BOGOTÁ D. C 28 DE MAYO DE 2019.

Señores:
FONDEC
Atención: Sra. Erly Peña

Gerente

Cuidad Bogotá

Respetados señores fondec.

Me permito informar q estoy interesada en continuar con la afiliación a la Póliza

Exequial que el Fondo de Trabajadores Crac- FONDEC, adquiere con la
seguradora correspondiente.
Los Datos de mi grupo Familiar son:

TITULAR:
Melida Leon Niño, con Cedula Numero 51.997.178, expedida el 26 de Diciembre
de 1988 en Bogotá, soy Titula de la Póliza, nacida el dia10 de Septiembre de 1970
Fresno (Tolima), 47 años.

BENEFICIARIO 1:
Angie Lorena Palacios Leon, con Cedula Numero 1.024.521.957, expedida el 28
de Septiembre del 2009 en Bogotá, Parentesco con la Titular (Hija), nacida el 8 de
Septiembre de 1991, 27 años.

BENEFICIARIO 2:
Julio Cesar Palacios Leon, con Cedula Numero 1.024.497.134, expedida el 28 de
Noviembre del 2007 en Bogotá, Parentesco con la Titula (Hijo), Nacido el 4 de
Noviembre de 1989, 29 años.
BENEFICIARIO 3:
Carlos Daniel Betancourt Palacios, con Tarjeta de Identidad Número
1.026.556.140, expedida el 30 Abril del 2013 en Bogotá, Parentesco con la Titular
(Nieto), Nacido el 7 de Febrero del 2006, 13 años.

BENEFICIARIO 4:
Juan Esteban Trullo Palacios, con Tarjeta de Identidad Numero 1.025.548.232,
expedida el 19 de Octubre del 2018 en Bogotá, Parentesco con la Titular (Nieto),
Nacido el 13 de Octubre del 2011, 7 años.

MIS ADICIONALES SON:

ADICIONAL 1:
Leidy Johanna Triana Triana, con Cedula Numero 1.024.517.093, expedida el 12
de Mayo del 2009 en Bogotá, Parentesco con la Titular (Nuera), nacida el 5 de
Mayo del 1990, 28 años.

ADICIONAL 2:
Luis Martin Niño, con Cedula Numero 5.915.411, expedida el 12 Noviembre de
1980 en Fresno (Tolima), Parentesco con la Titular (Tío), Nacido el 1 de Abril de
1957, 62 años.

ADICIONAL 3:
Ricardo Trullo Barrera, con Cedula Numero 79.910.247, expedida el 6 de Febrero
de 1996 en Bogotá, Parentesco con la Titular (Yerno), Nacido el 30 de Noviembre
de 1977, 42 años.

Cordialmente.

SOLICITANTE:
CC: