Fuentes de financiación

El sistema de salud colombiano está compuesto por un amplio sector de seguridad social
financiado con recursos públicos y un decreciente sector privado según (Barón, 2017) “los recursos
para el financiamiento del Régimen subsidiado son reunidos a través de ADRESS y equivalen al 1.5
% provenientes del doce punto cinco por ciento de la cotización del régimen contributivo que se
suman a fondos provenientes de otras fuentes fiscales y parafiscales”. (p.17).

el gasto total en salud en el país está formado por:

el gasto público directo el gasto en seguridad social en salud: es el que realizan el Ministerio de la
Protección Social y las direcciones seccionales y locales de salud y hospitales públicos.

el gasto privado en salud: comprende el gasto imputado en atención de salud por los seguros
privados voluntarios los planes de medicina prepagada y el gasto directo de las familias o gasto de
bolsillo

Además las EPS también remiten las cotizaciones de los trabajadores al ADRES el cual les devuelve
una unidad de pago por capitación -UPC- por cada persona de la familia afiliada La UPC debe ser
equivalente al valor actuarial por grupo de edad y sexo de los servicios del PBS Las Direcciones de
Salud de los municipios contratan a las EPS que trabajan para el Régimen subsidiado y les pagan
mediante la UPC del Régimen subsidiado la UPC-S.

El financiamiento en salud aumentó en proporciones antes no vistas; se estima que actualmente

10.5% del producto interno bruto (PIB) se destina a la salud; según Tovar (2016) “El efecto del
aumento de las contribuciones obreras y patronales ordenadas en la Ley 100/1993, el gasto
parafiscal en salud pasó de 1.77% del PIB en 1993 a 2,67% en 1997. En 1990 los hospitales de
primer nivel de la red pública incrementaron sus recursos en 2.6 veces, los de segundo nivel en 1.9
veces y los de tercer nivel en 1.5 veces” (P.12).

lo cual significa un cambio en la tendencia histórica según la cual la mayor cantidad de recursos
iba para los establecimientos de mayor complejidad, la administración de los recursos y las fuentes
de financiación, son dificultades que presenta el estado colombiano, para incumplir con sus
obligaciones, frente al sistema de seguridad social en salud. La sostenibilidad del sistema, insiste
en la necesidad de tener en cuenta que el sistema de salud está soportado en la recolección de las
cotizaciones de los empleados y dada la situación del mercado laboral, hay disminución en el
número de personas que aportan al sistema, además de la reducción que esto representa en
recursos para el sistema.

La situación financiera del sistema en su conjunto, giran principalmente en lo inadecuado de la

reglamentación sobre operación, generación y el giro de recursos, a la situación económica del
país y al retraso en los aportes y pagos de la deuda del gobierno La situación financiera del
régimen no muestra un mecanismo sostenible para ampliar cobertura a través de subsidios de
demanda y cualquier esfuerzo por lograrlo involucrará la prudente administración de los recursos
disponibles, así como una clara definición de política entre los mecanismos de asignación de éstos.

uno de las dificultades que afecta de forma grave la universalidad del sistema, es la falta de
gestión administrativa como los recobros por actividades no incluidas en el POS, el saneamiento
de la cartera por cobrar y los altos niveles de corrupción Problemas de financiamiento del Sistema
A grandes rasgos, las fuentes de financiación del sistema de salud en Colombia son estatales y de
los empleados, empresarios y trabajadores independientes, según (Franco, 2018) “Los costos en
Colombia ascienden a 32 billones de pesos; nuestro país creó un sistema de seguridad social para
una población desempleada y en la informalidad laboral”. (p.6).

Es decir que la responsabilidad económica recae sobre la clase trabajadora y con un salario
relativamente bajo, mientras que la contribución de los trabajadores independientes e informales
es variable, entonces que mientras no existan cifras de empleo formal decentes, el sistema de
salud basado en un modelo de seguridad social es inviable. Modelo de salud en Colombia:
¿financiamiento basado en seguridad social o en impuestos.

bibliografía

Tovar, 2015"Determinantes del Estado de Salud de la Población Colombiana”. Economía, Gestión Y

Desarrollo ISSN: 1657-5946: Universidad Javeriana v.1 fasc.3 p.125 – 151.

Barón, 2017 “Gasto Nacional en Salud de Colombia 1993-2003”, Composición y Tendencias. Rev.
Salud pública ISSN 0124-0064, vol.9, n.2, pp. 167-179.

Franco, 2018 “La Última Reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Revista de
Salud Pública”, Bogotá

Planes de beneficios en salud

El Plan de Beneficios de Salud de nuestro país conocido anteriormente como Plan Obligatorio de
Salud fue creado en año 1993, hoy por hoy e interpretando a (Echeverry, 2016) “este programa
cubre al noventa por ciento de la población y se consolida como uno de los planes con más
trayectoria en la historia del país antes de que Colombia adoptara el POS en el marco del modelo
de aseguramiento adoptado mediante la Ley 100 de 1993” (P.45).

En esa época el país tenía con un listado de medicamentos esenciales de referencia y un manual
de tarifas que operaba la prestación de servicios del Instituto de Seguros Sociales; el cual
garantizaba cobertura a un segmento de población colombiana con empleo formal la existencia
del listado de medicamentos Esenciales constituía el referente de los medicamentos más
importantes que se debían garantizar para todos los colombianos dicho listado incorporaba el
concepto de medicamentos esenciales establecido por la Organización Mundial de la Salud con el
entendido de que no todos los medicamentos comercializados respondían a las necesidades de la
población en términos de beneficio y precio.

Según (Gañan, 2015) “En 1993 este listado se convierte en el Plan obligatorio de Salud
Colombiano pues era el principal referente de los servicios esenciales de salud prestados esta falta
de actualización del Plan obligatorio de Salud durante más de siete años en medio de las presiones
ya mencionadas asociadas a los cambios demográficos, sociales, epidemiológicos y tecnológicos.
(P.32)
Dado lo anterior se ocasionó una demanda generalizada por una actualización integral del PBS que
culminó en la sentencia estructural de la Corte Constitucional, la cual obliga al gobierno no solo a
actualizar el POS de forma integral cada dos años, sino a igualar las prestaciones incluidas en los
planes de beneficios de los dos regímenes bajo los cuales opera el aseguramiento: Régimen
Contributivo y el Régimen Subsidiado, En cumplimiento del mandato de la Corte Constitucional se
produjo la primera actualización integral del Plan obligatorio de salud en el año 2011 bajo el
liderazgo de la hoy desaparecida Comisión de Regulación de Salud esta comisión funcionaba como
una entidad autónoma adscrita al Ministerio de Salud que, entre otras, tenía como funciones la
definición y modificación del Plan obligatorio de salud y de la prima que se paga a los
aseguradores para financiar el mencionado plan conocido hoy como UPC.

En esta actualización se anexaron ciento veintiocho nuevos medicamentos de los cuales ciento
catorce correspondían a nuevos principios activos y el resto a ampliaciones de formas
farmacéuticas e indicaciones, Interpretando a (Eslava, 2017):

“Se incluyeron además algunos nuevos procedimientos. Los criterios de esta actualización
se concentraron principalmente en la presión del gasto de los medicamentos y tecnologías
no incluidos en el POS y recobrados al sistema mediante mecanismos jurídicos y
administrativos, la segunda actualización integral del POS ocurre en 2013 con la
incorporación de 45 medicamentos, la actualización respondía a criterios adicionales, es de
considerar el gasto en tecnologías de salud excluidas, buscaba la alineación con las Guías
de Práctica Clínica promovidas por el Ministerio de Salud para orientar el tratamiento de
determinadas patologías esta estrategia de actualización intentaba contrarrestar los
incentivos perversos del recobro pues desde el año 2013 todos los medicamentos incluidos
en el POS especificaban su forma farmacéutica y la concentración del principio activo; eso
condujo a que se demandaran medicamentos con especificidades diferentes, a precios más
altos, pero que cumplían la misma función terapéutica de otros ya incluidos, por ende el
ochenta y ocho punto seis peciento de las moléculas incluidas en el POS fueron pagadas
por fuera de este debido a simples variaciones farmacéuticas”(P.23-24).

Los veinte años de existencia del PBS de Colombia han generado importantes lecciones que
tendrán que ser consideradas para hacer frente a los retos que impone la ley estatutaria en salud
Para realizar los cambios estructurales que supone un PBS basado en exclusiones; se requiere el
fortalecimiento técnico del proceso de priorización y de evaluación de tecnologías, la relación
sectorial a través de un enfoque sistémico y articulado de la agencia sanitaria, las instancias de
regulación de precios y el Ministerio de Salud; se debe lograr una buena coherencia intersectorial
que permita intervenir a aquellos determinantes de la enfermedad, que dependen exclusivamente
de las intervenciones sanitarias; sin olvidar la planeación de recursos que garanticen la
sostenibilidad del sistema. La Ley Estatutaria abre una importante oportunidad para establecer un
acuerdo social que refuerce la sensibilidad ciudadana frente al gasto público, la solidaridad y la
corresponsabilidad que significa el acceso universal, Dicho acuerdo social también deberá
fortalecer la autonomía médica responsable e independiente, este escenario impone importante
retos y oportunidades interesantes para el sistema de salud, los profesionales médicos y la
ciudadanía: en el caso del sistema de salud, el mejoramiento de los procesos de priorización y de
evaluación de tecnologías; en el de los profesionales médicos, la responsabilidad en el ejercicio de
una autonomía basada en información independiente y libre de conflictos de intereses; y en el
caso de la ciudadanía en general, constituirse en la piedra angular de la adopción de un acuerdo
social basado en la solidaridad donde es importante pasar del querer todo para mí sin importar el
precio a todos tenemos derecho.

Bibliografía

Echeverry, 2016 Derecho a la salud, Estado y globalización. Revista Facultad Nacional Salud Pública
Vol. 24 número especial marzo de Universidad de Antioquia.

Gañan, 2015, Los Muertos de la Ley 100, Universidad de Antioquia, Facultad de Derecho y Ciencias
Políticas, Medellín.

Eslava, 2017, Reforma a La Reforma-Seguridad Social en Salud, REVISTA DE SALUD PUBLICA

Volumen 1 (2), Universidad Nacional, Bogotá.

Focalización y sisben

En el año de 1991 la Constitución Colombiana hizo un reconocimiento explıcito de la salud como

un derecho inalienable de los ciudadanos, definiendo la seguridad social como un servicio público
que debe ser ofrecido bajo la dirección del estado bajo los principios de universalidad eficiencia y
solidaridad así en el año de 1993 con la Ley 100 se crea el Sistema General de Seguridad Social en
Salud que se implementaría a partir de 1994; Bajo el nuevo esquema de aseguramiento en salud
la población colombiana pasa a tener dos regímenes de afiliación en salud:

el Régimen Subsidiado y el Régimen Contributivo y ambos regímenes con prestaciones diferentes y

financiados de maneras complementarias atreves de un sistema tributario progresivo.

el Régimen Contributivo es el que cubre a los trabajadores independientes y asalariados que

contribuyen parte de sus salarios para recibir servicios básicos en salud atreves de un Plan
Obligatorio de Salud mientras que el Régimen Subsidiado está destinado a la población más pobre
otorgando acceso a un plan POS-S que inicialmente solo cubrir las enfermedades transmisibles la
atención materna infantil algunos procedimientos terapéuticos y algunas enfermedades de alto
costo.

Con el paso de los años la idea era que el Régimen Subsidiado incluyera servicios similares a los
cubiertos por el Régimen Contributivo, el nuevo esquema la cobertura de los dos regímenes se
incrementó notablemente, según Cuervo & Hernández (2018) “la población colombiana paso de
tener un cubrimiento en salud del 23,7% en 1993 a un 90% en el 2007” (P.7).

para el caso particular del Régimen Subsidiado, el principal objetivo ha sido la cobertura de la
población de bajos recursos o en condiciones de pobreza para lo cual se hizo necesario el uso de
un instrumento de focalización que permitiera la identificación de tal población, el mecanismo de
identificación consiste en el uso de un instrumento de selección individual que hace uso de las
medias de las condiciones socioeconómicas de los individuos para identificar a la población pobre,
dicho esquema es conocido como SISBEN o Sistema de Selección de Beneficiarios, usado
extensamente en Colombia para focalizar subsidios de salud, becas, trabajos públicos, entre otros.
desde 1994 La implementación del SISBEN consistió en la recolección de información de diversas
características de los hogares que permitiera la construcción de un índice que reflejara las
condiciones de vida de los hogares entrevistados, y en particular, que permitiera ordenarlos del
hogar con menor al hogar con mayor calidad de vida, otorgándoles un puntaje, en su momento
llamado “puntaje del SISBEN”. Con base en dicho puntaje, la población es clasificada en 6 niveles
(de pobre a rico). En particular, los beneficiarios del Régimen Subsidiado serıan aquellos
clasificados en los niveles 1 y 2 del SISBEN.

Si bien en un comienzo el SISBEN como instrumento de focalización arrojo en gran medida los
resultados deseados.

Interpretando al (Dane, 2015) “la falta de actualización del mismo fue desvirtuando su efectividad
con el tiempo, a tal punto que desde el 2002 se comenzó a diseñar un nuevo SISBEN, que requirió
encuestar nuevamente a toda la población potencialmente pobre del país, y mantener un
mecanismo de actualización de la información de los hogares reportada. En este documento
analizamos la evolución de la focalización del Régimen Subsidiado en Salud desde 1993 hasta
2007, encontrando que la misma ha sido en general satisfactoria, La implementación del nuevo
SISBEN a comienzos del año 2000 corrigió importantes anomalías existentes en el viejo SISBEN y la
reciente revisión del nuevo SISBEN hacia un nuevo SISBEN, promete refinar aún más el
instrumento”. (P.13-17).

El proceso de selección de beneficiarios del régimen subsidiado es una pieza clave del modelo
institucional establecido por la ley 100, y la forma como se lleve a cabo condiciona el logro de los
objetivos de largo plazo del sistema de seguridad social en salud en términos de cobertura
universal e integral y unificación efectiva de derechos para toda la población, los avances en el
aseguramiento de la salud no han llevado a suprimir las grandes desigualdades y carencias de
capacidades para amplios sectores de la población, que subsisten en este campo. En la perspectiva
de una progresiva y rápida afiliación, la situación de crisis económica ha impuesto un proceso más
prolongado, y la experiencia ha planteado dificultades prácticas no pre-vistas. Estas circunstancias
han llevado a que las tasas de afiliación hayan tomado una trayectoria decreciente y hacen urgen-
te una revisión de los criterios prácticos para determinar la población destinataria del régimen
subsidiado en la fase de transición fijada por la ley 100 y para la asignación de subsidios.

Los elementos de evaluación del Sisben conducen a apreciar las grandes dificultades técnicas para
lograr un mecanismo de identificación beneficiarios del subsidiado para el aseguramiento de
salud, que permita razonablemente incluir a las poblaciones más pobres. de acuerdo con su
capacidad de pago, y a excluir a quienes la tienen. Interpretando a (Álvarez, 2015) “El índice Saben
no logra captar adecuadamente una alta proporción de las situaciones particulares de privación de
capacidades pasa el distarte de la salud y su aplicación pasa la selección de beneficiarios, bajo la
perspectiva de los ingresos, conduce a cita-res de exclusión demasiado elevados” (P.8).

