Cirugía 01 Octubre : ETAPAS QUIRÚRGICAS

Son distintas etapas quirúrgicas, una cirugía no se puede detener a la mitad y continuar en una
próxima sesión; una etapa uno la empieza y la termina. Las etapas de la cirugía parten desde
mucho antes que la cirugía en sí.
1) Preoperatorio: es antes del intraoperatorio (es lo que se entiende por cirugía). Aquí se
realiza en orden, la anamnesis, exámenes físicos y complementarios (pueden ser
atingentes a la cirugía o al diagnóstico). También se hace la preparación del paciente para
la cirugía en sí, que consiste en determinar si el paciente debe tomar una profilaxis
antibiótica por patologías de base, si el paciente tiene que hacer colutorios de clorhexidina
antes de la cirugía, a lo mejor el paciente debe suspender medicamentos que
habitualmente utiliza por sus patologías de base y que por el tipo de cirugía hay que
suspenderlas antes, 2 días o dependiendo el medicamento que sea; a lo mejor el paciente
debe tener un ayuno si esque la cirugía se debe hacer con anestesia general, o si debe
tomar algún medicamento que contrarreste alguna patología de coagulación. Entonces es,
la preparación u orientación del paciente para la cirugía. Este puede ser 30 minutos antes
de la cirugía con mas horas de anticipación. También es parte del preoperatorio la
conversación con el paciente, explicarle qué le vamos a hacer, en que consiste el
tratamiento quirúrgico que le estamos planteando, cuáles son los beneficios, cuáles son
los riesgos, las posibles complicaciones, etc. El paciente debe estar claro a lo que viene.
2) Intraoperatorio: es la cirugía en sí. Parte desde la anestesia.
3) Postoperatorio: es lo que viene después de que ya hemos terminado de hacer la cirugía.

Coloquialmente hablamos de diagnóstico quirúrgico o patologías quirúrgicas, y nos referimos a

