ETIOPATOLOGÍA DEL ESTRABISMO

ETIOPATOLOGÍA DEL ESTRABISMO

Dirigido a médicos no oftalmólogos y estudiantes de medicina

Juan Manuel Pardo A. M.D.
Profesor Asociado

DEFINICIONES

Se define como estrabismo la pérdida del alineamiento de los ejes visuales de los ojos entre sí;
cuando esta pérdida del alineamiento ocular o desviación es manifiesta, o sea que es evidente sin
realizar maniobras para que se presente o se desencadene se llama tropia o heterotropia. Las
tropias son estrabismos manifiestos. Si es necesario ocluir uno de los dos ojos para que se presente
la desviación y una vez desocluido el ojo que estaba desviado este recupera su alineamiento
respecto del otro ojo, se llama foria o heteroforia; las forias son estrabismos latentes. Si los ojos
están desviados en unos intervalos de tiempo y están alineados en otros intervalos de tiempo de
manera espontánea, o si al ocluir uno de los dos ojos este se desvía y no recupera inmediatamente
su alineamiento, a esto se le llama heterotropia intermitente o tropia intermitente.

ANATOMÍA FUNCIONAL

Los músculos extraoculares son 6: recto superior , recto inferior, recto medial, recto lateral, oblicuo
superior y oblicuo inferior. Los cuatro rectos se originan el ápex orbitario en un anillo fibroso
llamado anillo de Zinn, el cual involucra el conducto óptico y parte de la hendidura esfenoidal. El
oblicuo superior (OS) se origina en la periórbita superonasal levemente anterior en el periostio del
esfenoides, y el oblicuo inferior (OI) se origina en la periórbita del reborde orbitario inferonasal
adyacente a la cresta lagrimal anterior. Los músculos rectos se dirigen hacia anterior en medio de
la grasa orbitaria sin ataduras mecánicas hasta que entran en unas poleas de tejido conectivo a
10mm de su inserción, estas tienen como función estabilizar las vías de los músculos. El OS
permanece atado a la periórbita por tejido conectivo mientras se dirige hacia anterior y se va
adelgazando para continuar con su tendón; se encuentra con la tróclea hace su giro para continuar
por debajo del recto superior, y finalmente se ensancha para insertarse en el globo ocular
posterolateralmente. El OI continua lateralmente para entrar en la polea inmediatamente inferior
al recto inferior y también se inserta posterolateralmente (Figura 1).

Los músculos extraoculares están inervados por pares craneales de la siguiente manera:
 Recto superior, recto medial, oblicuo inferior y recto inferior por el III par craneal o nervio
oculomotor.
 Recto lateral por el IV par craneal o nervio troclear.
 Recto lateral por el VI par craneal o el nervio abducens.

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Figura 1. Anatomía de los músculos extraoculares.

MOVIMIENTOS OCULARES

Las ducciones son movimientos monoculares y las versiones (Figura 2) son movimientos binoculares,
en los cuales los dos ojos de desplazan en la misma dirección y en el mismo sentido; las vergencias
son movimientos binoculares, en los cuales los ojos se desplazan en sentido opuesto: convergencia,
en la cual los dos ojos aducen, divergencia cuando los dos ojos abducen y vergencias verticales
cuando un ojo va hacia arriba y el otro queda inmóvil o va hacia abajo.

Los músculos extraoculares tienen más de una función (Tabla 1), principalmente los verticales
(rectos superior e inferior y oblicuos), las cuales varían según el eje de rotación del ojo, como se
explicará más adelante.

Músculo Función Principal Función Secundaria Función terciaria

Recto medial Aducción -------- --------

Recto lateral Abducción -------- --------

Recto superior Supraducción Inciclotorsión Aducción

Recto Inferior Infraducción Exciclotorsión Aducción

Oblicuo Superior Inciclotorsión Infraducción Abducción

Oblicuo Inferior Exciclotorsión Supraducción Abducción

Tabla 1. Funciones de los músculos extraoculares

POSICIONES DE MIRADA

Existen diversas posiciones de mirada que nos permiten evaluar la función de los músculos
extraoculares:
 Posición primaria: mirada al frente hacia el infinito óptico (6 metros).

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 Secundaria: en el plano vertical y horizontal.

 Terciaria: las oblicuas.

Figura 2. Nomenclatura de las posiciones de mirada según la dirección. Supraversion: hacia arriba o elevación, infraversión:
hacia abajo o depresión, dextroversión: hacia la derecha y levoversión: hacia la izquierda.

