ESCAPAR DE LA CAJA DE PANDORA: OTRO NOVEDOSO CORONAVIRUS

David M. Morens, MD, Peter Daszak, Ph.D., y Jeffery K. Taubenberger, MD, Ph.D.

La pandemia de gripe de 1918 fue el evento más mortal en la historia humana (50 millones
o más muertes, equivalente en proporción a 200 millones en la población mundial
actual). Durante más de un siglo, se ha mantenido como un punto de referencia contra el
cual se han medido todas las demás pandemias y emergencias de enfermedades. Debemos
recordar la pandemia de 1918 cuando nos enfrentamos a otra emergencia de enfermedades
infecciosas: la creciente epidemia de la nueva enfermedad infecciosa por coronavirus
(Covid-19), que es causada por el grave coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo
(SARS-CoV-2). Este virus se ha extendido por toda China durante al menos 2 meses, se ha
exportado a al menos otros 36 países y ha estado sembrando más de dos casos secundarios
para cada caso primario. La Organización Mundial de la Salud ha declarado la epidemia
como una emergencia de salud pública de preocupación internacional.
Me viene a la mente el mito griego de la caja de Pandora (en realidad un pithos o frasco):
los dioses le habían dado a Pandora un frasco cerrado que nunca debía abrir. Impulsada por
las debilidades humanas, sin embargo, la abrió, liberando las desgracias y plagas del
mundo.
Por supuesto, los científicos nos dicen que el SARS-CoV-2 no escapó de un frasco: las
secuencias de ARN se parecen mucho a las de los virus que circulan silenciosamente en los
murciélagos, y la información epidemiológica implica que un virus de origen de murciélago
infecta a especies animales no identificadas que se venden en la vida de China. Mercados
de animales. Recientemente hemos visto muchas de estas zoonosis emergentes, incluido el
SARS derivado del coronavirus de murciélago de 2003 (un síndrome respiratorio agudo
severo anterior, causado por un coronavirus estrechamente relacionado), que estuvo
terriblemente cerca de causar una pandemia global mortal que se evitó solo con rapidez
acciones de salud pública global y suerte. 1 Ahora, 17 años después, nos encontramos en un
precipicio similar. ¿Cómo llegamos a este punto y qué sucede después?
Debemos darnos cuenta de que en nuestro mundo abarrotado de 7.8 mil millones de
personas, una combinación de comportamientos humanos alterados, cambios ambientales y
mecanismos inadecuados de salud pública mundial ahora convierten fácilmente los virus
animales oscuros en amenazas humanas existenciales. 1-3 Hemos creado un ecosistema
global dominado por humanos que sirve como un patio de recreo para la aparición y el
cambio de huésped de virus animales, especialmente virus de ARN genéticamente
propensos a errores, cuyas altas tasas de mutación han brindado oportunidades durante
millones de años. cambiar a nuevos hosts en nuevos ecosistemas. El genoma de la especie
humana tardó 8 millones de años en evolucionar en un 1%. Muchos virus de ARN animal
pueden evolucionar en más del 1% en cuestión de días. No es difícil entender por qué
vemos cada vez más la aparición de virus zoonóticos.

De hecho, hemos estado observando estos dramas en cámara lenta durante más de un
milenio en el caso de la gripe pandémica, que comienza con virus de aves acuáticas salvajes
que cambian de host a humanos y luego causan la transmisión de humano a humano. Un
virus de ave se convierte así en un virus humano. La aparición del coronavirus toma una
trayectoria diferente, pero los principios son similares: el SARS, el síndrome respiratorio
del Medio Oriente (MERS) y Covid-19 aparentemente tienen su origen en virus enzoóticos
de murciélago. Los paralelismos entre los dos virus del SARS son sorprendentes, incluida
la aparición de murciélagos para infectar animales vendidos en mercados de animales
vivos, lo que permite el acceso viral directo a multitudes de humanos, lo que aumenta
exponencialmente las oportunidades para el cambio de huésped. Dichos mercados vivos
también han llevado a epizootias aviares con casos fatales de "derrame" en humanos
causados por enfermedades no pandémicas, virus de la gripe adaptados a las aves de corral,
tales como H5N1 y H7N9. Por lo tanto, una práctica cultural humana en un país poblado
recientemente ha dado lugar a dos pandemias de coronavirus y miles de casos
internacionales graves y fatales de "gripe aviar".
Pero estos no son los únicos ejemplos de emergencias virales mortales asociadas con los
comportamientos humanos. 2El VIH surgió de los primates y se propagó por África a través
de rutas de camiones y prácticas sexuales. El origen del ébola sigue siendo incierto, pero en
2014-2016 el virus se propagó explosivamente en África occidental en asociación con el
miedo y el secreto, la infraestructura y los sistemas de información inadecuados, y las
prácticas inseguras de enfermería y entierro. Las emergencias de arenavirus que causan
fiebre hemorrágica argentina y boliviana se asocian con prácticas agrícolas, y la fiebre
hemorrágica boliviana se propagó a través de Bolivia mediante la construcción de
carreteras que fomentaron la migración de los roedores de reserva. En el sudeste asiático, el
virus Nipah surgió de los murciélagos debido a la intensificación de la cría de cerdos en un
punto caliente de biodiversidad rico en murciélagos. La viruela del simio humano surgió en
los Estados Unidos debido al floreciente comercio internacional de vida silvestre. En la
década de 1980, Aedes albopictus mosquitoes were being spread globally by humans;
in 2014 and 2015, we had pandemics of aedes-borne chikungunya and Zika viruses.

