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Rol Del Fisioterapeuta en El Marco de La Rehabilitacion Cardiaca PDF
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Artículo
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RESUMEN ABSTRACT
El abordaje terapéutico del enfermo cardiaco debe Therapeutic management of cardiac patient must be
llevarse a cabo de un modo integral actuando sobre integrally achieved, acting on physical, psychological,
las esferas física, psicológica y sociofamiliar del sujeto social and familiar spheres of the subject and controlling
y el control de sus factores de riesgo. Se trata de un risk factors. It is a group of interventions organized into a
conjunto de actuaciones ordenadas en el seno de program, developed by several professionals and whose
un programa, realizadas por diversos profesionales main goal is to provide social reinsertion, to increase
y cuya principal meta es procurar la reinserción social quality of life and to decrease morbimortality.
del paciente, incrementar su calidad de vida The purpose of this paper is to show physiotherapeutic
y disminuir su morbimortalidad. community the characteristics of a type-program in the
El propósito de este trabajo es dar a conocer a la cardiac rehabilitation context and from the physical
comunidad fisioterápica las características de un therapy point of view, describing the role that
programa tipo en el contexto de la Rehabilitación physiotherapist plays there and justifying his participation
Cardiaca y desde la perspectiva de la fisioterapia, in the multidisciplinary team.
describiendo el papel que desempeña el fisioterapeuta
en dicho ámbito y justificando su participación dentro
KEY WORDS
del equipo multidisciplinar.
Physiotherapy; Cardiac rehabilitation; Health education.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Rehabilitación cardiaca; Educación sanitaria.
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INTRODUCCIÓN 171
Tabla 1. Miembros del Equipo Multidisciplinar
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172 La intervención fisioterápica tiene lugar en torno a – ejemplificaciones. Comparación de conceptos con
tres aspectos determinantes dentro del PRC: la realidad cotidiana;
– desmitificación y aclaración de conceptos;
– Educación Sanitaria – hacer resúmenes de la información.
– Asesoramiento sobre la capacidad de ejercicio
– Apoyo emocional La persona que sufre una afección cardiaca normal-
mente desconoce el alcance de ésta, cuál será su pronós-
tico o cuáles las medidas emprendidas para su curación;
EDUCACIÓN SANITARIA
es igualmente ajena a la terminología cardiológica pro-
Como se indica en el informe realizado por el grupo pia, a los medicamentos o al aparataje, por lo que debe
de Educación Sanitaria del Programa de Actividades explicársele el problema que padece, las posibles solu-
Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)27, la ciones y el tipo de colaboración e implicación que de su
educación sanitaria es un instrumento importante en toda parte se requiere.
intervención terapéutica; consiste en proporcionar una Esta información es suministrada en la práctica diaria
combinación de conocimientos, actitudes y habilidades y, principalmente, en las charlas-coloquio informativas
para que el paciente pueda definir y alcanzar sus propias impartidas por los integrantes del equipo sobre temas re-
metas en materia de salud. El tipo de educación que se da lacionados con su especialidad, tras los cuales se esta-
a los enfermos puede ser individual –a un solo sujeto– blecen debates. Las charlas se celebran con una frecuen-
y/o grupal –a un conjunto de personas con el mismo cia semanal. Existe asimismo la posibilidad de que se
problema de salud–. creen tutorías individuales para casos concretos o a pe-
En la educación van a intervenir varios factores. Por tición del propio paciente o de su familia.
