Las heridas son traumatismosmabiertos que se caracterizan por cursar con solución de

continuidad en la piel o en las mucosas.

Clasificación

Las heridas se clasifican según la contaminación, mecanismo de producción , forma y profundidad.

Según el grado de contaminación, se clasisifican en:

Limpia,atraumatica, son realizadas en condiciones de esterilidad (riesgo de infección 1-5%)

Limpia-contaminada , afectación del tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio de

esacsa cuantia en procedimientos contaminados y bajo condiciones de esterilidad (riesgo de
infección 8-11%)

Contaminada, herida traumatica o que esta en contacto con el contenido entérico (riesgo de
infección 15-16%)

Sucia, drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados o heridad traumáticas de

mas de 6-8 horas d evolución (riesgo de infección 28-40%)

Según el mecanismo de producion se dividen en:

Punzantes

Incisas

Contusas

Por arrancamiento o desgarro

Mordeduras

Arma de fuego

Evaluación

La historia clínica debería incluir el tiempo transcurrido desde el accidente , el mecanismo de

producción y las condiciones ambientales en las que se produjo en traumatismo. Las heridas que
han permanecido abiertas mas de 6-8 horas son mas propensas a sufrir complicaciones
infecciosas. El mecanismo de producción determina el grado de afectación del tejido, las heridas
que se producen por un mecanismo contuso acrrean mayor traumatismo tisular que las heridad
incisas. Las condiciones ambientales determinaran el grado de contaminación de la herida.

Los antescedentes médicos del paciente pondrán de manifiesto situaciones en las que que los
procesos naturales de cicatrización pueden verse alterados (diabetes,
coagulopatias,inmunosupresión, enfermedades vasculares, alnutriicon, tratamiento
anticoagulante o antiagregante, malnutrición, tratamkento con esteroides, habitos tabáquico)

El examen fisioc de la herida mostrara cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, lesión de

estructuras neurovasculares, oseas, musculotendinosas o conductos de drenaje glandulares.

Tratamiento
El tratamiento general de las heridas persigue eliminar todo tejido desvitalizado, conseguir la
restitución anatómica de la zona y aislar la herida del medio para evitar infecciones.

Para conseguir estas premisas se debería realizar una correcta anestesia de la zona a tratar . la
anestesis local se utilizara siempre que las caracterisiticas de la herida, la colaboración y el estado
general del paciente lo permitan. Es importante conocer las dosis máximas de los anestésicos
locales

Lidocaína 1%

Comienzo de acción: inmediato

Potencia: baja

Duración de la acción: 2-4 hrs

Dosis máxima: 50 ml

Mepivacaina 1%

Comienzo de la acción: inmediato

Potencia: inmediata

Duración de la acción: 3-5 hrs

Dosis máxima: 50ml

Bupivacaina 0.25%:

Comienzo de la acción: mas lento

Potencia: alta

Duración de la acción: 6-12hrs

Dosis máxima: 45 ml

La anestesi local se reliazara mediante infiltración intralesional, perilesional o troncular . la asocion

con vasocontricitores no es recomendables cuando se trate de tejidos acrfos (mano, orejas,nariz).

La iirigacion con abundante suero fisiológico es el método mas eficaz para reducir la población
bacteriana en la herida. Para la limpieza de la herida también se emplean soluciones cuatro
soluciones antisépticas (povidona yodada o clorhexidina).

En el momento agudo en heridasw muy confundidas, es difícil definir el limite entre los tejidos con
daños irreversibles y aquelos tejidos que podrían sobrevivir, pero retrasasr el debridamineto de la
herida podría causar mayor daño tisular e infección.

Dependiendo desde el tiempo transcurrido desde el traumatismo , el cierre de la herida pude

ser:
Primario, es la que se realiza en el momento d ela presentación. Es recomendablke realizar el
cierre en las primeras 6 hrs en aquellas heridas limpias, debridadas, sin cuerpos extraños, irigadas
y sin hemorragia activa

Secundario, cuando se permita que ka herida cierre por sus propios medios

Terciario o diferido, en aquellas heridas propensas a la infección se realiza un cierre primario tras
un tiempo de cierre por segunda intención precedido por una escisión de bordes.

Al comenzar toda sutura se debe prestar atención al <<punto clave>> que define una zona de
especial relevancia anatómica (línea del bermellón en los labios ) o que determina la geometría del
cierre

-punto simple: es el método de cierre mas habitual. Los puntos deben ser equisidatantes, la
entrada y la salida del punto deben quedar a la misma distancia respecto al borde de la herida.

