SEGUNDO TALLER PREVENCIÓN DE RIESGOS – SEGUNDO SEMESTRE 2018

MODULO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

TEORÍA (indicar número de la teoría): 2 GRUPO (indicar número del grupo): 6

INTEGRANTES DEL GRUPO ( colocar los nombres y apellidos de los integrantes en orden alfabético)
CRISTIAN GONZALO GALVEZ DIAZ
JOSE MIGUEL LAMAS ROJO
MERARI ELIAS ROJAS CASTILLO
ACTIVIDAD A REALIZAR

1. RELATE UN CASO DE ACCIDENTE (2 puntos). Debe entregar información suficiente que permita deducir de ella las causas por los modelos de domino y Reason.
Para facilitar la redacción y evitar confusiones, se sugiere entregar primero un relato general del accidente, que permita al lector imaginarse claramente cómo
ocurrieron los hechos y deducir las causas más directas (acciones y condiciones por ejemplo). Incluyendo dibujos o fotografía si lo estiman .
Posterior al relato entregar toda la información complementaria que permita formarse una idea más detallada del contexto en que el evento ocurrió y por tanto
poder deducir todas las causas que los modelo piden. Ej. Si fue un choque, contar brevemente como ocurrió y luego agregar información adicional como el sistema
de turnos, mantenciones, liderazgo, características del trabajador, clima, etc.
2. ANÁLISIS CAUSAL Y MEDIDAS DE CONTROL (5 puntos): Responda en los formularios adjunto, las causas del accidente, teniendo cuidado que realmente existe
coherencia entre ellas. ej. Una causa básica realmente explica una causa directa en el modelo del domino y que una falla de control realmente explica a la causa
básica a su vez. Cuidar a su vez que estas causas son realmente deducidas del relato y no información nueva. Coloque la causa específica no una generalidad. Ej.
Colocar no uso de elemento de protección personal, esta incorrecto, debe indicar exactamente que elemento no estaba usando. Colocar falta de estándar
incorrecto, debe indicar exactamente que estándar faltaba o no se cumplía.
MEDIDAS DE CONTROL: En el mismo formulario, al lado de las causas indicar una medida de control por causa. Ej. Si en el modelo del dominó encontró 2 causas
directas, indique una medida de control para cada causa (2 en total); si encontró 3 causas básicas entregue 1 medida para cada causa (3 en total) y si finalmente
encontró 2 causas de falla de control, entregue 1 medida para cada una (2 en total). Por lo anterior su informe incluirá 7 factores causales y 7 medidas de control.
Finalmente al lado de cada medida indique que tipo de medida es según la jerarquía de control. (eliminación, sustitución, ingeniería, señales-administrativas, EPP).
3. FORMATO ENVIO DOCUMENTO: Este documento debe ser enviado en formato Word . La primera pagina del documento es esta y solo deben llenar la tabla con
los datos de su grupo y teoría. Una segunda pagina debe contener el relato y la paginas 3 y 4, los análisis causales, en el mismo orden s. y en la página posterior a
esta de instrucciones generales colocar el relato. Trabajos que no cumplan con este formato e instrucciones dadas en Moodle en cuanto a su identificación serán
dejados al final para su revisión y podrán optar a una nota máxima de 5.
 RELATO DEL ACCIDENTE (Máximo dos páginas incluidos dibujos y fotografías) (2 puntos)

Se presenta a continuación la información de una empresa:

La empresa analizada se desempeña en el rubro de las tronaduras en minería subterránea. Dicha empresa, tiene un promedio de 50 trabajadores al mes los cuales trabajan
aproximadamente, en promedio, 45 horas semanales cada uno durante 4 semanas por mes. La empresa cuenta con las medidas y protocolos de seguridad pertinentes.

Pese a los grandes riesgos a los que se encuentra expuesta dicha empresa, solo tuvieron 5 accidentes durante el año. Del total de accidentes mencionados hubieron 2 de mediana
gravedad y solo 1 accidente fatal. Lamentablemente en el accidente con resultado fatal, el trabajador fallece en el traslado al recinto asistencial correspondiente, como consecuencia de
un golpe directo en su cabeza debido a una roca proyectada por la tronadura realizada. Se presume además que la mecha utilizada para la tronadura, no proporcionó tiempo suficiente
para que el trabajador llegara a la zona de seguridad.

Al realizar una investigación a fondo del accidente por el cual se produjo el fallecimiento de uno de los trabajadores, se logró recabar la siguiente información:

Luego de volver del horario destinado a colación, el trabajador les manifiesta a sus compañeros de trabajo la preocupación por su madre y sus ansias por terminar rápidamente su turno
para así viajar a visitarla. Según la información recopilada, la madre del trabajador desde hace pocos días habría comenzado a presentar dificultades de salud, fomentando la preocupación
del trabajador.

Posterior a esto, el trabajador se dirigió rápidamente al polvorín para solicitar los elementos que utilizaría en la tronadura que le habían designado con anterioridad. A modo de broma les
mencionó a sus compañeros que le faltaba vida y orden al polvorín, haciendo notar la ausencia de las señales y/o carteles que se fijan habitualmente en las instalaciones y al desorden
presente en el lugar, a lo que sus compañeros se justificaron diciendo que no contaban con tiempo de sobra para preocuparse por esas cosas.

Finalmente, el trabajador ya en el sector designado para la tronadura, recibió los materiales y comenzó de inmediato a preparar su ejecución, pasando por alto el uso de los elementos de
protección personal, específicamente el casco de seguridad, además de no corroborar las condiciones y características de los materiales solicitados. Acto seguido, conecta rápidamente
todos los tiros y los une a la mecha con la que dará inicio a la secuencia de disparo, siendo ésta de dimensión inferior (mecha más corta) a lo que él había solicitado para la situación. Cabe
mencionar que, en la empresa los encargados del polvorín son quienes entregan los materiales solicitados por los trabajadores, para realizar las tronaduras. Finalmente, el trabajador
enciende la mecha, pero no logra llegar a la zona de seguridad pertinente cuando la tronadura se lleva a cabo y es alcanzado por un fragmento de roca proyectada que lo golpea en la
parte posterior de la cabeza. El trabajador quedó herido de gravedad, siendo trasladado al recinto médico correspondiente. Sin embargo, debido a la magnitud del impacto recibido,
falleció durante el trayecto hacia el recinto asistencial.
Casco de Seguridad
Parte de los EPP

Señales y Carteles presentes en

un Polvorín

Mecha para minas

 MODELO DÓMINO (2 puntos):

Por cada nivel de causas (directas, básicas y fallas de control), indique máximo dos factores causales, los que mejor explican el nivel anterior. En causas directas por
ejemplo, si es que hubo varias acciones y condiciones, solo coloque una acción y una condición. Igual cosa en las medidas de control, máximo dos medidas por causa.

ANALISIS CAUSAL (1,5 pts.) Tipo de medida según

Medida de control (0,25 pts.) jerarquía de control (0,25pts)

Acciones inseguras (AI) y/o Condiciones inseguras (CI)

CAUSAS AI: Trabajador no utiliza su casco de seguridad -Exigir el uso de casco de seguridad. -Elementos de protección
DIRECTAS personal.
CI: Mecha recibida por el trabajador es más corta que la solicitada -Revisión de los materiales recibidos,
antes de utilizarlos. -Control administrativo.

Factores Personales (FP) y/o Factores del Trabajo (FT)

CAUSAS FP: Desconcentración temporal del trabajador debido a problemas -Realizar test psicológico previo a las -Control administrativo.
BÁSICAS familiares labores.

FT: Se mezclaron mechas de diferentes medidas en el polvorín -Llevar un registro y orden adecuado de
los insumos con los que cuenta el -Control administrativo.
polvorín.

Falta estándares/ Estándar inadecuado /No cumplimiento de estándar

FALLAS DE -Estándar inadecuado. Se hace poco énfasis en la utilización de los EPP -Fijar nuevo estándar que promueva de - Control Administrativo
CONTROL mejor manera la utilización de EPP.
-No cumplimiento de estándar de orden y registro dentro del polvorín
-Revisiones periódicas del cumplimiento - Control Administrativo
de los estándares de orden y seguridad
dentro del polvorín.
 MODELO REASON (3 puntos)

Por cada nivel de causas (Defensas, acciones, tareas-condiciones y organizacional), indique máximo dos factores causales, los que mejor explican el nivel anterior. En defensas ausentes
o fallidas si hubo varias seleccione solo dos. Igual cosa en las medidas de control, máximo dos medidas por causa.

ANALISIS CAUSAL (2 ptos) Medida de control (0,5 pts.) Tipo de medida según jerarquía de
control (0,5pts)
DEFENSAS - Charla de seguridad deficiente
-Fijar nuevo sistema de charlas preoperacionales, - Control Administrativo
AUSENTES/
para reforzar charla de inicio de turno
FALLIDAS
- Falta de señaléticas de orden y registro en polvorín
-Fijar señaléticas y avisos que promuevan y - Control de ingeniería
motiven a mantener orden dentro del polvorín.
ACCIONES -Elementos de protección
-Exigir el uso obligatorio de casco de seguridad.
INDIVIDUALES - Trabajador no utiliza su casco de seguridad personal.
O DE EQUIPO
TAREAS Y
CONDICIONES - Fallos en la organización del polvorín - Capacitar e incentivar
DEL ENTORNO
FACTORES
ORGANIZACION
ALES