OSTEOARTRITIS

José Chávez Corrales

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
14 de Agosto 2015
 Definición
La Osteoartritis es la enfermedad articular
crónica más prevalente. La patogenia es
compleja y no solo relacionada con la edad y
con el desgaste.
 El dolor y la pérdida de funcionalidad son las
manifestaciones clínicas principales
 La investigación de la última década se ha
centrado en mejorar los marcadores del
cartílago
 Definición
 La OA se caracteriza por pérdida de
cartílago hialino articular, osteofitos y
esclerosis subcondral de las articulaciones
que tienen sinovial.
 No es un problema centrado en el cartílago,
sino que afecta a toda la articulación, como
órgano: cartílago, membrana sinovial y hueso
subcondral
Dequeker J, Luyten FP: The history of osteoarthritis-
osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 2008; 67:5-10.
 Historia
Hipócrates: la Gota explica todos los reuma
Heberden: 1802 , los nódulos en los dedos
no son por Gota
Brodie: 1829, erosiones No inflamatorias en
cartílago
Cruveilhier: es un proceso inflamatorio
Garrod: inicio de siglo XX, Dif. Entre AR y OA
Kellgren y Lawrence: OA primaria y OA
Secundaria
 OA: ENFERMEDAD DE ÓRGANO

 Cambios del cartílago

 Cambios de la membrana sinovial
 Cambios del hueso subcondral

Krasnokutsky S, Attur M, Palmer G, Samuels J, Abramson SB.

Current concepts in the pathogenesis of osteoarthritis.
Osteoarthritis Cartilage 2008; 16:S1-S3
 Cambios en Cartílago
 Carga excesiva sobre un cartílago normal o
por una carga normal sobre una articulación
previamente alterada
 Los condrocitos producen citoquinas
proinflamatorias, interleuquina-1 beta y factor
de necrosis tumoral alfa, incluida la
producción de metaloproteinasas de matriz y
de óxido nítrico.
 El óxido nítrico es un importante inductor de
la apoptosis de condrocitos
 Cambios en la membrana sinovial
 La sinovitis puede ser subclínica, no es
difusa, sino circunscrita a la vecindad del
cartílago y del hueso dañado.
 La sinovial inflamada produce algunas de las
citoquinas y metaloproteinasas de matriz que
degradan el cartílago.
 La sinovial produce también factores que
estimulan la angiogénesis y que permiten
que las lesiones inflamatorias se cronifiquen.
Cambios del hueso subcondral
 La rigidez del hueso subcondral derivada de
fracturas microtrabeculares y su cicatrización
subsiguiente podría ser causa de sobrecarga y
daño secundario del cartílago
 En OA experimental lo que se ha detectado es que
se pierde hueso subcondral desde las primeras
etapas
 El osteoclasto, está regulado por la vía de
señalización Osteoprotegerina/RANK/ligando de
RANK: en OA esta vía está incrementada por un
exceso de ligando de RANK
 Epidemiología
 La OA aumenta con la edad
 A partir de 50 años es mas frecuente en
mujeres que hombres
 OA rodilla: 10.2%
 OA manos: 6.2%
 OA Cadera: 3.2% (entre 55 y 76 años)
 Por Rx los % son mayores
Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades
reumáticas en la población adulta española.
Sociedad Española de Reumatología. Madrid, 2001
OSTEOARTRITIS
 Factores de Riesgo
No modificables
 Edad, sexo, Raza, Genéticos

Modificables
 Obesidad, sobrecarga mecánica, menopausia
 Factores Genéticos
 La OA generalizada, es decir la que afecta a
3 o más articulaciones y cursa con nódulos de
Heberden, se hereda con carácter autosómico
dominante en mujeres y autosómico recesivo
en varones.
También se ha publicado que los hermanos de
pacientes con prótesis de rodilla tienen el
doble de probabilidad de requerir una
artroplastia.
 Obesidad

 La reducción de peso es capaz de reducir el

riesgo de artrosis de rodilla hasta en un 50 %
 Factores mecánicos (articulaciones de
carga) y las adipoquinas, que son citoquinas
derivadas del tejido adiposo, pueden
promover inflamación crónica de bajo grado
en las articulaciones
 Menopausia
 los condrocitos poseen receptores estrogénicos
de tipo beta y existen modelos animales con ratas
ovariectomizadas o con animales knockout para
receptores estrogénicos que desarrollan más
osteofitos y de mayor tamaño.
 Cultivo condrocitos in vitro con interleukina-1
reducen su producción de proteoglicanos y
aumentan la de metaloproteinasas y óxido nítrico:
se corrigen añadiendo estrógenos o raloxifeno.
 MECANISMOS DEL DOLOR
 Elevación del periostio por los ostefitos,
 Aumento de la presión intraósea subcondral
 Activación de nociceptores por la membrana
sinovial inflamada
 La distensión de la cápsula articular
 El espasmo de los músculos
 La sensibilización central
 MECANISMOS DE LESION DEL
CARTILAGO
 Apoptosis del Condrocito: Oxido Nítrico

 Catabolismo de la Matriz: IL1 – FNT

Enzimas Proteolitas (MMPs)

 Ausencia de Síntesis de Matriz: IL1 – FNT

Oxido Nítrico

 Alteración del Medio Ambiente Mecánico: Injuria

C. Evans, Rheu Dis Clin of North Am. 25-2 –Mayo 99’

 Tratamiento: objetivos

 Aliviar el Dolor

 Mejorar la Capacidad Funcional

Evitar la progresión de la enfermedad

Tratamiento No Farmacológico
 Medidas preventivas: peso, calzado,
bastón
 Ejercicio Físico: paseos, ej. Isométricos
 Termoterapia: calos local
 Otros: Hidroterapia, Baños termales, ejerc
de estiramiento y movilizacion, Fitoterapia,
Magnetoterapia, Acupuntura
 Tratamiento farmacológico
 Paracetamol

AINES: - clásicos
- Coxib

 Opioides débiles: Tramadol

Farmacos de Acción lenta para
alivio de sintomas

 Glucosamina
Condroitin Sulfato
 Diacereina
 Acido hialurónico: intrarticular
 Analgésicos tópicos

 Capsaicina

Depleta sustancia P de las fibras amielínicas

y bloquea el estímulo doloroso
 Infiltraciones locales
 En pacientes con derrame articular de
grandes articulaciones
 Dolor severo
 Triamcinolona + Anestesia
 Betametazona: articulaciones pequeñas,
menor riesgo de atrofia cutánea
 Viscosuplementacion
Lubricante articular

Factor trófico del cartílago

Retraza la necesidad de prótesis

 Estrategias Biológicas para el
Tratamiento de Osteoartrosis
 Reducir el Catabolismo de la Matriz
– Antagonizando citoquinas catabólicas: IL-1Ra, FNTR
– Inhibiendo enzimas proleolíticas: TIMP
 Incrementando Síntesis de la Matriz
– Proveer factores de crecimiento: TGB-B,IGF
– Antagonizando citoquinas supresivas: IL-1ra, IL1R, FNTR
– Antagonizando óxido nítrico: Sod, Catalasa
 Mantener número de condrocitos
– Inhibición de apoptosis: Antagonismo ON
– Trasplante de condrocitos

C. Evans, Rheum Dis Clin of N A May 99’,25;2

 DIACEREIN
MECANISMO DE ACCION:
- Inhibicion de IL-1.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:
- Estudios Clinicos: Disminuye dolor y
mejora disfuncion articular.

ESTUDIOS COMPARATIVOS:
- Randomizado doble ciego vs placebo,
sugiere reduccion leve, pero significativa
de OA cadera.
 Eficacia y Seguridad del Diacerein en la
OA de Rodillas
 Diacerein: Inhibidor IL-1
 484 pacientes: Diagnóstico OA de rodillas.
I. 50 mg x día III. 150 mg x día
II. 100mg x día IV. Placebo
 Evaluación : Clinica: WOMAC / Evento adverso
Seguimiento por 16 semanas
 Resultados : Grupos c/ Diacerein: mejoría (p>0.05)
Diacerein 150mg/día: evento adv (p<0.05)
Diarrea moderada severa
 Conclusiones: Diacerein mejora síntomas
Dosis optimas: 100mg/día (2 tomas)
Pelletier JP (A & R 43: 10, Oct 2000)
 SULFATO DE GLUCOSAMINA

MECANISMOS DE ACCION:
-Inhibe la Glicoxilacion (MMPs, ON)
Ganu VS, HU ACR 66th AS Meeting oct/02 (Abs 616)

ESTUDIOS CLINICOS:
-Pavelka k. Sulfato de Glucosamina disminuye progresion
de OA rodilla. (A & R 2000; 43(S38): 1908

-Register J-Y. Efectos a largo plazo del Sulfato de

Glucosamina sobre la progresion de OA. Lancet.
2001;357:251-256)
 Guías y recomendaciones para el
tratamiento: OA rodilla. EULAR 2003
1. El tratamiento óptimo requiere combinar
modalidades farmacológcas y No farmacológicas
2. El tratamiento debe considerar lo sgte:
- Factores de riesgo: obesidad, stress mecánico y
actividad física
- Factores de riesgo generales: edad, co-
morbilidad, polifarmacia
- Signos de inflamación: efusión
- Localización y grado de daño estructural
 Guías ... Cont.
3. Terapia No farmacologica incluye: educación, ejercicio,
reducción de peso, etc.
4. Paracetamol es el analgésico oral de primera elección
5. Aplicación tópica (AINES, capsaicina) tienen eficacia
clínica y son seguros
6. AINES, en pacientes que no responden a Paracetamol.
Usar agenes gastroprotectores e inhibidores selectivos
COX 2
7. Analgésicos opioides, con o sin Paracetamol, se
considera en intoleracia a AINES
8. SYSADOA (Glucosamina, Condroitin, ASU, diacerein,
Ac hialurónico) tinen efecto sintomático y pueden
modificar estructura.
 Guías ... Cont.
9. Inyecciones intra-articulares de corticosteroides
de larga acción, estan indicados para
exacerbación del dolor de rodilla especialmente
si se acompaña de efusión.
10. Protesis articular se considerará en pacientes
cn evidencia RX de OA de rodilla con Dolor
refractario e incapacidad funcional.
 Principio del Tratamiento con Genes
Carga
genética Vector viral
codificada en o no viral
Vector con expresión
laboratorio
genética terapeutica

Inyección local I.A.

Célula blanco
Síntesis de Factores de
Antagonistas crecimiento

IL-1Ra IL-1sR FNTsR TIMP SOD TGF Bs IGFs

IL-1 IL-1s FNT MMP ON Regeneración

Adaptado: Evans Ch. J Bone Jomt Surg 77A: 1103, 1995