Las grandes epidemias asociadas con el hacinamiento humano, el movimiento y la

insuficiencia sanitaria ocurrieron una vez sin propagarse a nivel mundial, por ejemplo,
pandemias interregionales de peste de los siglos VI, XIV y posteriores; pandemias de gripe
a partir del siglo noveno; y pandemias de cólera a finales del siglo XVIII y principios del
XIX. Cuando las pandemias verdaderamente mundiales se hicieron comunes, por ejemplo,
la gripe en 1889, 1918 y 1957, se propagaron internacionalmente por ferrocarril y
barco. Luego, en 1968, la gripe se convirtió en la primera pandemia de propagación por
transporte aéreo, y pronto fue seguida por la aparición de conjuntivitis hemorrágica aguda
enteroviral propagada entre los aeropuertos internacionales. Estos eventos marcaron el
comienzo de nuestra era epidémica moderna, en la cual cualquier enfermedad que ocurra en
cualquier parte del mundo puede aparecer al día siguiente en el patio trasero de nuestro
vecino. Hemos llegado a este punto debido al continuo aumento de la población humana, el
hacinamiento, el movimiento humano, la alteración ambiental y la complejidad
ecosistémica relacionada con las actividades y creaciones humanas. El dibujante Walt Kelly
tenía razón hace décadas: "Nos hemos encontrado con el enemigo, y él somos nosotros".
Prevenir y controlar futuros sucesos pandémicos sigue siendo una prioridad mundial. 4
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Con Covid-19, ¿estamos viendo una repetición de 1918? Aunque no “presenciamos” el
comienzo de la pandemia de 1918, la evidencia sugiere que donde sea que comenzó, se
extendió silenciosamente por todo el mundo, causando en su mayoría casos leves, pero
también una mortalidad de 0.5 a 1% o más, una tasa que inicialmente era demasiado baja
ser detectado contra una alta tasa de mortalidad de fondo por enfermedades respiratorias no
relacionadas. Luego, de repente explotó en los centros urbanos casi en todas partes a la vez,
haciendo una entrada dramática después de un largo y sigiloso enfoque. Ahora estamos
reconociendo las primeras etapas de la aparición de Covid-19 en forma de totales de casos
en crecimiento y en expansión geográfica, y existen similitudes alarmantes entre las dos
emergencias de enfermedades respiratorias. Al igual que la gripe pandémica en 1918,
Covid-19 se asocia con diseminación respiratoria,5 5

Estamos tomando medidas rápidas de salud pública para evitar que una emergencia se
convierta en una pandemia, incluido el aislamiento de pacientes y contactos para prevenir la
propagación secundaria. Pero, ¿serán adecuadas estas acciones? La mayoría de los expertos
están de acuerdo en que tales medidas no podrían haber evitado la pandemia de influenza
de 1918. De hecho, en el siglo pasado nunca hemos podido prevenir completamente la
propagación de la influenza a nivel comunitario, incluso con la vacunación y los
medicamentos antivirales. El problema es que la mayoría de los casos de influenza son
asintomáticos, subsintomáticos, no diagnosticados o se transmiten antes del inicio de los
síntomas. ¿Podemos hacerlo mejor con SARS-CoV-2, un virus con un período de
incubación y un tiempo de generación en serie presumiblemente más largos, pero con una
relación aún no determinada de casos no aparentes a casos aparentes y una tasa desconocida
de propagación asintomática? La respuesta a esta pregunta es crítica, porque sin la
capacidad de prevenir dicha propagación, cruzaremos un umbral donde la prevención de
pandemias se vuelve imposible. Y no sabremos que hemos llegado allí hasta que sea
demasiado tarde.

Con suerte, las medidas de control de salud pública pueden volver a poner a los demonios
en el frasco. Si no lo hacen, nos enfrentamos a un desafío desalentador igual o quizás
mayor que el planteado por la pandemia de gripe de hace un siglo. Como el fallecido
premio Nobel Joshua Lederberg se lamentó de las enfermedades infecciosas emergentes,
"es nuestro ingenio frente a sus genes". En este momento, sus genes nos están burlando al
adaptarnos a la infectividad en humanos y a veces a propagarse en silencio, sin revelar,
hasta ahora, todos sus secretos. Pero nos estamos poniendo al día. A medida que
avanzamos, deberíamos animarnos con la versión Hesiod del mito de Pandora, en la que
Pandora logró evitar una sola fuga: “Solo quedaba Hope ..., ella permaneció bajo el borde
del frasco y no se fue volando. "

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en

NEJM.org.

Este artículo fue publicado el 26 de febrero de 2020 en NEJM.org.