patologías que tienen lugar después del tto quirúrgico?; una vez reunidos todos los antecedentes
clínicos del paciente y hechos los exámenes complementarios para llegar al diagnostico, podemos
establecer cuál será el tto del procedimiento quirúrgico, hay patologías que son de tto médico y se
refiere a que esos pacientes se van a mejorar con medicamentos, un tto de antibióticos, es un tto
médico, ya sean orales o parenterales. Hay patologías que requieren tto quirúrgico y haremos
algún tipo de intervención como parte de su tto. No son excluyentes, las patología quirúrgicas
normalmente requieren de administración de medicamentos, no quiere deci que en una se
administra medicamento y que en la otra no se administra medicamento, son complementarias,
pero cuando uno habla de patologías de tto médico, se refiere a patologías que se van a pasar sin
cirugía.
Todo procedimiento quirúrgico necesita de 2 requisitos básicos para realizarlo en buenas
condiciones, los cuales son: ADECUADA VISIBILIDAD y ASISTENCIA. Nosotros estamos
acostumbrados a trabajar solo, peo en cirugía necesitamos que alguien mas nos ayude, porque
nos faltan manos para separar, proveer visibilidad y acceso. Se necesitan mínimo 2 independiente
de los que se vaya a hacer, porque nos faltan manos para proveer un adecuado acceso al área a
intervenir. Un operado puede ocupar sus dos manos en separar y el otro en intervenir. A veces
uno dependiendo de lo que está haciendo y de cuánta experiencia tiene sacrifica algunas cosas.
Hay que aprender a iluminar el área a intervenir. Para no cometer errores tenemos que darnos las
condiciones adecuadas para trabajar. Tenemos que ubicar la luz de manera que ilumine toda la
zona que estamos trabajando. Muchas veces por la anatomía de las personas no nos da el espacio
para ver todo. En el caso de la visibilidad implica 3 factores importantes: ACCESO ADECUADO,
ILUMINACION ADECUADA Y CAMPO QUIRURGICO LIBRE DE SANGRE Y OTROS FLUIDOS. Cuando
hablamos de anestesia, siempre tenemos que usar con vasoconstrictor para poder ver, porque la
sangre dificulta mucho la visión. Esto no quiere decir que todo lo haré con vasoconstrictor y con lo
máximo de vasoconstrictor, porque yo quiero que la herida sangre y ojalá sangre harto para que
se forme coágulo. En general cuando uno habla de campo quirúrgico, ese campo quirúrgico va a
tener sangre, pero esa sangre no debe dificultar la visualización del tejido y lo que estoy haciendo.
También debe estar libre de otros fluidos como saliva, pus, agua (suero estéril, para que el tejido
óseo no se necrose con el calor, jamás irrigar con agua de la llave y jamás se usa turbina en
cirugía). Si yo estoy irrigando con suero fisiológico debemos tener un sistema de aspiración para
que mi campo siga libre de fluidos y yo poder ver lo que estoy haciendo. El acceso adecuado no
solo depende de la capacidad de apertura de nuestro paciente, también depende del acceso que
nosotros vamos a crear, como el colgajo que yo voy a hacer para poder llegar al área que quiero
intervenir, esto implica tener claro cuál es mi área objetivo, cómo voy a llegar ahí, y cual va a ser el
espacio que me voy a hacer para poder visualizar y llegar a esa zona, de manera que tenga la
mínima probabilidad de cometer errores, de tener menos riesgo de dañar otros tejidos, pero
siempre considerando además la extensión de la herida que debe ser lo mas chica posible. Toda
herida que yo hago intencionada tiene que cicatrizar de alguna forma y ese tejido será de pero
calidad que el anterior y será peor para el paciente, hay que evaluar costo-beneficio (extensión de
la incisión para favorecer mi visibilidad v/s la cicatrización que será mejor para el paciente y evitar
daño a los tejidos vecinos). Para sostener con mayor precisión necesitamos de mas ayuda,
habitualmente en cirugía opera el cirujano, con su ayudante y el arsenalero, a veces el ayudante
hace de arsenalero.
Los colgajos pueden ir siendo de mayor extensión, dependiendo de lo que vayamos a intervenir o
a hacer,y a veces la separación de los colgajos puede poveerla uno mismo con artimañas, por
ejemplo, en el intraoperatorio hago una sutura entre colgajos provisoria (solo durante el
intraoperatorio) para liberar una mano y además de liberar una mano, libero el espacio que ocupa
el separador en esa zona, y además este colgajo se trata con cuidado porque no lo estoy
pellizcando todo el rato, no lo manipulo, el post operatorio del paciente depende de cómo
manipulamos los tejidos blandos, si le doy un buen manejo a los tejidos blandos y los trato con
cuidado, el paciente tendrá un mejor post operatorio. En una cirugía ortognatica se necesitan por
lo menos 3 personas: PRIMER CIRUJANO, SEGUNDO CIRUJANO AYUDANTE Y ARSENALERO.
Idealmente la luz debe estar siempre sobre el campo quirúrgico, este siempre debe estar
iluminado. En el paladar la iluminación es muy compleja porque cuesta iluminar bajo el colgajo. El
foco debe estar sobre el área a intervenir para evitarnos errores o hacernos mas difícil el trabajo.
La luz que importa es la del campo quirúrgico. En cirugía no usamos eyecto, usamos
HEMOASPIRADOR, que tiene alto pode de succión, para mantener el campo limpio.

Diéresis roma: El corte debe intentar preservar anatomía, hay que ir cortando por PLANOS DE
CLIVAJE para evitar lesionar tejidos vecinos, y ayuda a orientarse mejor. Ventajas mas seguro,
menos traumático para los tejidos, cicatrizan mejor. Ejemplo: en una biopsia de un ganglio, para
evitar cortar vasos, nervios, arterias en el espesor del tejido. Quiste Sebáceo. Se hace con pinza
hemostática (mosquito) que abre el tejido, o con una tijera que se introduce cerrada y va abriendo
el tejido.

Diéresis por termocoagulación: se utiliza un electrobisturí corta y ayuda a la hemostasia,es una

consola que se le enchufan dos aparatos, uno es el dispositivo que va en la mano del operador
(tiene dos botones amarillo que corta y uno azul que coagula), y el otro es una placa que va al
abdomen o pierna del paciente para hacer el circuito eléctrico. Corta y coagulo altiro.

