Historia clinica

Historia clínica no.

Fecha de diligenciamiento

A.      Datos de identificación

Nombres y apellidos
Documento de identidad R.C. T.I. No.
Lugar y fecha de nacimiento Edad
Nivel de escolaridad Género
Ocupación Religión
Dirección de residencia Telefono
Estado en el SGSS Nombre de EPS

B. Motivo de consulta

C. Descripción de la situación actual

D. Historia familiar

Genograma
Funcionamiento familiar

Holom individual

Holom conyugal

Holom parental

Holom fraternal

Antecedentes médicos / psicológicos

Manejo de la economía
Eventos significativos

E. Historia personal

F. Situaciones emocionalmente perturbadoras

G. Personalidad premorbida

H. Examen mental

I. Evaluación multiaxial
Eje I

Eje II
Eje II

Eje III

Eje IV

Eje V

J. Plan de intervención

Firma del psicólogo