MINISTERIO LIMPIAR FORMULARIO

DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL

Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

FR.102U
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SOLICITUD DE BAJA DE USUARIO SECUNDARIO DE UNA AUTORIZACIÓN DEL SISTEMA RED

1. DATOS DEL SOLICITANTE (USUARIO SECUNDARIO)

NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICADOR PERSONA FÍSICA (IPF)
PABLO GONZALEZ JIMENEZ
TELÉFONO TELÉFONO MÓVIL
912562532 612345635
CORREO ELECTRÓNICO*
PABLO.GONZALEZ.JIMENEZ@GMAIL.COM
* Campo obligatorio. A través de esta cuenta de correo se le va a informar del resultado de la solicitud de baja realizada
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

MOTIVOS POR LOS QUE PRESENTA ESTA SOLICITUD EL USUARIO SECUNDARIO EN LUGAR DEL USUARIO PRINCIPAL

POR RAZÓN PERSONAL

2. DATOS DE LA AUTORIZACIÓN

RAZÓN SOCIAL DE LA AUTORIZACIÓN NÚMERO AUTORIZACIÓN

FÁCIL S.A.
NIF AUTORIZACIÓN
A-00000003

SOLICITA SU BAJA COMO USUARIO SECUNDARIO DE LA AUTORIZACIÓN AL SISTEMA RED A LA QUE SE HACE REFERENCIA EN LA PRESENTE
ADVERTENCIA:

SOLICITUD.

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE LA TGSS DE: DIRECCION PROVINCIAL DE LA T.G.S.S.

SOLICITANTE (USUARIO SECUNDARIO)

Lugar: MADRID Fecha: 02/25/2016

FIRMA:

NOMBRE Y APELLIDOS: PABLO GONZALEZ JIMENEZ

A LOS EFECTOS PREVISTOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY ORGÁNICA 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE (B.O.E.DEL 14-12-1999) DE PROTECCIÓN DE
DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, SE LE INFORMA QUE LOS DATOS SOLICITADOS EN EL PRESENTE MODELO, SERÁN INCORPORADOS AL FICHERO
GENERAL DE AFILIACIÓN, REGULADO POR LA ORDEN DE 27-07-1994, MODIFICADOS POR LA ORDEN DE 26-03-1999.
RESPECTO DE LOS CITADOS DATOS PODRÁ EJERCITAR LOS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN Y CANCELACIÓN EN LOS TÉRMINOS
PREVISTOS EN DICHA LEY ORGÁNICA.

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR

• Documento identificativo de la persona que formula la solicitud.
(30-09-2013)
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