Diéresis de tejidos duros: se puede hacer con instrumental rotatorio como fresas, sierra que corta,
la trefina que saca un cilindro de tejido.
Diéresis de tejidos blandos: debe realizarse un corte neto. El corte neto se puede hacer con bisturí
o tijeras teniendo que cumplir 5 principios básicos:
1) Utilizar una hoja de bisturí de filo y tamaño adecuado. Los números se eligen de acuerdo a
la zona que vamos a intervenir. El filo del bisturí son desechables porque se mellan al
cortar periostio y tejido óseo. Que el bisturí esté afilado permite un corte nítido sin
necesidad de repasarlo, la idea es que sea un solo corte. El hueso y el ligamento
periodontal mellan el filo y la mucosa oral no mella el filo.
2) Realizar la incisión de un solo trazo, decisivo y continuo, sin interrupciones. Por lo tanto
yo primero me oriento que es lo que voy a hace, de dónde hasta dónde y hago la incisión
de una sola vez.
3) Evitar dañar estructuras anatómicas importantes como vasos y nervios, asi como
estructuras vecinas (no cortar labios, lengua)
4) La incisión debe sea perpendicular al epitelio. (epitelio donde se está haciendo la incisión)
no angulada porque el punto se puede necrosar y a la Frontal, los planos pueden quedar
distintos, y no quedan perfectamente adosados. Trazo de una sola vez para evitar heridas
anfractuosas.
5) Las incisiones deben ser correctamente posicionadas, idealmente sobre encía adherida y
sobre tejido óseo sano.

Hay que estimar el espeso de los tejidos, por ejemplo cuánto de mucosa o tejido blando hay
antes de llegar al periostio o tejido óseo para saber qué presión o fuerza hacer en el momento de
hacer el corte, y asi, llegar de una sola vez al tejido objetivo.

Diseños de los colgajos: se utilizan para tener acceso quirurgico a un area o para desplazar tejido
de un lugar a otro. Varios principios se deben observar para evitar las siguientes complicaciones:
Necrosis del colgajo, por falta de irrigación, el traumatismo determina falta de irrigación porque
no le llega sangre al colgajo, por lo tanto el colgajo debe estar diseñado de tal forma que le
permita un adecuado aporte vascular a todo el tejido del colgajo; Dehicencia del colgajo, que es
cuando una herida que estaba cerrada se vuelve a abrir luego de unas horas o días; se evita
aproximando los bordes del colgajo a tejido oseo sano para darle un buen sustento. Desgarro del
colgajo. Hay fuerzas musculares que actúan sobre el colgajo, como en los labios, en donde no
debemos tensionar tanto para que no se desgarre.
Para prevenir la necrosis del colgajo, la base debe ser mas ancha que su ápice, esto se logra con
limitantes que corran paralelas o mejor aun convergentes hacia el ápice del colgajo. Para asegurar
una buena irrigación debemos tener una base que sea mucho mas amplia que el ápice del colgajo.
Idealmente la base del colgajo debiera ser 2 veces mas que la altura de éste, nunca mas ancho que
éste. El tejido que mas sufre son las puntas de las papilas porque son las que tienen irrigación mas
terminal. Nosotros no queremos que esto se necrose porque el mm o los 2mm pueden generar
daños importantes a nivel estético y funcional. Debemos asegurar la irrigación desde la base del
colgajo. El colgajo se debe tomar con la Addson que es la pinza menos traumatica que hay, si se
resbala mucho se toma con la Addson Brown que es un poco mas traumatica.
Separado ayuda a proteger el colgajo.
Ver Tipos de colgajo, lineal, semilunar, triangular, trapezoidal (es el que da mayor acceso).
1) Colgajo en bolsillo, marginal o festoneado palatino: se realiza en los surcos gingivales de
piezas dentarias, festoneando los cuellos y seccionando las papilas y sus bases, para
alcanzar un margen que permita la intervención. Cuello-papila, cuello-papila; este colgajo
al levantarlo permite acceso al tejido óseo subyacente. Siempre debe ir una o dos piezas
mas allá del área a intervenir, es el que más se usa en paladar. Los colgajos en paladar son
mas extensos por la visibilidad que se tiene. Paladar se irriga de atrás para adelante por la
arteria palatina anterior y el esfenopalatino. Hay que medir el uso de vasoconstricción en
zonas de irrigacion terminal para evitar la necrosis. Ventajas: ……. Desventajas: ….. ver ppt
cuando los suba
Cirugía 04 de Octubre: