilidad

Cuadro N° 4
Causalidad de la siniestralidad por trimestre

Tipo de Accidente o Número Principal Causa

enfermedad de casos
( por forma)
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15. Días perdidos por accidente o brote y costo

Cuadro N° 5
Días perdidos por accidente, brote y costo por trimestre

Meses del Trimestre

Días Perdidos Total Costo total

Por accidentes
Por brote (Epidemia,
gripe o diarrea otros)

Interpretación:_______________________________________________________
_______________________________________________________________.

16. Programa de vigilancia epidemiológica (descripción)

17. Otros aspectos importantes del Trimestre.