INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ATLIXCO

ORGANISMO PÚBLICO DESCENTRALIZADO DEL GOBIERNO DEL ESTADO DE PUEBLA

R01-PA04 FORMATO DE ACCESO A LABORATORIO-INSTALACIONES-AREA

Nombre del profesor solicitante: _____________________________________________________________ Fecha de solicitud: ____/____/____

Nombre de usuario responsable: _________________________________ Materia: _______________________ Semestre:
_________________
Nombre de la práctica o proyecto: ____________________________________________________________ ¿La actividad genera residuos? Si /No
Fecha de utilización: ____/____/____ Hora de uso: ________ a _________ Número de estudiantes: (H)_______(M)_______
CARRER I. ELECTROMECÁNICA ( I. INDUSTRIAL ( I. MECATRONICA ( I. SISTEMAS COMP. ( LIC. GASTRONOMÍA ( I, BIOQUIMICA (
A: ) ) ) ) ) )

LISTA DE RECURSOS A UTILIZAR

Herramienta Cristalería Reactivos Utensilios
( ) ( ) ( ) ( )

NOMBRE CANT. TIEMPO NOMBRE CANT. TIEMPO

LISTA DE EQUIPO A UTILIZAR

NOMBRE CANT. TIEMPO NOMBRE CANT. TIEMPO

LISTA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

BATA / FILIPINA / MANDIL ( LENTES ( PANTALÓN / ZAPATO CERRADO / ZAPATO INDUSTRIAL ( GUANTES ( CASCO / GORRO / COFIA / RED PARA PELO ( OTROS (
) ) ) ) ) )

Otros (Especificar)

EQUIPO NOMBRE DEL RESPONSABLE FIRMA

1
2
3
4
5
6

OBSERVACIONES:

_____________________________________ ________________________________ _____________________________________________

___________________________ _____________________________ _________________________________
Firma del usuario responsable Firma del profesor solicitante Firma del Responsable de Laboratorio
(Recibe) (Autoriza) (Entrega)

Nota. - En caso de que la actividad genere residuos, citar en “observaciones” el control de los mismos (medición y disposición). Anotar en la
columna tiempo, los minutos efectivos de utilización de herramienta y equipo eléctrico.
 R02/19

Nota. - En caso de que la actividad genere residuos, citar en “observaciones” el control de los mismos (medición y disposición). Anotar en la
columna tiempo, los minutos efectivos de utilización de herramienta y equipo eléctrico.