Universidad de Concepción Centro de Rehabilitación Oral Avanzada

e Implantología

Tiempos y Condiciones
de Carga

TUTOR GUÍA: Dr. Jorge Jofré

TUTOR ASOC: Dr. Yuri Conrady
ALUMNO: Dr. Cristian Urrea
ACTUALIZACIÓN: Dr. Cristian Villablanca
ASIGNATURA: Rehabilitación IV

Concepción, Chile,

1
INTRODUCCIÓN

Uno de los grandes avances en la odontología han sido los implantes dentales. Estos se
han convertido en una herramienta terapéutica predecible, siendo hoy en día el estándar
en caso de reponer piezas dentales perdidas o ausentes. Aún así, como toda acción
quirúrgica, se pueden presentar complicaciones e incluso su fracaso.

Branemark en el año 1977 determinó que los huesos mandibulares, podían soportar una
prótesis dental implanto-retenida, debido a que los implantes se producía un fenómeno
de osteointegración. Dentro de su protocolo destacó la estabilidad primaria y la falta de
micromovimientos como bases para conseguir el éxito del tratamiento. Brunski 1979
asegurando que en presencia de micromovimientos , la interface implante-hueso, se
generaba tejido blando pudiendo encapsular al implante y producir su fracaso.

Así se recomendó dejar estos implantes libres de cargas por 3-4 meses mandíbula y 6-8
en el maxilar superior.

Hoy en día el protocolo de Branemark se ha puesto en discusión, siendo Schnitmann

1990 quién reportó un ensayo clínico longitudinal donde sugiere que los
implantes podrían cargarse de manera inmediata o temprana en pacientes previamente
seleccionados en el sector mandibular.

Roccuzzo en el año 2001 asevera (en conjunto de otros autores) que gracias a los
mismos tratamientos de superficie y diseño propiamente tal del implante, estos tiempos
se reducirían notablemente.

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DEFINICIÓN DE TIEMPO DE IMPLANTACIÓN

Cuando hablamos de los tiempos de implantación nos referimos al período transcurrido

desde el momento de la extracción de la pieza dentaria hasta la inserción del implante,
considerando como tiempo cero el momento de la extracción y a partir de este ver todas
las condiciones involucradas para tomar la decisión de poner un implante en la misma
cirugía o si es necesario postergarla por un tiempo (Peñarrocha 2001, Luengo 1995).

Es así como podemos clasificar la inserción del implante en tiempos de implantación

(Peñarrocha y cols 2004):

 Inmediata: Cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad

primaria del implante, que se inserta en el mismo acto de la exodoncia
(implantes inmediatos primarios).

 Reciente: Entre la exodoncia y la implantación transcurren 6-8 semanas, tiempo

en que cicatrizan los tejidos blandos, permitirán una adecuada cobertura
mucogingival del alvéolo (implantes inmediatos secundarios).

 Diferida: Cuando la zona receptora no es óptima para una implantación

inmediata o reciente, en donde se realizan terapias de promoción ósea con
injertos y/o membranas de barrera además de la espera de unos 6 meses después
(implantes diferidos).

 Madura o Tardia: Transcurren más de 9 meses.

Según Peñarrocha y Hämmerle, proponen una clasificación considerando parámetros de cicatrización

de tejidos blandos y duros, según las variaciones en la capacidad de recuperación:
Tipo 1: La colocación del implante inmediatamente después de la extracción del diente como parte
del mismo procedimiento quirúrgico.
Tipo2: La cobertura completo de los tejidos blandos (normalmente 4-8 semanas)
Tipo 3: El relleno con tejido óseo mediante examen clínico y/o examen radiográfico normal (12-16
semanas)
Tipo 4: Lugar de implante sano (mayor a 16 semanas)

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4
INDICACIONES DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS
Indicación:
 Traumatismo dentarios con fracturas radiculares horizontales o verticales
(Schwartz y cols. 1997).
 Reabsorciones radiculares externas o internas (Schwartz y cols. 1997).
 Fracasos de dientes tratados endodónticamente (Ruskin y cols. 2005).
 Exodoncias de dientes deciduos con agenesia del definitivo (Schwartz y cols.
1997).
 Caries subgingival intratable (Schwartz y cols. 1997).
 En presencia de caninos incluidos y de dientes temporales (Calvo y cols. 1999,
Coppel y cols. 2001)

Contraindicación relativa:
 Bruxismo (Ruskin y cols. 2005, Calandriello y cols. 2005).
 Diabetes incontrolada (Navajas y cols. 2008).
 Tabaquismo. (Blanco 2008, Chen y cols. 2004).
 Discrepancias del diámetro alvéolo-implante mayores a 5 mm, que dejarán la
mayor parte del implante sin contacto óseo, se puede plantear la regeneración
ósea previa y la implantación diferida (Coppel y cols. 2001).

Ventajas:
 Disminuyen la reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia (García. 1992,
Esquiaga 1998) con mejores resultados funcionales y estéticos (Missika 1994,
Werbitt y cols. 1992).
 Acortar el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6-9 meses que tarda la
cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar. Los pacientes aceptan esto
de buena forma, además se reduce la tensión psíquica del paciente al suprimir
una nueva cirugía de implantación. Debido a esto se consigue un mejor resultado
psicológico (Missika 1994).
 Mantener la cortical vestibular permite una precisa colocación del implante,
mejora el perfil de emergencia de la restauración protésica y además conserva la
morfología de los tejidos blandos periimplantarios (Arlin 1993), logrando
mejores resultados estético-protésicos.

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Con respecto a la supervivencia de los implantes colocados inmediatamente después de
la exodoncia. Quirynen y cols, realizaron un estudio donde valoraron 143 casos de
forma prospectiva y 442 de forma retrospectiva, encontrando que para los implantes
colocados tanto de forma inmediata como para los colocados en forma
temprana/diferida, se obtuvo un fracaso del 5% (aproximadamente un 2,5% antes de
colocar la prótesis y del 2-3% durante el periodo de función). La incidencia de pérdida
de los implantes fue más alta cuando el implante se combinó con carga inmediata.( M.
Quirynen 2007)

DEFINICIÓN DE FASES DE CICATRIZACIÓN O TIEMPOS QUIRÚRGICOS




El protocolo establecido por Brånemark y cols. en el año 1977 para conseguir la
osteointegración, requería un período de cicatrización ósea, 3 y 6 meses tras la primera
cirugía para la inserción de las fijaciones, libre de carga masticatoria directa sobre los
implantes. Luego los implantes eran conectados a la cavidad oral mediante pilares
transmucosos en una segunda cirugía “Técnica de 2 Fases”.

Las razones originales para usar la técnica de 2 fases incluyen:

 La protección de los implantes de la oclusión

 Prevención de micro movimientos en la interface implante-diente
 Reducción de infección
 La prevención de migración apical del epitelio gingival durante este periodo.

La principal razón por la que se dieron tiempos de espera tan largos, era evitar la
formación de tejido fibroso alrededor del implante que impidiese la aposición directa de
hueso sobre el mismo, es decir, que no se produjese la osteointegración.
Implantación en 1 fase.

La cirugía en una fase emplea una técnica de incisión y reflexión similar para observar
directamente el volumen del hueso crestal. Sin embargo, al finalizar la cirugía del
implante, se coloca en el implante un elemento de curación permucoso, El tejido blando
se coloca por tanto alrededor del elemento de curación (tornillo de cicatrización).

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Las ventajas de esta cirugía en una fase son:

 El tejido blando madura mientras regenera la interface ósea. Esto permite que la
prótesis se fabrique con una evaluación completa del perfil de los tejidos
blandos,
 En el procedimiento en dos fases, el tejido blando es menos maduro cuando se
fabrica la prótesis ya que se requiere una segunda fase quirúrgica para descubrir
el implante y colocar un pilar.
 No es necesaria una segunda fase quirúrgica fase II de descubrimiento y
eliminación de suturas
 El pilar para la conexión del implante se puede colocar por encima de la cresta
del hueso en la cirugía de una fase, esto puede reducir en algo la perdida de
hueso crestal temprana, cuando se forma la interfase del implante (C. Misch
2006).

DEFINICIÓN DE TIEMPOS DE CARGA

Aparicio y cols 2002 hicieron un aporte a la reunión de consenso del Congreso Mundial
de la Sociedad Española de Implantes (Aparicio, 2002)

1.-Carga inmediata

Es la aplicación de carga oclusal funcional durante el día de la cirugía de implantación

hasta 48 horas posteriores a esta. En esta técnica es necesario controlar una serie de
factores como la calidad y cantidad de hueso el cual debe ser altamente denso para
lograr una buena estabilidad primaria de los implantes. Se debe considerar igualmente una
adecuada técnica quirúrgica que permita la conservación de la tabla ósea vestibular (adecuado perfil
de emergencia), morfología y superficie del implante adecuada. La inoclusión es importante en cuanto
a la generación de estabilidad secundaria.

Provisorio inmediato (inoclusión)

Esta técnica se refiere a la colocación de la restauración provisoria el mismo día de la
Implantación, si la estabilidad primaria es la adecuada (mínimo 32Ncm), pero teniendo
especial cuidado de evitar cualquier contacto oclusal en céntrica o en movimientos
excursivos de la corona provisoria, a través de desgastes selectivos.

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Este método de colocación de implante en una fase y restauración inmediata provisional
se usa en edéntulos parciales. Tiene ventajeas estéticas, elimina 2o cirugía, y ayuda a
preservar el componente gingival, contribuyendo a la estética final de la rehabilitación.

2.-Carga temprana
Es la aplicación de carga oclusal funcional a los implantes tempranamente, antes del
tradicional proceso de cicatrización de 3 meses en mandíbula y 6 meses en maxilar. Esta
situación podemos aplicarla cuando estamos seguros que la calidad del tejido óseo en
donde colocamos el implante es la más favorable y en donde no vamos a crear
micromovimientos que provoquen la pérdida del implante. Generalmente esta situación
la podemos aplicar en los implantes colocados en la mandíbula en el espacio
interforaminal en donde el hueso siempre es de buena calidad, no así en el maxilar en
donde el tejido óseo es más esponjoso.

3.-Carga tardía
Corresponde al protocolo clásico de una rehabilitación sobre implantes oseointegrados,
en donde una vez colocada la fijación en el tejido óseo se espera el tiempo de
cicatrización se conectan los implantes al medio bucal (3 meses en la mandíbula y 6
meses en el maxilar) y se confecciona la rehabilitación definitiva con la carga funcional
correspondiente.

Según Esposito y Weber,

Carga Convencional: Los implantes tienen un período de cicatrización de más de 2 meses,
después de la inserción de implantes sin conexión protésica.

Carga Temprana: Los implantes tienen conexión protésica entre la 1ª semana y el 2do mes,
posteriores a la inserción del implante.

Carga Inmediata: Los implantes están conectados protésicamente dentro de la 1ª semana de

inserción de implante.

Esta técnica es aplicable a cualquier tipo de rehabilitación, teniendo en cuenta que el

implante está ubicado en un hueso de buena calidad y es de un largo y ancho adecuado.
La secuencia de la carga tardía es:

 Cicatrización Inicial

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  Descubrimiento en la 2da fase.
 Selección inicial de los pilares y confección de provisorio.
 Impresión funcional.
 Inserción.
 Controles posteriores.

DEFINICIÓN DE TIPOS DE CARGA

1. Carga oclusal funcional en implantes

Contacto en saliva en céntrica y contacto ligero en apriete máximo.
 Fuerza de golpe oclusal ligero: Sin contacto en piezas implantosoportadas.
 Fuerza de golpe oclusal de mayor intensidad ó máximo apriete: Contacto en
piezas implantosoportadas de leve intensidad. Contactos axiales puntiformes ó
cúspide-fosa, de forma simultánea y distribución simétrica, sin contacto en
lateralidad.

2. Carga progresiva

Este concepto se refiere primordialmente a que los implantes una vez conectados con el
medio bucal son sometidos en un principio a cargas muy leves a través de
rehabilitaciones provisorias, que a medida que se va logrando una respuesta satisfactoria
por parte del tejido óseo se va aumentando hasta llegar a la carga funcional definitiva.

La aplicación de esta técnica generalmente se realiza en aquellos casos en que los

implantes son colocados en huesos de menor calidad, por ejemplo en el maxilar o en la
zonas posteriores de la mandíbula en donde en algunas ocasiones se puede encontrar
hueso más esponjoso. El objetivo de esto es que a través del estímulo del tejido óseo
mediante cargas leves que van aumentando progresivamente se lograría una mejor
cicatrización de este hueso alrededor del implante y también un aumento de la densidad
del trabeculado.

Una secuencia lógica de cargar los implantes sería:

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  utilización de pilares de cicatrización
 realización de un provisorio en inoclusión y tabla oclusal estrecha
aumento de la tabla oclusal en el tiempo pero en inoclusión (1 mm por semana)
 provisorio en oclusión funcional

Esto se realiza manejando de la dieta del paciente y la rehabilitación provisoria desde la

inoclusión y al contacto oclusal funcional.

Tipo de Tiempos Características Situación clínica

carga de carga
Sin carga - Sin carga masticatoria  Implantes de 2 fase.
 Implantes en pilares de
zonas desdentadas sin
provisional.
No Inmediata Carga inferior a la  Prótesis provisional de
funcional o normal coronas o puentes en
progresiva inoclusión
 Implantes de 1 fase con
alivio en la prótesis
transitoria en la zona a
implantar
Funcional Inmediata Carga que se produce  Prótesis fija
dentro de 48 Hrs.  Sobredentadura
Siguientes a la inserción
del Implante
Temprana Carga que se produce  Prótesis fija
entre 2-14 días  Sobre dentadura
Tardía Carga aplicada tras la  Prótesis fija
oseointegración.  Sobredentadura

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CONDICIONES PARA CARGA INMEDIATA

Carga inmediata

La técnica de carga inmediata se emplea en los casos en que el implante será cargado
protésicamente en el mismo acto de su inserción quirúrgica, alcanzando los niveles de
oseointegración clínicamente equivalente a los obtenidos con el protocolo original.

La formación de nuevo hueso y la remodelación activa puede ser observada cuando el

hueso está mecánicamente estimulado. Por lo cual la carga inmediata puede tener el
potencial para aumentar la formación del hueso alveolar alrededor de los implantes

Los criterios para cargar implantes inmediatamente convergen en dos cosas:

1. Estabilidad primaria
2. Magnitud de la carga oclusal

La carga inmediata es posible desde que se obtiene una estabilidad primaria del
implante. Si la carga inmediata es aplicada en implantes con poca estabilidad inicial, se
producirá la formación de tejido fibroso en la interfase hueso implante y posterior
pérdida de éste. En ese caso se contraindica la carga inmediata por lo que se sumergen
los implantes por 3 a 6 meses, cumpliendo el protocolo original.

Técnica Quirúrgica

Una técnica quirúrgica atraumática durante la exodoncia es fundamental para preservar

las tablas alveolares y garantizar mayor estabilidad (Peñarrocha y cols. 2004, Polo y
cols. 2008, Velasco y cols. 2007).

Autores sugieren realizar, desinserción de las fibras circulares con periostótomos,

utilización de ultrasonido para luxar la pieza dentaria, evitar colgajos y utilizar
elevadores de fuerza axial evitando apoyarse en las tablas alveolares. (Navajas y cols.
2008).

Además se ha documentado una serie de instrumentos de extracción atraumática con

apoyo intra-radicular, aún cuando su aplicación clínica es discutible, debido a que las
piezas a extraer normalmente están muy destruidas o fracturadas.

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Estabilidad primaria

En la actualidad se define la estabilidad primaria como la ausencia de movimiento del

implante tras la inserción del mismo. Este hecho es un requisito indispensable para el
éxito de la oseointegración de los implantes de carga inmediata.

Determinación De Estabilidad Primaria

Dado la importancia de este factor en el éxito del tratamiento de carga inmediata es

importante determinar el grado de estabilidad del implante, pudiendo de esta forma
decidir si es posible cargarlo o es necesario esperar su mayor integración lográndose
la estabilización secundaria luego del proceso de cicatrización.
Los métodos más utilizados para evaluar estabilidad primaria son:
 -Periotest
 -Frecuencia de resonancia (Ostell)
 -Fuerza de torque de inserción: llave manual (Carraca)

PERIOTEST

El periotest es un elemento electrónico diseñado para medir movilidad dentaria a través

de la amortiguación del ligamento periodontal cuando se percute sobre él.
Desafortunadamente es incapaz de proveer respuesta sensitiva a cambios mínimos en la
interfase hueso-implante ,

El valor del periotest es altamente sensible a la angulación, altura del pilar, distancia
entre el implante y la pieza de mano que es sostenida. Por lo tanto la lectura de este
método no siempre corresponde a un parámetro biomecánico(Huang y cols 2003)

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ANÁLISIS DE FRECUENCIA DE RESONANCIA (OSTELL).

Este método sirve para evaluar la estabilidad primaria y oseointegración. La técnica

mide la frecuencia de resonancia, aplicando una potencia microscópica que genera una
flexión de un pequeño transductor atornillado al implante o pilar.

La frecuencia de resonancia obtenida por el equipo Ostell es inmediatamente

transformada a un índice llamado; Implant Stability Quotient ( ISQ), que mide la rigidez
de la interfase hueso-implante, es decir, estabilidad del implante en su lecho con un
rango que va de 1 a 100. Valores superiores a ISQ 70 se puede realizar carga inmediata
(Meredith 1998, Meredith y cols. 1996).

Valores:
 ISQ 65- 80: Los implantes con alta estabilidad primaria tienden a mantener su
nivel de estabilidad, y son exitosos a largo plazo.
 ISQ 50- 60: Son implantes con baja estabilidad y mostraron incremento del ISQ
en el tiempo pero presentaron más fracasos.
 ISQ -50: Poca o nula estabilidad primaria.

TORQUE DE INSERCIÓN
El torque corte de inserción puede ser usado como una técnica eficiente para identificar
calidad de hueso durante la inserción del implante.(Friberg y cols. 1995)
Además puede ser utilizado para la determinación de estabilidad primaria de los
implantes como un indicador clínico de referencia para indicar la carga inmediata.

Estudios han validado el torque de inserción de implantes convencionales como una

medida objetiva para la estabilidad primaria 11,12 y un rango de 32 hasta 50 Ncm ha sido

propuesto como un torque mínimo de inserción necesaria para la carga inmediata de

implante. 13,32,33 Aún cuando no existe suficiente evidencia en este sentido, aparentemente
32 Ncm, parece un criterio razonable para un implante que no recibirá carga directa.

En caso de desdentados totales que obliguen a los implantes a quedar con carga directa,
además del número, longitud, distribución, diseño protésico, esquema oclusal y
ausencia de parafunciones, se debe considerar un mínimo de 40 a 50 Ncm por implante.

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Disminución de los micromovimientos.
Tan importante como la estabilidad primaria es mantener la inmovilidad del implante
durante el período de cicatrización de los tejidos periimplantarios, para evitar la
formación de tejido fibroso en la interfase hueso implante, y por lo tanto fracaso del
implante. Se considera que la magnitud de los micromovimientos inferior a 30 micras
no influye negativamente en la osteogénesis y crecimiento óseo alrededor del implante.

Superficie del implante

Comprende 3 elementos; macrodieño, microdiseño y dimensión del implante.

El macro-diseño esta determinado por la forma del implante, se prefieren en forma de

tornillo porque proporcionan mayor retención mecánica y estabilidad primaria, a mayor
longitud de área de superficie obteniendo entre un 20-30% (Mateos y cols. 2005).

El tipo de implante influye en la estabilidad primaria, algunos autores sugieren utilizar

implantes anatómicos con forma radicular ó ligeramente cónicos (Peñarrocha y cols.
2004, Navajas y cols. 2008, Consejo C. 2005, Monje y cols. 2007, Buser y cols. 1992,
Proussaefs y cols. 2002), otros autores prefieren el sistema Brånemark System Mk IV
TiUnite ( Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden) por presentar doble rosca lo que
permite un mayor asentamiento (Consejo C. 2005, Glauser y cols. 2005). Otros autores
sugieren que a mayor longitud de los implantes mejoramos la estabilidad (Schwartz y
cols. 1997, da Cunha y cols. 2004, Chiapasco y cols. 1997).

Los implantes con superficie tratada aumentan la interfase hueso-implante y acortan el

proceso de cicatrización (Peñarrocha y cols. 2004, Uribe y cols. 2005, Schnitman y cols.
1990, Navajas y cols. 2008, Consejo c. 2005, Rocci y cols. 2003).

Calidad-cantidad ósea

La presencia de un volumen adecuado de hueso para alojar los implantes y sobre todo,
una buena calidad del mismo, también parece ser un factor importante en los implantes
de carga inmediata.

Misch y cols. Consideran que en el hueso tipo IV es 10 veces más débil que el tipo I.

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Rocci y cols. Asocian el fracaso de varios implantes, entre otras causas, a la colocación
de los mismos en hueso blando tipo IV .

Oclusión

La dirección y magnitud de las fuerzas oclusales también juegan un papel importante en

la carga inmediata y se recomiendan eliminar todo contacto en todos los movimientos.

Paciente: hábitos factores locales y sistémicos.

Ciertos hábitos de los pacientes tienen un efecto nocivo en la oseointegración de

implantes de carga inmediata, siendo los principales:

 El tabaquismo
 Hábitos parafuncionales

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En cuanto a los factores de riesgo sistémicos tenemos el raquitismo y los pacientes con
maxilares irradiados (contraindicación absoluta), considerados potencialmente de
riesgo: osteoporosis o síndrome de Sjögren.

En relación a los factores de riesgo locales: Pacientes no colaboradores y zonas que

requirieron injerto óseo son considerados factores de riesgo

Longitud, diámetro y número de los implantes

Estos factores tienen también mucha influencia para lograr resultados positivos en carga
inmediata. Parece haber bastante consenso en la longitud mínima de los implantes de
carga inmediata, siendo ésta de 10mm.

Misch y cols. Recomiendan la colocación de más implantes y más largos para conseguir
mejores resultados.

Tipo de Rehabilitación.

Juega un papel importante en los resultados de los implantes cargados de forma

inmediata. Ampliamente demostrado está el éxito de las sobredentaduras y prótesis
híbridas inferiores, con resultados similares a los de la carga según protocolos
convencionales.
No hay diferencias significativas en los resultados que se consiguen mediante prótesis
fija provisional o definitiva, atornillada o cementada ya sean unitarias, parciales o
completas maxilares.
Un concepto que parece muy importante para lograr la oseointegración en carga
inmediata es la ferulización de los implantes mediante la prótesis, ya que hay una mejor
distribución de las fuerzas minimizando los micromovimientos.

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CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES PARA CARGA INMEDIATA

-Paciente con buen estado de salud general

-Receptivo, cooperador
-Buena higiene oral
-Buen estado gingival, periodontal y periapical de dientes vecinos.
-Favorable y estable relaciones oclusales
-Ausencia de desordenes apicales, tumores , o inflamación en el área a implantar.
-Buen espacio intermaxilar que permita posicionar implante, pilar y restauración
-Buen volumen y densidad ósea.
-Sin bruxismo pronunciado.
-No ser fumador excesivo (más de 10cigarros/día)
-Lograr buena estabilidad inicial durante la cirugía

CONCLUSIÓN.

Con la nueva y avanzada tecnología, el uso de implantes se ha convertido en la opción

ideal en el caso de reemplazo de piezas dentarias perdidas, ausente o irreparables.

Los implantes de carga inmediata post-exodoncia en su correcta planificación tienen

una tasa de éxito entre 90-100%.

La carga inmediata bajo ciertos condicionamientos como el tipo de hueso y su calidad,

la superficie del implante son algunos de los parámetros para la colocación de
implantes, es un procedimiento válido con una tasa de éxito a largo plazo similar a los
resultados de los implantes colocados de acuerdo al protocolo estándar.

El término carga inmediata, ampliamente utilizado en los estudios, libros, seminarios,

etc. Debería ser mucho más detallado, explícito; que entregue información: tanto de los
puntos de contactos, vectores de fuerza, información de la pieza antagonista,
información de la pieza rehabilitadora, etc.

El método de evaluación de estabilidad primaria, torque de inserción, es bastante

eficiente, pero requiere experiencia, debido a que pueden haber sesgos por contacto de
la plataforma del implante y no así la fuerza con que corta el hueso.

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De acuerdo al concepto de estabilidad primaria, los tratamientos de superficie del
implante, no deberían tener relación alguna con esta; no así la osteointegración.

Se requiere, aún más estudios, que normalicen, dogmaticen y protocolicen la

terminología y la indicación de cuando realizar implante inmediato, reciente, diferido y
tardío.

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