Existen además notables fallasen calidad cobertura y actualización de la información del Silben,
como programa de los municipios y en los procesos de su puesta en marcha, después de las
primeras encuestas masivas requeridas para recibir las transferencias nacionales destinadas al
régimen subsidiado la asignación de subsidios ha llevado en la gran mayoría de los casos a otorgar
un privilegio que en la práctica se ha convenido en permanente, El problema prioritario ha sido
cómo incluir nuevos afiliados y poca atención se ha prestado a evaluar los subsidios concedidos,
Con criterios generales de equidad y eficiencia; bajo este panorama el Silben sólo fue útil pasa
asignar los relativamente escasos nuevos cupos del régimen subsidiado, o para determinar las
tarifas que debían pagar los vinculados en los hospitales lo que podía hacerse en la mayor parte de
municipios. sin una actualización permanente de la información y sin aumentar la cobertura, con
las altas proporciones de no afiliados que cumplen con las condiciones para ingresar al régimen
subsidiado se torna indefinida la población destinataria esta situación es agravada por los
problemas de las finanzas municipales.

Que conducen en muchos casos a que las encuestas Sisben se mantuvieran desactualizadas.
después de su aplicación generalizada en 1995y 1996. y no se haya logrado una cobertura
satisfactoria, esto dio cabida al juego de intereses de sectores políticos o grupos de presión que en
alguna medida han promovido su interés particular y no el de la colectividad en el manejo de los
recursos del Sistema de seguridad social en salud. A tal efecto coadyuvó igualmente la falta de
consolidación de mecanismos de monitoreo y control. y de participación ciudadana en torno a la
selección y afiliación de beneficiarios en los municipios.

El resultado ha sido una tendencia al deterioro progresivo de los niveles de totaliza-cifra de los
subsidios en los pobres, a pesar de que se ha generalizado el uso del Sisben; es evidente que la
solución a la compleja problemática descrita pasa por mejorar los instrumentos técnicos y en crear
mecanismos organizativos e institucionales adecuados para su aplicación, (Dane, 2015) “en este
sentido se viene adelantando un trabajo conceptual por parte del DNP que ha rediseñado el índice
Sisben cambiando algunas de sus variables y modificando sus ponderaciones. y a comienzos de
2003 fue puesto en marcha un amplio programa para el relanzamiento generalizado del Sisben en
los municipios”. (P.23).

Su desarrollo tendrá un efecto positivo en lo inmediato. pero es sólo parte provisional de una
salida a largo plazo, del programa del nuevo Sisben se puede espesar una actualización de la
información y una mejora en la calidad de la misma, eso es positivo y era necesario desde hacía
mucho tiempo, No obstante, en los aspectos de ampliación de cobertura puede mantener
problemas anteriores ya que se da prioridad a zonas donde de acuerdo con el "viejo" Sisben
predominaban los segmentos pobres sin tomar en cuenta criterios que contrarresten sus fallas.

De otra parte, un programa que no considera acciones sistemáticas para que los mecanismos
institucionales y los recursos de los municipios puedan operar de forma permanente para la
administración del Sisben y, por último, no se planea dentro del horizonte de buscar mejores
soluciones a largo plazo para llevar a cabo la focalización de subsidios de salud y para proveer de
instrumentos al Sistema de seguridad social en salud. hacia la unificación de los servicios de los
dos regímenes de la integración de los mecanismos para fijar tarifas y subsidios parciales, De
manera adicional, se requiere crear mecanismos complementarios que corrijan los errores de los
instrumentos técnicos para la selección de beneficiarios, como el Sisben, y de su aplicación,
especialmente los que excluyen de los subsidios a familias en pobreza extrema y a sectores
vulnerables. Dentro de ellos es preciso promover análisis de profundización sobre las condiciones
de las familias excluidas, que permitan corregir los resultados de los sistemas masivos de
identificación. Y también la instauración de formas de participación des-de la sociedad civil, que
conceptúen sobre los casos particulares de vulnerabilidad y pobreza. excluidos de la afiliación
subsidia-da por esos sistemas. tomando en cuenta las condiciones particulares de los hogares.
Bibliografía

DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística) (2015), Encuesta de caracterización

socioeconómica, c a sen, Santafé de Bogotá.

Cuervo & Hernández, 2004 “El modelo de Aseguramiento en salud. ¿Salud y Estado Social de
derecho o Competencia y Economía de Mercado?, Universidad Javeriana Bogotá.

Álvarez, 2005. El derecho a la salud en Colombia: una propuesta para su fundamentación mora,
ediciones Nova, Lima