-punto subcutáneo: aproximan planos profundos y cierra espacios muertos disminuye tensión de
la herida. El nudo queda enterrado. Se empleara material reabsorbible

-punto de colchonero horizontal overtical: proporcionan una adecuada eversión y hemostasia de

los bordes

-punto de colchonero horinzontal semienterrado: consigue afrontar la punta de las heridas en

forma de V o en los colgajos cutáneos. Tienen menor riesgo de isquemizar el borde.

-sutura continua, se debe realizar en heridas con escasa tensión.

-sutura continua bloqueante, útil en heridas sometidas a gran tensión . similiar a la sutura
continua pero el hilo de salida se pasa por el bucle de la sutura. Es especialmente útil en el cuero
cabelludi por la hemostasia de bordes que produce

- sutura intradérmica, requiere buena aproximación de los bordes. No dbe exisitir tensión en la
herida, evita las marcas antiestéticas

En las heridas cutáneas, como norma general se recomienda utilizar material sintetico,
monofilamneto no reabsorbible con agujas de sección triangular ( nylon o polipropileno). Este tipo
de materiales inducen una excasa reacción tisular y presentan mayor resistencia a la infección
respecto a los trenzados. El grosor del hilo vendrá detrminado por la tensión a soportar y la zona
anatómica a tratar.

La aplicación de adhesivos cutáneos derivados de cianocrilato es de gran utilidad en el cierre de

heridas limpias que soportan excesa tensión en los bordes. En un método indoloro que evita
situaciones de estrés en pacientes pediátricos.

El esparadrapo microsporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para ayudar a la
aproximación de los bordes, a disminuir la tensión y a ailsar la herida

El cierre de heridas con dispositivos mecánicos (grapas) es fácil y rápido de realizar, produce
menos isquemia de los bordes pero la secuela estética es mayor por lo que se suelen utilizar en
cuero abelludo.
Las peridas de sutancias deberán ser valoradas por un cirujano plástico ante la posibilidad de
precisar una recontruccion mediante injertos, plastias locales o colgajos a distancia .

La colocación de drenajes estará indicada en aquellas heridas en las que las hemorragias o la
exudación de liquidos compromete la correcta cicatrización. Es importante señalar que los
drenajes no previenen los hematomas. Los drenajes pueden ser abiertos (tipo penrose) o cerrado (
con o sin vacio) que son mas eficaces y tienen menos riesgo de infección.

En heridas limpias los apósitos mantendrán un ambiente propicio para la reparación tisular. En
heridas sucias, se deberán emplear sustancias antimicrobianas para intentar controlara el posible
riesgo de infección.

Zona anatómica: cara tipo de hilo: 5/0-6/0 duracion: 5-7 dias

Zona anatómica: miembros tipo de hilo: 4/0 duracion: 12-15 dias

Zona anatómica: torax/abdomen tipo de hilo: 3/0 duracion: 10-12 dias

Profilaxis antitetánica.

La profilaxis antitetánica esta incluida dentro del calendario vacunal infantil:

-vacuna DPT(difteria, tétano y tos ferrina) a los 3, 5, 7 meses de vida

-recuerdo de la difteria y tétano a los 10 meses

-dos nuevas dosis de vacuna antitetánica a los 6 y 14 años

-revacunacion cada 10 años

-paciente no vacunado dosis al 0, 1 y 12 mes

Estado inmunológico Heridas limpias Heridas contaminadas

<3 dosis o desnocido Toxoide tetánico Toxoide tetánico
Ig. Antitetánica
>3 dosis Nada (excepto si ultima dosis Nada (excepto si ultima dosis
de toxoide >10 años) de toxoide >10 años)

Profilaxis antibiótica

Es necesario en caso de:

- Heridas que presenten celulitis penlesional o contaminación grosera

- -mordedura animal o humana
- Pacientes diabéticos o inmunodeprimidos
- Heridas significativas en la porción central de la cara. Para evitar diseminación al seno
cavernoso
- Enfermedad valvular
- Linfedema de extremidades
 - Crepitación o mal olor

Los antibióticos recomendables son: amoxicilina, acido clavulanico, cefazolina o cloxacilina. En

caso de alergia se podrá emplear eritromicina o quinolona(ciprofloxacino o levofloxacino)

Mordeduras y picaduras

Mordeduras

Son traumatismos abiertos producidos por la dentadura de humanos o animales y que revisten un
alto riesgo de infecciones, alteración funcional oletalidad debido a la inoculación de gérmenes o
toxinas

Mordedura por seres humanos

La cafacteristicas principal por la mordedura es alto riesgo de infección que se debe al gran inoculo
de gérmenes, al alto poder infectante de los mismos y a que con alguna frecuencia se depositan en
la profundidad de trayectos anfractosos y en tejidos contundidos y desvitalizados. La clínica de ,os
pacientes con heridas infectadas comienza entre 12-24hrs después de producirse la mordedura, y
hasta entonces no suelen acudir a consulta medica.

