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Documento ID : FOR-SSO-029
PERMISO DE IZAJE CON GRUA PUENTE Versión : 00
Fecha : 18/06/2015

A: OPERACIÓN A REALIZAR:

Fecha: Lugar: Hora Inicio:

B. DATOS DEL PUENTE GRUA

Área: Código del Puente Grúa :

Fecha Inspección pre-uso: Ultimo Mtto. Preventivo:

(debe ser del mismo día) (No debe exceder de un año)

Verificar que el equipo cuente con el manual de operaciones:

C. DATOS DEL OPERADOR Y MANIOBRISTA

Nombre de operador certificado y autorizado: Empresa:

Nombre del maniobrista certificado y autorizado Empresa:

D. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE -INSPECCIÓN

SI
(Cinta de inspección correspondiente al mes)

Estrobos, eslingas v cadenas inspeccionadas v en buen estado.

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.

Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

E. CALCULO BASJCO DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga: _______________ Ton. 2.·Peso de aparejos (cables cadenas y 3.- Carga de trabajo
1
elementos auxiliares):_________ton (1+2): __________Ton

4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.:

5.- Capacidad de carga de! aparejo: Operador:
Hora:
____________________Ton Maniobrista:
_________________ton.

1.- Peso de la carga: _______________ Ton. 3.- Carga de trabajo

2 2.·Peso de aparejos (cables cadenas y

elementos auxiliares):_________ton
(1+2): __________Ton
4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.:
5.- Capacidad de carga de! aparejo: Operador:
Hora:
____________________Ton Maniobrista:
_________________ton.

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que punto 4

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que punto 5

REGLA DE ORO
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Documento ID : FOR-SSO-029
PERMISO DE IZAJE CON GRUA PUENTE Versión : 00
Fecha : 18/06/2015

"NUNCA PERMITA QUE UNA PERSONA SE ENCUENTRE BAJO UNA CARGA SUSPENDIDA”

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PERMISO DE IZAJE CON GRUA PUENTE

E. CALCULO BASJCO DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga: _______________ Ton. 2.·Peso de aparejos (cables cadenas y 3.- Carga de trabajo
3
elementos auxiliares):_________ton (1+2): __________Ton

4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.:

5.- Capacidad de carga de! aparejo: Operador:
Hora:
____________________Ton Maniobrista:
_________________ton.

1.- Peso de la carga: _______________ Ton. 3.- Carga de trabajo

4 2.·Peso de aparejos (cables cadenas y

elementos auxiliares):_________ton
(1+2): __________Ton
4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.:
5.- Capacidad de carga de! aparejo: Operador:
Hora:
____________________Ton Maniobrista:
_________________ton.

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que punto 4

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que punto 5

F. MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIA SI NO

Uso de chaleco para el control remoto Verificación carga de batería del control remoto

Área de trabajo definida y señalizada Personal adicional del área informado de la maniobra

Se armó el aparejo para el izaje en el piso SI fuera no. Establecer controles para ascensos y descenso de aparejos

Existen estructuras, bandejas y/o equipos que

puedan ser afectadas por el movimiento del puente Si fuera SI, continuar con la parte G del formato
grúa?
Comunicación con supervisor de responsable del área Nombre y Firma del supervisor:

Otras medidas de seguridad a aplicar :

G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE ESTRUCTURAS, BANDEJAS Y/0 EQUIPOS QUE PUEDEN SER
AFECTADOS POR EL MOVIMIENTO DEL PUENTE GRÚA.

H. OBSERVACIONES ADICIONALES
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PERMISO DE IZAJE CON GRUA PUENTE Versión : 00
Fecha : 18/06/2015

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

Nombre y Firma del Supervisor del Nombre y Firma del Superintendente/Jefe V° B° Ing. Seguridad
trabajo de Área

REGLA DE ORO

"NUNCA PERMITA QUE UNA PERSONA SE ENCUENTRE BAJO UNA CARGA SUSPENDIDA”