un lado, la información que emitimos, que actuará so- Existen una serie signos biológicos y hábitos adquiri-
bre los conocimientos, pero que por sí sola no cambiará dos asociados con la aparición o desarrollo de la patolo-
actitudes. Por otro, las creencias previas sobre la enferme- gía cardiaca aterosclerosa y conocidos como factores de
dad, que puede actuar como favorecedor o no sobre el riesgo (FR) coronarios. Su conocimiento por parte del
cambio, una vez emitido el mensaje educativo. Y por úl- cardiópata es fundamental, así como el desarrollo de ac-
timo, la motivación, que determina la aceptación del titudes dirigidas a eliminar o evitar su presencia. Son nu-
mensaje educativo23. merosos los estudios que han demostrado una disminu-
Respecto a los elementos básicos para llevar a cabo una ción de la morbimortalidad por cardiopatía isquémica
correcta información podemos señalar los siguientes23: mediante un adecuado control de los FR11,15-17. Para
Artigao, los PRC proporcionan una óptima aproxima-
1. El grupo no debe estar formado por más de ción hacia el control de los FR, ya que posibilitan una
15 personas, incluyendo a los familiares. modificación integral del perfil de riesgo del paciente y al
2. Se utilizará material pedagógico adecuado: diapo- mismo tiempo promueven un estilo de vida saludable18.
sitivas, videos y documentos de apoyo, por ejemplo, los Los contenidos del proceso de educación para la sa-
editados por la Sociedad Española de Cardiología (SEC). lud del paciente deberán incluir además la información
3. Generalmente las sesiones no deben superar la relativa a:
hora de duración, llevándose a cabo en varias semanas.
Combinarán actividades teóricas y prácticas con partici- – sensaciones percibidas durante el esfuerzo físico;
pación activa de los integrantes. – actitud a seguir en caso de recidiva, respecto a la ad-
4. La comunicación debe ser libre y espontánea: ministración urgente de medicación de acción rápida,
accesibilidad de la misma, etc.;
– evitar tecnicismos, utilizando un lenguaje coloquial, – características del cortejo vegetativo, la expresión clí-
no médico, con frases sencillas; nica del episodio coronario;
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Tabla 3. Efectos de los fármacos de empleo frecuente en cardiópatas
(*) Los calcio-antagonistas de segunda generación (felodipino, amlodipino) carecen de estos efectos.
FC = frecuencia cardiaca; PA = presión arterial.
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176 ta se convierte así en una guía, un elemento de retroali- El control y vigilancia del estado del paciente puede
mentación de la conducta o los sentimientos del sujeto. traducirse en resolver situaciones de emergencia, para
Idealmente toda intervención terapéutica debiera lle- lo cual la dotación material ha de ser la adecuada1,10,21,22:
var consigo de modo inherente la transmisión de es-
tímulos positivos, subliminales o directos, que favorez- – Fonendoscopios
can la instauración de conductas contrarias al desarrollo – Tensiómetros
de la enfermedad. – Desfibrilador con registro
Los dos factores de riesgo psicosociales en relación – Electrocardiógrafo
con la enfermedad coronaria son el patrón de conduc- – Monitores y mesa con útiles para monitorización
ta tipo A y las situaciones de estrés; sobre ellos siempre – Carro de parada que contenga toma de oxígeno y
cabe la actuación de forma indirecta o inespecífica. Pese aspiración:
a que deontológicamente sea responsabilidad de los ser-
• Respirador artificial
vicios de psiquiatría y psicología, el apoyo psicológico
• Laringoscopio
recae en cualquiera de los profesionales del equipo,
• Tubos endotraqueales
constituyendo una función común a todos ellos.
• Guedell
Idéntica situación se plantea ante el control de los fac-
• Pinzas de Maggi
tores riesgo coronarios, el cual, pese a que es competen-
• Material fungible (jeringas, agujas, cánulas, espara-
cia médica, se beneficia de la contribución del resto de
drapo, etc.)
profesionales al abandono por parte del enfermo de los
• Medicamentos
hábitos no cardiosaludables. Este apoyo contribuye a
• Sueros
reforzar la autoestima y fomenta la promoción de la sa-
lud y la calidad de vida. Cuando se produce la emergencia, la situación debe
reconocerse lo antes posible e iniciarse su tratamiento
con la mayor rapidez, siendo bien conocida la existen-
ACTUACIÓN EN SITUACIONES DE URGENCIA
cia de una relación directa entre la precocidad de la ac-
Entre los requerimientos de un programa o del equi- tuación y las posibilidades de recuperación22.
po hacia la figura del fisioterapeuta se encuentra la Entendemos por Soporte Vital Básico (SVB) un con-
presteza de su actuación ante una posible situación de junto de actuaciones que incluyen el conocimiento del
emergencia. sistema de respuesta ante una emergencia médica y de
La rehabilitación cardíaca es, en general, un procedi- las acciones iniciales que se deben realizar ante situacio-
miento seguro siempre que se realice una buena clasifi- nes como la inconsciencia, la parada respiratoria o la pa-
cación de los pacientes y que se sigan unas normas de rada cardiorespiratoria (PRC). Tiene como objeto la oxi-
control y seguridad. Las medidas que se recomiendan genación de emergencia mediante el mantenimiento de
para evitar los riesgos son las siguientes: una via aérea permeable y de una ventilación y circula-
ción eficaces, realizando esto sin equipamiento. El SVB
– Estratificación correcta de los pacientes, con identi- incluye sistemáticamente dos componentes22:
ficación de los de alto riesgo.
– Necesidad absoluta de una prueba de esfuerzo antes 1. Identificación de la situación.
de iniciar el programa. 2. Actuación específica.
– Adecuada supervisión durante el programa.
– Observar un adecuado período de calentamiento y
Identificación de la situación
enfriamiento.
– No superar la FCE. El conocimiento de las situaciones de urgencia médi-
– Instrucción adecuada a los pacientes. ca más comunes y su identificación mediante la obser-
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• 1.º observar
Paciente consciente Plan 1 • Valorar
• Ayuda especializada
Inconsciencia aislada
• Inconsciente • 1.º posición de seguridad
Plan 2 • Ayuda especializada
• Sin alteración ventilatoria
• Sin alteración circulatoria
Paro respiratorio
• 1.º ventilación artificial
• Inconsciente • Control circulatorio
Plan 3
• Paro respiratorio • Ayuda especializada
• Con pulso
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178 Inconsciencia con parada cardiorrespiratoria (PCR) 12, psiquiatras en 8, asistentes sociales en 6, dietistas
en 3 y cirujano cardiaco en 11.
Cuando alguien inconsciente es incapaz de mantener
Posteriormente este Grupo de Trabajo realizó una
la ventilación espontánea y la circulación se trata de un
nueva encuesta en 1998 basándose en aquellos Centros
caso de PCR. El plan de actuación 4 (fig. 3), consiste en
que manifestaron realizar rehabilitación cardiaca.
pedir inmediatamente ayuda especializada y, hasta la lle-
Respondieron 17 Centros, es decir, menos que la en-
gada, realizar secuencias de ventilación artificial y de
cuesta anterior, pero con mayor número de pacientes in-
compresiones torácicas intermitentes.
cluidos, 1224, durante un tiempo medio de 90 días en
En el SVB la sustitución de las funciones respirato-
fase II, incluyendo protocolos de ejercicio físico, psico-
rias y circulatorias es precaria. El soporte vital avanza-
lógico, educativo y de control de los FR. Este estudio se
do (SVA) reúne el conjunto de medidas terapeúticas
presentó en la reunión anual de la Sección de
cuyo objetivo es el tratamiento definitivo del PCR y
Cardiología Preventiva y Rehabilitación, en Córdoba,
persigue el restablecimiento de la función respiratoria
en Abril de 1999.
y circulatoria a su actividad espontánea. El logro de
Analizando la situación se observa que aunque hay
tal objetivo exige disponer de instrumental adecuado y
menos Centros que realizan rehabilitación cardiaca, los
de personal entrenado en la aplicación de las técnicas
PRC que se realizan están bastante bien estructurados y
específicas.
cuentan con un mayor número de pacientes, pasándose
de un 2 % de pacientes con CI rehabilitados en 1994 a
un 3-4 % en 1998.
ESTADO ACTUAL DE LA REHABILITACIÓN
En 2001 se realizó una encuesta más completa por
CARDIACA EN ESPAÑA
parte de la Escuela Andaluza de Salud Pública y el
La aparición y desarrollo de los PRC en España en re- Instituto de Salud Carlos III en colaboración con miem-
lación a países de Europa ha sido tardío. Se sabe que a fi- bros del Grupo de Trabajo de Prevención Secundaria y
nales de los años 70 sólo 2 centros poseían estos progra- Rehabilitación Cardiaca de la SEC, cuyos datos, pen-
mas, con protocolo de entrenamiento físico y protocolo dientes de publicación, constatan los siguientes hechos
psicológico: el Hospital General de Valencia y el (Dra. Soledad Márquez, Escuela Andaluza de Salud
Hospital Ramón y Cajal de Madrid3. Pública, comunicación personal, Antequera 2002; JS
El Grupo de trabajo de rehabilitación cardiaca de la Espinosa Caliani y I Saínz Hidalgo, Reunión Anual
SEC realizó una encuesta en 1994 en 187 centros hos- Sociedad Andaluza de Cardiología 2002): de los 20 cen-
pitalarios públicos y privados españoles para determi- tros públicos identificados, 8 contestaron que en este
nar los que hacían rehabilitación cardiaca, resultando momento no hacían rehabilitación cardiaca; de los
que, en mayor o menor medida, se realizaba en 20 y 12 restantes, contestaron 11 (Andalucía, dos en Sevilla,
estaba en proyecto en 3 más, teniendo lugar funda- uno en Málaga; Cataluña, tres en Barcelona; Valencia,
mentalmente sobre pacientes con cardiopatía isqué- uno; Madrid, tres; Castilla-León, uno). Los profesiona-
mica (CI) y, en algunos casos, en pacientes con tras- les más frecuentemente implicados en las unidades son
plante cardiaco en la fase post-quirúrgica. En muy los cardiólogos, fisioterapeutas y enfermeros, seguidos
pocos casos se realizaba rehabilitación cardiaca en pa- de psicólogos, rehabilitadores, trabajadores sociales y
cientes valvulares o congénitos, sólo en uno se actua- nutricionistas. La implicación de psiquiatras, médicos
ba arritmias y sólo en 2 se incluía a pacientes con in- de familia y terapeutas ocupacionales es muy baja. La
suficiencia cardiaca y mala función ventricular. El mitad de las unidades lleva a cabo programas exclusiva-
número de pacientes que iniciaban los PRC en fase II mente hospitalarios, dos tienen coordinación con cen-
era muy bajo, aproximadamente unos 400. En 17 de tros de salud, una concentro municipal, una con club
estos programas participa un fisioterapeuta, cardiólo- coronario y otra con centro privado. Todas realizan fase
gos lo hacen en 22, enfermeros en 14, psicólogos en II, siete de ellas también fase I y sólo tres están implica-
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das en fase III. Todos los centros proporcionan informa- – Conocimientos teóricos y prácticos sobre reanima- 179
ción sobre la enfermedad, factores de riesgo y ejercicio ción cardio-pulmonar (RCP) que le permitan actuar de
físico fuera del programa, pero es menos frecuente la manera solvente en situaciones críticas.
información sobre aspectos económicos y recursos so- – Dominio del control de los signos vitales, con espe-
ciales. El apoyo psicológico se realiza en algo más de la cial interés en la toma de pulso (en sus diferentes locali-
mitad de los centros, incluyendo al menos entrenamien- zaciones) y toma de presión arterial.
to en relajación. Sólo una unidad realiza terapia ocupa- – Familiaridad con la medicación prescrita en cardió-
cional. La mayoría de los enfermos incluidos son car- patas, sus efectos y posibles interacciones con las de-
diópatas isquémicos; en menor proporción están más modalidades terapéuticas. El fisioterapeuta deberá
valvulares, postinfartados y los afectos de insuficiencia conocer los efectos reales y potenciales, locales y sisté-
cardíaca. Todos los centros incluyen bajo y moderado micos, primarios y secundarios de la medicación pres-
riesgo, el 60 % dice trabajar también con alto riesgo. El crita, y estar familiarizado con el uso y efecto de la mis-
número de mujeres incluidas no supera el 20 %. La re- ma, así como con su empleo en situaciones de urgencia.
habilitación cardiaca se oferta de media sólo a un 53 %, En caso de que la medicación ingerida no fuera la ha-
por motivos de falta de espacio, falta de personal, ausen- bitual, el fisioterapeuta investigará y recabará informa-
cia de financiación o dificultades de desplazamiento. La ción en torno a ella y a la posible interacción de ésta
mayoría de los profesionales encuestados opina que el con las demás intervenciones, poniéndola en conoci-
nivel de desarrollo de la rehabilitación cardiaca en miento del resto del equipo.
España es muy escaso, identificando como principales – Capacidad para detectar anomalías en el registro elec-
barreras la falta de apoyo de la administración, la falta de trocardiográfico, no sólo en el basal sino también, y muy
información de los pacientes, la falta de interés de los especialmente, durante la monitorización continua, a fin
cardiólogos y la falta de medios. Igualmente la mayoría de actuar lo más rápidamente posible y poner en marcha
opina que la atención primaria debe jugar un papel im- los mecanismos necesarios ante posibles urgencias.
portante en la rehabilitación cardiaca, identificándose – Conocimiento de las modificaciones fisiológicas y
como principales barreras para una mayor implicación fisiopatológicas generales y cardiovasculares producidas
el desconocimiento por parte de los profesionales de por el reposo y por el ejercicio, y la influencia de este
atención primaria y la dificultad de las relaciones entre último sobre los factores de riesgo coronario; sobre as-
niveles de atención sanitaria. pectos a tener en cuenta en patologías o situaciones
postquirúrgicas (prótesis, transplantes, etc.).
FORMACIÓN REGLADA
CONCLUSIONES
En la actualidad no existe ningún tipo de formación
que otorgue al fisioterapeuta el grado de especialista en Queda patente la necesidad de incluir la figura del
una determinada materia, pues no ha sido reconocida fisioterapeuta en los PRC, quien asumirá su responsa-
oficialmente como pueda ocurrir en Medicina. Sí son bilidad dentro del equipo tanto en las tareas comunes
cuantiosos los cursos que, con una mayor o menor dura- como en las propias con objeto de alcanzar los objeti-
ción, dentro o fuera del marco universitario, delatan la vos marcados. La intervención fisioterápica se lleva a
línea formativa que ha seguido el profesional. Por tanto, cabo específicamente en el proceso de educación sani-
la preparación depende de una adecuada selección y una taria del paciente, en el asesoramiento de éste en torno
incesante inquietud por aumentar el saber individual. a su capacidad de ejercicio y en proporcionarle un
En nuestra opinión todo fisioterapeuta componente de apoyo emocional, participando activamente en las
un equipo de rehabilitación cardiaca debe poseer: charlas-coloquio informativas y/o tutorías individua-
les. El devenir de los tiempos en fisioterapia conduce a
la obligatoriedad por parte de sus profesionales de ob-
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180 tener una formación especializada en el ámbito de la Por último, subrayar que la existencia de otro campo
cardiología y de la rehabilitación cardiaca, lo cual debe de trabajo abre nuevas líneas de investigación e incre-
necesariamente acompañarse de la adopción de las menta las perspectivas laborales de la comunidad de fi-
medidas académicas y administrativas necesarias para sioterapeutas, por lo que desde aquí deseamos transmi-
oficializar este proceso. tir un mensaje de ánimo y aliento al estudio y desarrollo
de este campo.
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