Figura 3. Todas las posiciones de mirada mostradas de forma bilateral, en la cual se puede apreciar la relación de los
músculos extraoculares de un ojo con el contralateral.

Dado que el eje de rotación de según la posición del globo ocular, hay algunas posiciones de la
mirada en donde predomina la acción de un determinado musculo extraocular, permitiendo su

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evaluación individual, llamadas posiciones cardinales de mirada. Así, la aducción es producida

principalmente por el recto medio, la abducción por el recto lateral; la supraducción está dada por
una combinación de la acción del recto superior y el oblicuo inferior, y la infraducción por el recto
inferior y el oblicuo superior; cuando el globo ocular rota en aducción 54 grados, predomina la
acción elevadora del oblicuo inferior y la acción depresora del oblicuo superior sobre la torsional y
abductora de ambos, mientras que cuando el globo ocular está a 23 grados en abducción,
predomina la acción de los rectos (Figura 3).

Figura 4. Posiciones cardinales de

mirada: aducción recto medial,
abducción recto lateral, supraversión
en aducción oblicuo inferior,
supraversión en abducción recto
superior, infraversión en aducción
oblicuo superior, infraversión en
abducción recto inferior.

ETIOPATOLOGIA

Para entender la etiopatología del estrabismo, es conveniente entender primero que para poder
tener un correcto alineamiento de los ejes visuales, es indispensable que las imágenes que se
forman en las retinas de los dos ojos tengan la correcta correspondencia retiniana (ej. un punto a
1mm nasal respecto de la fóvea de un ojo se corresponde con un punto 1mm temporal respecto de
la fóvea del otro ojo), se requiere también que el cerebro tenga la capacidad de percibir estas dos
imágenes y fundirlas en una sola (Figura 5). Cualquier factor que interfiera con el desarrollo normal
de esta normal correspondencia retiniana; el desempeño visual de uno o de ambos ojos; el
desarrollo o funcionamiento de los mecanismos del sistema nervioso central encargados de la fusión
y el correcto desempeño motor de los nervios periféricos, del aparato muscular, tendinoso,
ligamentoso y óseo encargado de los movimientos oculares puede desencadenar un estrabismo.

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Figura 5. Correcta alineación ocular con fijación bifoveal. Correspondencia retiniana normal.

TIPOS DE ESTRABISMO

Los estrabismos paralíticos se deben a la parálisis o paresia de uno o más de los pares craneanos
encargados de los movimientos de los músculos extraoculares, lo cual pueden ser de etiología
traumática, vascular, tumoral, por hipertensión endocraneana etc. (Figura 6)

Figura 6. Parálisis del sexto par izquierdo, endotropia del ojo izquierdo con limitación para la abducción del ojo
izquierdo, magnitud de la desviación mucho mayor en levoversión. Este es un ejemplo de estrabismo
incomitante.

Los estrabismos restrictivos se deben a alteración en las propiedades contráctiles y elásticas de los
músculos extraoculares, las cuales dan como resultado limitación de la acción del o de los músculos
involucrados, y limitación de la acción de los músculos antagonistas a los músculos afectados, por
excesiva rigidez de los mismos, impidiendo su normal estiramiento, y por lo tanto el desplazamiento
del globo ocular hacia el lado contrario de su campo de acción. Los dos ejemplos más comunes de

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este tipo de estrabismos son la enfermedad de Graves (Figura 7A) y los atrapamientos de uno o más
músculos extraoculares en las fracturas de órbita. Estos estrabismos pueden dar origen a diplopía.

En los estrabismos de origen orbitario, la anatomía de las órbitas es tan anormal, que no es posible
la acción normal de los músculos extraoculares, ni la posición adecuada de los globos oculares, esto
se presenta principalmente en las craneosinostosis, como en el síndrome de Crouzon (Figura 7B).

A B
Figura 7. A. Orbitopatía distiroidea con estrabismo restrictivo. B. Síndrome de Crouzon.

En los estrabismos secundarios a déficit sensorial (Figura 8), por ejemplo, cuando uno de los dos ojos
tiene baja agudeza visual, el déficit impide la adecuada fusión de las imágenes a nivel central, y el
ojo tiende a desviarse; si este déficit ocurre temprano en la vida, el desvió tiende a ser hacia
adentro, si ocurre tardíamente el desvió tiende a ser hacia fuera. Con frecuencia el estrabismo de
origen sensorial es la primera manifestación de una patología ocular grave, principalmente en niños,
como un retinoblastoma o una catarata congénita.

