IMPRIMIR SOBRE HOJA MEMBRETADA DE LA

EMPRESA EXPORTADORA
ROSARIO (u otra ciudad), ....... de ..................... del 2017

Señores de la
Cámara de Comercio Exterior de Rosario
PRESENTE

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTO A EXPORTAR

Declaramos bajo juramento que los datos que se consignan a continuación son el fiel
reflejo de la verdad y se corresponden con los de la Factura Comercial”E” Nº........................,
de fecha ..../..../17..., correspondiente a la exportación del producto abajo mencionado, el que
cumple con los requisitos y condiciones de las normas de origen del Acuerdo ..............................

1- NOMBRE DEL PRODUCTO:

2- IDENTIFICACIÓN ARANCELARIA:
3- LUGAR DE PRODUCCIÓN:
4- BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROCESO PRODUCTIVO:
5- VALOR FOB:
6- ELEMENTOS DEMOSTRATIVOS DE LOS COMPONENTES DEL PRODUCTO
INDICADO:
a) DENOMINACION DE LOS MATERIALES, COMPONENTES Y/O PARTES Y PIEZAS
NACIONALES…………….%.

b) MATERIALES, COMPONENTES Y/O PARTES Y PIEZAS ORIGINARIOS DE OTROS

ESTADOS PARTES.
 País de Origen:
 Código N.C.M./NALADISA:
 Valor CIF en U$S:
 Porcentaje de participación en el total:…………%

c) MATERIALES, COMPONENTES Y/O PARTES Y PIEZAS ORIGINARIOS DE

TERCEROS PAISES. (incluso los adquiridos en el mercado local)
 País de Origen:
 Código N.C.M./NALADISA:
 Valor CIF Puerto de Destino en U$S
 Porcentaje de participación en el total:

 Mercado Local:
 Valor de compra, sin IVA:
 Datos de la Empresa Proveedora: Domicilio, Localidad, Tel., etc.
 Porcentaje de participación en el total:

d) MATERIALES, COMPONENTES Y/O PARTES Y PIEZAS ORIGINARIOS DE

TERCEROS PAISES, QUE HAYAN CUMPLIDO CON LA POLITICA ARANCELARIA
COMUN (PAC)
 Código N.C.M./NALADISA:
 Valor CIF Puerto de Destino en U$S
 Porcentaje de participación en el total:
 Cantidad utilizada para el total exportado del producto final.
 Código identificador del Certificado de Cumplimiento con la Política Arancelaria Común
que acredite el cumplimiento de la PAC:

Asimismo, declaramos que la certificación que se solicita no ha sido rechazada con

motivo de presentaciones anteriores ante otras entidades habilitadas y que hemos tomado
conocimiento de las condiciones para los Procesos de Verificación y Control y del Régimen de
Procedimientos y Sanciones Administrativas.

.............................................. ........................................
Aclaración (legalmente habilitado) Sello y Firma

Notas:
1) Se presentará para cada solicitud de certificación en papel membrete de la
empresa exportadora indicando lugar y fecha. Será firmada y aclarada la firma.
2) En el caso que el producto de la presente Declaración fuera exportado
regularmente y siempre que se mantengan inalteradas sus condiciones de
producción, podrá presentarse copia de la presente Declaración Jurada referida a
PRODUCTOS EXPORTADOS REGULARMENTE.
3) La utilización del procedimiento descripto en la nota 3 quedará a criterio
exclusivo de la entidad certificadora y sólo podrá ser utilizado para
certificaciones que se soliciten dentro del plazo de 180 días corridos, contados
desde la fecha de la presente Declaración.