Las heridas inflingidas con un golpe con el puño cerrado tienen peor pronostico que otras
mordeduras, ya que la herida se produce con los dedos en flexion y al extender los dedos las
bacterias quedan atrapadas bajo la piel.

Estas heridasd suelen infectarse con mas frecuencia dado que a muchos des estos pacientes solo
comunican su herida cuando la infección ya se instaurado, generalmente 24-48hrs mas tarde.

Entre las bacterias de la cavidad oral que suelen contaminar este tipo de heridas destacamos:
Staphiloccocus Aureus, Eikenella Corrdens, Bacteroides Spp y Haemophilus Influenzae.

Las mordeduras humanas pueden transmitir infecciones virales como la hepatitis B, por lo tanto se
debe tener en cuenta y valorar la necesidad de una inmunización frente a dicho virus. No se ha
demotrado transmisión de VIH a través de la mordedura humana, a pesar de que el VIH puede
estar presente en la saliva.

Mordeduras por animales

Pueden lesionar partes blandas y determinar perdida de sutancias de la piel asi como celulitis
aguda, infección crónica localizada de tejidos profundos e incluso cuadros de sepricemia con o sin
coagulación intravascular diseminada (CID). Se distinguen 2 grandes grupos:

Animales domesticos

En nuestro medkio las mas habituales son producidas por el perro y el gato (0-90%)

La localización mas fecuente es la extremidad superior, luiego la cara y el tronco. Afectan

especialmente a los menores de 20 años, en los que puede causar lesiones graves e incluso ser
mortales. Las lesiones causadas por los gatos afectan predominantemente al sexo femenino y son
mas frecuentes entre los 20 y 35 años.
Las mordeuras de perros se infectan entre 5 y n 15% de los casos con flora polimicrobiana, siendo
los principales agentes responsables Pasteurella multocida, Staphyloccocus Aureus, Estreptococos,
Eikenella Corrodens, C. canimorsus.

La P. multocida es especialmente frecuente en infecciones de mordeduras y arañazos de animales

produciendo celulitis alrededor de la herida y en pacientes cirróticos puede llegar a producir
bacteriemia; también puede producir artritis e infecciones respiratorias. Capnocytophaga
canimorsus (DF2) es un bacilo gram negativo que se asocia a septicemia y CID en mordeduras de
perro en pacientes esplecnomizados y alcoholicos inmunodeprimidos.

La mordeura de gato se infecta hasta el 50% de los casos pudiendo causar infecciones superficiales
en las que los gérmenes predominates son Aftipia felis y Bartonella henselae, produciendo una
lesión papulocostrosa con linfadenopatia regional autolimitada en 3-6 semanas; en las infecciones
profundas, el germen que se aisla con mas frecuencia es P. multocida.

La fiebre por mordeura de rata esta producida por dos gérmenes Streptobacilus momiliformis y
Spirilum minor. En ambos casos la infección puede manifestarse tras la resolución de la herida. El
S. monoliformis suele producir fiebre, artritis y exantema que afecta a palmas y planta. S. minor no
suele dar exantema ni afectación articular.

Tras mordedura por caballo u oveja pueden aparecer infecciones por Actinobacillus . mordeduras
de mono pueden producir una encefalomielitis mortal por herpes virus simiae.

Manejo general de las mordeduras

- Historia clínica que debe incluir datos sobre si la mordedura es hbumana o animal
(domestico o salvaje, localización, vacunación)
- Exploración física: localización, tamaño. Profundidad de la mordedura)valorar afectación
tendinosa o articular
- Examen radiológico: descartar afectación osea
- Limpieza: irrigación abundante con suero(elimina por arrastre los cuerpos extraños y la
suciedad de la herida)
- Desbridamiento de la herida si lo precisa
- Cierre de la herida:
Humana: no debe saturarse, especialmente si se localiza en las extremidades o en la mano
o si han pasado mas de 6 hrs antes de ser tratadas. Las mordedurtas en cara a veces se
cierra para evitar cicatrices, aunque puede precisar valoración por parte del cirujano
plástico
Animales: si es de escasas horas de evolución y no estan infectadas, puede
suturarse(especialmente si son superficiales, no se localizan en la ca y no son desfigurante)
- Inmovilización y elevación del hombro ( en mordedura en miembro superior)
- Profilaxis antitetánica en los pacientes que tengan 2 o menos inmunizaciones previas,
admi istrando gammaglobulinas y toxoide. Si el paciente tiene inmunizaciones completa
hace menos de 5 años, administrar el toxoide unicamnete
- Tratamiento antibiótico
I-mordedura humana: esta recomendado realizar profilaxis durante 2-3 dias, y tratamiento
posteriomente si se objetiva infección de la herida
 II- moededura por animales: solo se utiliza si existe alto riesgo de infección
III- en pacientes vistos mas alla de las primeras 24 hrstras la mordedura, sin signos de
infección de herida, no es preciso profilaxis antibiótica