A B
Figura 8. A) Endotropia sensorial derecha por retinoblastoma. B) Exotropia sensorial izquierda por desprendimiento de
retina antiguo.

Finalmente, hay un grupo de estrabismos en los cuales no hay alteraciones motoras ni sensoriales
evidentes a las cuales se pueda atribuir la desviación, y a estos se les denomina estrabismos
esenciales. Los más comunes son la endotropia esencial y la exotropia esencial, y en estos dos casos
se piensa que la etiología es una combinación de mecanismos fusionales defectuosos unidos a
alteraciones motoras que en combinación hacen que se presente el estrabismo. Este tipo de
estrabismos está frecuentemente asociado a ambliopía, y generalmente no dan origen a diplopía.
En cuanto a la magnitud de la desviación en las diferentes posiciones de mirada se pueden clasificar

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en comitantes, cuando el ángulo del estrabismo permanece igual en las diferentes posiciones de
mirada, o incomitantes, cuando el ángulo del estrabismo varía en las diferentes posiciones de
mirada. Los estrabismos esenciales y de origen sensorial usualmente son comitantes y los
estrabismos de otras etiologías suelen ser incomitantes.

Los estrabismos se clasifican desde el punto de vista de la posición relativa de los ojos en
endotropias (ojos desviados hacia adentro) y se denotan comúnmente con las letras ET; exotropias
(ojos desviados hacia fuera) se denotan XT; hipertropias (ojo desviado hacia arriba) se denotan HT,
hipotropias (ojo desviado hacia abajo) se denota HoT; inciclotropia (ojo rotado hacia adentro,
tomando como referencia el eje anteroposterior del ojo) y exiclotropia (ojo rotado hacia fuera
tomando como referencia el eje anteroposterior del ojo).

A
B
Figura 9. A) Endotropia alternante y comitante. B) Exotropia alternante y comitante

A B

Figura 10. A. Hipertropia izquierda e hipotropia derecha. B. Inciclotorsión y exciclotorsión.

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Los estrabismos pueden tener más de un componente de los anteriormente mencionados, por
ejemplo, estar en exotropia e hipotropia. Las forias pueden presentarse en las mismas variedades
de dirección de la desviación mencionadas para las tropias, y se denotan con la letra
correspondiente a la dirección del desvío sin la T, ejemplo exoforia: X, endoforia: E. Con mucha
frecuencia, se agrega a la dirección de la desviación, la magnitud de la misma en dioptrías
prismáticas, ejemplo: ET50 d.p. significa endotropia de 50 dioptrías prismáticas, XT30 d.p + HT10
d.p. significa exotropia de 30 dioptrías prismáticas con hipertropia de 10 dioptrías prismáticas. Otra
forma de medir la magnitud de la desviación es en grados, pero este tipo de medida es poco usada
en nuestro medio. Esta medida de la desviación de la magnitud del desvió de un ojo con respecto al
otro se llama ángulo del estrabismo. Si el ojo fijador cambia espontáneamente, o sea que el paciente
mira a veces con el ojo derecho y otras veces con el ojo izquierdo, de manera espontánea (sin ocluir
ningún ojo), se habla de un estrabismo alternante.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los estrabismos depende de su etiología específica, cuando son secundarios a

parálisis oculomotoras, según sea el origen de la parálisis, se esperan hasta seis meses a que ocurra
la recuperación de la parálisis y si existe desviación residual, esta se corrige quirúrgicamente. Si son
de origen restrictivo o de origen orbitario se debe tratar el origen de la restricción o la anomalía
craneofacial y si queda estrabismo residual se trata quirúrgicamente, una vez determinado que la
enfermedad de base está inactiva (Ej. enfermedad de Graves). En los estrabismos de origen
sensorial, la corrección es mas de tipo estético y una vez evaluada y tratada la patología de base si
esto es posible, se planea la cirugía según la edad y la estética del paciente. En los estrabismos
esenciales se debe realizar la corrección quirúrgica del estrabismo una vez que se haya tratado la
ambliopía si es que esta existe, y en ciertas edades especificas según el tipo de estrabismo. Todo
paciente con estrabismo debe ser evaluado por un oftalmólogo, el estrabismo puede ser la primera
manifestación de una patología intraocular grave, como un retinoblastoma o una patología intra
craneana, esta evaluación debe ser realizada con relativa urgencia una vez diagnosticado el
estrabismo. El tratamiento de los estrabismos esenciales en niños con frecuencia debe ser realizado
antes de los dos años de edad y no después de los 7 años de edad, que es una creencia muy popular
entre los algunos médicos y pediatras.