ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA POR CORONAVIRUS (COVID-19)

Nombre y Apellidos: ___________________________________Cedula________________ fecha: _______________

1. ¿Su edad se encuentra en qué rango?

a. Entre 18 – 25 años
b. Entre 26 a 35 años
c. Entre 36 a 45 años
d. Entre 46 a 59 años
e. Mayor a 60 años

2. ¿Vive usted en las ciudades o países donde se han confirmado casos positivos COVID-19?

a. No (Por favor siga las siguientes recomendaciones para prevenir contagio).

b. Si
c. En caso de ser afirmativo, indique cuál: _______________________

3. ¿Qué medio de transporte utiliza usted para dirigirse desde su domicilio hasta el centro de trabajo?

a. Aéreo
b. Terrestre público
c. Terrestre suministrado por la compañía
d. Transporte particular
e. ayb
f. ayc
g. ayd

4. ¿Ha estado usted en contacto directo con personas que han estado en ciudades o países donde se han
confirmado casos de COVID-19?

a. No (Por favor siga las siguientes recomendaciones para prevenir contagio).

b. Si
- Por favor permanezca en su residencia en cuarentena por 15 días y tome medidas de autocuidado
recomendadas a continuación y evite contacto directo con familiares y personal cercano.

c. Indique qué parentesco tiene: _____________________.

5. ¿En los últimos 15 días usted ha tenido síntomas de fiebre mayor a 38 °C, tos, dolor de garganta, debilidad,
o dificultad respiratoria?

a. No
b. Si
c. Especifique qué síntomas: ______________________

6. ¿Algún familiar que vive con usted o cercano a usted ha tenido en los últimos 16 días los síntomas de
fiebre mayor a 38 °C, tos, dolor de garganta, debilidad, o dificultad respiratoria?

a. No
b. Si
c. Especifique qué síntomas: ______________________
d. Indique el parentezco: ___________________

7. ¿Padece usted de alguna enfermedad de base como: hipertensión arterial, diabetes, enfermedades
respiratorias, enfermedades renales, problemas cardiacos, cáncer, VIH o SIDA, artritis rematoidea, u otra
condición de salud importante que pueda favorecer su contagio con COVID-19?

a. No
b. Si
c. Especifique cuál: ______________________

8. ¿Padece usted algún otro tipo de patología que debamos conocer a fin de no poner en riesgo si
integridad física en el desempeño de sus labores?

Mensaje final:

Estimado candidato, por favor siga todas las instrucciones y recomendaciones dadas en ésta alerta sanitaria por
coronavirus (COVID-19).

Seamos responsables, actuemos en pro de la salud de todos.