Indicaciones administración de antibióticos en moideduras por animal:

- Al desbridar o suturar heridas producidas hace mas de 24 hrs

- Heridas penetrantes producidas por gatos
- Heridas profundas (especialmente en la mano) que afectan a tendón o hueso ( pueden
requerir ingreso para tratamiento antibiótico intravenoso)
- Heridas en la cara
- Pacientes inmunodeprimidos

El tratamiento recomendado es:

-de elección amoxicilina-clavulanico 875/125mg/8 hrs

-alternativa (dos antibióticos Para cubir anaerobios y Eikenella)

Activo frente a Eikenella Activo frente a anaerobios

Doxiciclina 100mg/12hrs Metrinidazol 500mg/8hrs
Treimetropim-sulfametaxol Clindamicina 400mg/8hrs
Penicilina 500mg/6hrs
Cefuroxima 500mg/12hrs
Fluorquinolonas (ciprofloxacino 500mg/12hrs
o moxifloxacino 400mg/24hrs)

Las infecciones se selen tratar durante 10-14 dias. En heridas apafentemente no infectadas pero
de alto riesgo se debe administrar antibióticos de 3 a 5 dias.

En cuanto a la profilaxis antirrábica, en nuestro país la incidencia es tan baja que no es necesaria,
salvo signos evidentes de infección en el animal que produjo la lesión. En caso de producirse la
infección, las manifestaciones clínicas suelen aparecer de 3- 7 semanas tras la mordedura con la
apricion síntomas derivados de la afectación del sistema nervioso central como ansiedad, estrés,
tensión, balbeo, convulsiones, sensibilidad exagerada en el sitio de la mordedura, ecitabilidad,
perdida de la sensibilidad en un área o perdida de fuerza, fiebe, espasmos musculares,
entumecimiento y hormigueo, inquietud, dificltad para degluitir, reflejo de babinski, etc

Picaduras

Son fecuentes en el hogar,en el jardín o en l naturaleza. Pueden inocular dintintos tipos de

veneno, algunos de los cuales producen toxicidad en el hombre aunque la mayoría solo son
peligrosos en personas alérgicas a dichos inoculos.

Picadura por reptiles

Las familas de serpientes venenosas mas comunes son: familia vipiridae y culebridae

Las víboras son aniamles timidos de habitos crepusculares, que habitan en zonas relativamente
secas, con hojaresca, rocosas y n o demasiado soledas. Solo atgacan cuando se encuentran o sin
salida

La posibilidad que la m ordeura de estas serpientes produzca un envenenamiento en el ser

humano es remota. La gravedad de la mordedura esta en relación con la potencia del veneno, la
cantidad del mismo y el peso, la patología previa y zona de inoculacion de la persona afectada. Se
presenta con mas gravedad en niños y aun mas en lactantes, pudiendo ser prligrosa en ancianos y
personas inmunodeprimidas.

Síntomas locales

- Huella de mordedura: 2 pinchazos separados entres 6 y 10 mm

- Dolor inmediato y de intensidad variable en el lugar de la mordedura
- Cambio al color violáceo en la zona de la picadura a los 15-30 minutos con aparición de
gran inflamación a la hora, que a veces se extiende hasta la raíz del miembro afectado. La
grsion de esta inflamcion es lenta y puede durar varias semanas.

Síntomas sistémicos

- Sed intensa, hipotensión, taquicardia, oligoanuria

- Digestivo: vomito, dolor abdominal. Diarrea
- Menos frecuentes pueden aparecer arritmias cardiacas, cefaleas y trastornos respiratorios
- En niños de corta edad tras mordedura con inyección intravascular de veneno o
mordedura a nivel de cabeza o cuello puede producirse inflamación grave y extensa con
situación de shock y aparición de hemorragia, en raras ocasiones depresión neurológica o
coma.

Manejo de las picaduras por reptiles

Medidas generales

- Reposo del paciente. E aconsejable matar al animal a ser posible sin destrozar la cabeza
para asi poder determinar el tipo de ofidio del que se trata asi como su peligrosidad
- Desinfección de la herida con antisépticos locales
-