HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
1.-FILIACION
Nombre: Antonio Yana Coila
Edad: 27
Fecha de Nacimiento: 05/06/1991
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Religión: Católico
Estado civil: Casado
Ocupación: Minero
Grado de instrucción: Secundaria completa
Lugar de nacimiento: Juliaca-Canchagrande
Lugar de procedencia: Juliaca
Domicilio: Juliaca Av. Los portales-Juliaca
Fecha de Ingreso: 20/05/2019
Fecha de elaboración de Historia: 05/06/2019
Acompañante: Esposa del paciente
N° de DNI: 47197086
Informante: El paciente
Elaborada por: Grupo 20

ENFERMEDAD ACTUAL:
2.-Tiempo de enfermedad: 3 meses
3.-Signos y síntomas principales: Disnea, sensación febril no
cuantificada, fatiga, diarrea recurrente, pérdida de peso.
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
4.-RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere inicio de cuadro clínico desde inicios de marzo del 2019
sintió alza térmica nocturna sin sudor y con diarreas; se auto medico con
pastillas antipiréticas “ibuprofeno” , a mediados de abril del 2019 el
paciente refiere que sufrió una baja de peso por lo cual acude a un
laboratorio particular de la ciudad de Juliaca, donde le sacaron pruebas
sangre en la cual encontraron la Hb a 6.6, a partir de esa fecha sintió
 fatiga, después, acude a un doctor particular con las pruebas
correspondientes del análisis entonces este lo envía al hospital Carlos
Monge Medrano de la ciudad de Juliaca para su respectiva hospitalización;
a los días siguientes empezó a sentir cefalea de tipo punzante, por lo que
es internado por emergencia, se hicieron pruebas de sangre, orina,
esputo por la cual pronosticaron leucemia, debido a la falta de
instrumentación fue referido al hospital Honorio Delgado de la Ciudad
Arequipa, pero debido a la falta de economía decide trabajar 2
semanas ,su fiebre empeoro y presentaba disnea entonces fue llevado a
la Clínica Americana de la ciudad de Juliaca donde le repusieron 2
unidades de transfusión plaquetaria y viaja a Arequipa donde es
hospitalizado en el Hospital Honorio Delgado ingresando por emergencia
debido a fiebre ,disnea, fatiga y debilidad muscular.
Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido Deposiciones: 5 veces por dia
Sed: Conservada Sueño: Alterado – 10 hrs
Orina: 3 veces por dia
5.-ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÒGICOS:
. Nacimiento por parto eutócico, de atención domiciliaria.
. Refiere inmunizaciones aparentemente completas según edad y época.
. Lactancia solo un mes posteriormente leche de vaca

HABITOS NOCIVOS
Te: Niega Alcohol: 1 vez al mes
.
Café: Niega
Drogas: Niega
Tabaco: fuma desde los 18 años,
1 cigarrillo por mes
.
Mastica hojas de Coca diario en su trabajo

PSICOSOCIECONÒMICO:
Depende económicamente de sí mismo
Ingresos: 1200 por mes
Vivienda propia de material noble, no cuenta con agua,ni luz,ni desague y
sus deposiciones las hace en un silo fuera de su casa
Ni recojo de basura solo lo bota a un cerro una vez a la semana
 Posee un perro
Alimentación: Variada según paciente. Jugo, leche,
Sopa, poca carne más verduras

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Hospitalizaciones: No tuvo hospitalizaciones

Transfusiones: si
Alergias: no refiere
Intervenciones Quirúrgicas: Niega
Accidentes: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Esposa: 66 años aparentemente sana
Padres: Padre murió por atragantarse con coca a los 88 años, madre
viva con 79 años aparentemente sanos
Hijos: 3 hijos aparentemente sanos de 8, 4 años y de 2 meses cuyos
nombres Yuliel, Dayvis y Frank respectivamente

EXAMEN FÍSICO

1.-GENERAL
 Paciente en regular estado general: buen estado de hidratación y
mal estado de nutrición
 Facie incaracterisitca y pálida
 Posición decubito dorsal pasivo
 Constitución microesplacnico
 Marcha no evaluable por debilidad muscular
 Colabora con el interrogatorio
 Presenta canula binasal (1.5l/min)
 Orientado en tiempo,espacio y persona

P.A.: 100/78 mmhg P: 70 x’ F.R.: 24 x’

F.C.: 74
SO2: 95 T: 37.0 ºC Peso: 55kg
Talla: 1.66 m
IMC: 19.95

2.-PIEL Y FANERAS
  Piel palida,trigueña y tibia al tacto ; brillo,humedad,turgor y
elasticidad conservado, signo del pliegue negativo
 Cabello corto, negro en buena catidad, buen estado de implantación,
regular estado de conservación e higiene.
 Uñas convexas en regular estado de conservación, llenado capilar < 2
segundos
 Tcsc en poca cantidad
 Fovea negativa en ambas piernas

3.-CABEZA
 Normocefalo de consistencia dura
 No se palpan tumoraciones ni depresiones.

4.-OJOS
 Globos oculares simetricos
 Parpados simetricos y normoreactivos
 Tono ocular conservado
 Reflejo fotoreactivo positivo
 Reflejo de acomodación positivo
 Reflejo corneal positivo
 Conjuntivas normales y rosadas
 Cejas y pestañas de buena implantación

5.-NARIZ
 Asimetrica
 Fosas nasales permeables
 Nariz pequeña con consolidación de la fractura
 Obstrucción de fosa nasal izquierda
 Olfación conservada
 Senos frontales y maxilares no dolorosos a la palpación.

6.- OIDOS
 Implantación normal
 Signo de trago negativo
 Apófisis Mastoide no dolorosa
 Cerumen Abundante
 Pabellones simétricos
 Conducto auditivo externo permeable, sin presencia de secreciones
 En regular estado de conservación e higiene
 Audición conservada

7.- BOCA
 Labios húmedos, delgados y palidos
 Comisura labial sin desviaciones
 Abertura bucal libre y no dolorosa
 Encías húmedas y pálidas
 Mucosa oral húmeda
 Lengua central y móvil
  Paladar morfológicamente normal
 Piezas dentales incompletas( primera molar inferior derecha)
 No hay presencia de lesiones ni tumoraciones en toda la cavidad
bucal

8.- OROFARINGE
 Úvula central
 Reflejo nauseoso conservado
 Estructura de la faringe morfológicamente normal pálida y humeda
 No hay presencia de lesiones
 Amígdalas palatinas sin alteraciones

9.- CUELLO
 Cilíndrico, corto y móvil
 Se palpan adenopatías, inflamación en el Ganglio Submaxilar Derecho
 Se ve el pulso carotideo
 No ingurgitación yugular
 No hay dolor en la movilidad

10.- TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

 Tórax con Pectus Excavatum
 Signo del rosario positivo
 No hay presencia de retracción intercostal
 No hay respiración paradójica
 Palpación: Amplexacion y elasticidad conservadas
 Vibraciones Vocales conservados en ambos pulmones
 Percusión: Sonoro en ambos pulmones
 Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos pulmones

11.- CARDIOVASCULAR
 No se encontró choque de punta
 No se palpo choque de punta
 Ruidos cardiacos normofonético a la auscultación, rítmicos

12.- ABDOMEN
 Sin presencia de circulación colateral
 Simétrico
 Palpación: No presenta dolor
 No Visceromegalias
 Percusión: Sonoro en el cuadrante superior y cuadrante inferior

13.- GENITOURINARIO

 No se palpan riñones
 Signo del peloteo negativo
 Puño Percusión Lumbar izquierdo y derecho negativo
 Genitales externos de acuerdo a la edad
 PRU superiores y medios negativos
 Signo de Murphy negativo
 Distribución Normal del Vello Genital