I.

Datos Generales

Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Institución Educativa:
Grado de Estudios que cursa:
Fecha de Evaluación:
Lugar de Entrevista y Evaluación:
Examinado: Jennyfer Jazmin Uculmana Falla.

II. Motivo de Consulta

III. Observaciones Generales de la Conducta

 Descripción física del medio ambiente

 Descripción física del examinado

 Observaciones de conducta durante el desarrollo de la evaluación.

IV. Antecedentes relevantes

IV. Historia familiar

V. Niñez

VI. Educación

VII. Trabajo

VIII. Cambios de residencia

IX. Enfermedades y accidentes

X. Vida sexual

XI. Hábitos e intereses

XII. Actitud para con la familia

XIII. Actitud frente a la enfermedad

XIV. Sueños