PROYECTO SEDE DEL PRIMER DISTRITO Y ESTACIÓN DE Código: CS-FO-34

POLICIA DEL MUNICIPIO DE DUITAMA

Versión: 1

Fecha: 30/11/2016
CONSORCIO REMISION EVALUAICONES MEDICAS
FONADE 1607 Páginas: 1 de 1
Ciudad: __________________________ Fecha: _______________
Nombre del trabajador: __________________________________ Cargo: ______________

Ingreso Periódico Pos incapacidad Egreso Cambio de ocupación

Evaluaciones médicas a realizar:
Audiometría Visiometría Espirometría Laboratorio Aptitud física

Copia para la empresa

Otros
especifique:

Me permito remitirlo con el fin que se realice las respectivas evaluaciones médicas laborales en el
lugar:________________________________ ubicado en la dirección:___________________________________
Nota: para la realización de exámenes de egreso cuenta con un plazo de cinco días hábiles.

Con mi firma autorizo a la empresa CONSORCIO FONADE 1607 para que me sean practicadas las evaluaciones
médicas ocupacionales mencionadas anteriormente.

Remite Recibe
Nombre: Nombre:
Firma:
Firma:

C.C. No.
Fecha:

Ciudad: __________________________ Fecha: _______________

Nombre del trabajador: __________________________________ Cargo: ______________

Ingreso Periódico Pos incapacidad Egreso Cambio de ocupación

Evaluaciones médicas a realizar:
Audiometría Visiometría Espirometría Laboratorio Aptitud física

Copia para el trabajador

Otros
especifique:

Me permito remitirlo con el fin que se realice las respectivas evaluaciones médicas laborales en el
lugar:________________________________ ubicado en la dirección:___________________________________
Nota: para la realización de exámenes de egreso cuenta con un plazo de cinco días hábiles.

Con mi firma autorizo a la empresa CONSORCIO FONADE 1607 para que me sean practicadas las evaluaciones médicas
ocupacionales mencionadas anteriormente.

Remite Recibe
Nombre: Nombre:
Firma:
Firma:
C.C. No.
Fecha: