MEDICINA INTERNA MEDICINA RESPIRATORIA

Resumen Manejo de Exacerbación de EPOC

HFW (2019) | Versión [1.0]

BREVE REPASO DE EPOC

1. Exacerbación de EPOC: ‘‘deterioro agudo en los síntomas respiratorios que resultan en terapia adicional’’. Tiene que haber al menos uno de los siguientes:
a. Disnea (principal síntoma)
b. Aumento en el esputo o en su purulencia
c. Aumento de tos
d. Sibilancias
2. Las causas más frecuentes de exacerbaciones son:
a. Infecciones respiratorias (principalmente virales) (50-70%)
b. Contaminación ambiental (10%)
c. TEP, insuficiencia cardíaca, arritmia
d. Falta adherencia a terapia
e. Desconocido (30%)
3. Clasificación de las exacerbaciones de EPOC:
a. Leves: tratada con SABD
b. Moderada: manejada con SABD + ATB y/o CC
c. Grave: requiere ir a urgencia u hospitalización (se asocia a falla respiratoria)
4. Las exacerbaciones contribuyen a la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de una nueva exacerbación (mortalidad a 5 años de un paciente que
se hospitaliza por exacerbación: 50%)

OBJETIVOS DEL MANEJO

1. Oxigenoterapia/Ventilación Mecánica
2. Tratamiento farmacológico mínimo de la exacerbación
a. Broncodilatadores
b. Corticoides sistémicos
3. Tratamiento antibiótico si sospecha de infección
4. Otras recomendaciones

MEDIDAS GENERALES
• Reposo absoluto / Semisentado 30° / Régimen 0 / HGT c/8h
• Hospitalización: indicaciones de admisión en UCI de una exacerbación de EPOC
o Disnea severa que responde inadecuadamente a la terapia de emergencia inicial
o Cambios en el estado mental (confusión, letargia, coma)
o Alteraciones en gases que persisten/empeoran a pesar de oxígeno suplementario y ventilación no invasiva:
▪ Hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg)
▪ Hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg). OJO que la hipercapnia por sí misma, independiente de su valor, no es una indicación de ingreso a UCI: puede
estar compensada (sin acidemia) o puede no tener repercusiones clínicas (compromiso de conciencia)
▪ Acidosis respiratoria (pH 7,25). Puede ser manejada con VMNI (salvo que la acidosis respiratoria sea muy severa, teniendo una alta probabilidad
de fracaso de la VMNI)
o Necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI). Indicaciones VMI: varias, pero en general considerar (1) Compromiso de conciencia, (2) Que no
responda a VMNI
o Inestabilidad hemodinámica: necesidad de vasopresores
• Estudio de EPOC exacerbado: estudio de descompensantes y descarte de diagnósticos diferenciales de las exacerbaciones de EPOC (ej.: NAC, ICC, neumotórax,
cáncer bronquial complicado, TEP, arritmias, derrame pleural, isquemia miocárdica…).
o Celldyn ± PCR: puede haber poliglobulia (indica cronicidad del EPOC) o leucocitosis (indica posible infección como desencadenante)
o Gases sanguíneos arteriales (GSA): claves en TODA exacerbación grave de EPOC (indica gravedad). Además, define si paciente requerirá VM
o Radiografía de tórax (busca descompensantes y diagnósticos diferenciales, como neumonía, neumotórax, congestión pulmonar)
o ECG ± enzimas cardíacas (nos orienta a ciertos diagnósticos diferenciales, como isquemia miocárdica, arritmias cardíacas, TEP). Principalmente encon-
tramos 2 hallazgos: sobrecarga derecha y arritmias.
▪ En caso de EPOC avanzado y con probable hipertensión pulmonar, puede haber signos de sobrecarga derecha: (1) ondas P altas en pared inferior
D2 (crecimiento auricular derecho: ‘‘P pulmonares’’), (2) bloqueo de rama derecha, (3) hemibloqueo izquierdo posterior y (4) patrón S1Q3T3
▪ En EPOC avanzado puede haber arritmias por varios motivos: (1) comorbilidades susceptibles a arritmias (enfermedad coronaria, HTA, hipokale-
mia, hipomagnesemia, hipoxemia y acidosis), (2) medicamentos (uso de beta-2-agonistas, teofilinas) y (3) tabaquismo. Las arritmias más frecuen-
tes son taquicardia auricular multifocal (TAM, hasta 60% asociado a enfermedades pulmonares y principalmente EPOC), fibrilación auricular y
arritmias ventriculares. La TAM presenta las siguientes características: (1) Ondas P con al menos 3 diferentes morfologías, (2) Ritmo auricular >
100 lpm, (3) Separación de ondas P por intervalos isoeléctricos, (4) Irregularmente irregular con intervalos P-P, P-R y R-R variables
o Hemocultivos: NO son necesarios a menos que se sospeche infección/sepsis
o Otros según circunstancias: Crea/BUN, glicemia, perfil bioquímico, cultivo de expectoración, panel viral. NO indicar espirometría en episodio agudo
• Descartar TEP:
o Contexto: una RS encontró en exacerbaciones ‘‘moderadas a severas’’ de manejo hospitalizado, 25% de TEP
o Guías GOLD recomiendan descartar TEP en pacientes con (1) exacerbaciones graves, (2) refractarios al manejo inicial (3-4 días), (3) hipotensos y/o (4)
con hipoxemia que no responde a oxígeno de alto flujo
o No se puede descartar TEP agudo con el cuadro clínico y el ECG. Si paciente no responde a terapia inicial, se debería pedir con bajo umbral un angioTAC.
El dímero D no tiene utilidad en este contexto

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 (1) OXIGENOTERAPIA/VENTILACIÓN MECÁNICA
• Oxigenoterapia controlada. Objetivo: PaO2 > 60 mmHg y SatO2 88-92% (solo para retenedores o pacientes con alto riesgo de retener, para evitar hipercapnia)
o Mecanismos de hipercapnia: (1) Vasodilatación de áreas previamente con vasoconstricción hipóxica adaptativa (llegada de sangre desoxigenada a al-
véolos con mala ventilación, por lo que retiene CO2), (2) efecto Haldane y (3) inhibición del estímulo hipóxico sobre la ventilación
• Indicación:
o Preferir mascarilla de Venturi (porque (1) pacientes tienen respiración predominantemente bucal y (2) naricera no entrega FiO2 exacta). FiO2 ≈ 30%
o Considerar uso de naricera una vez que paciente estable
• Indicaciones VMNI (evaluar luego de 2h de tto. estándar, al menos 1 de los siguientes): (1) Acidosis respiratoria: pH en GSA  7,35 y PaCO22 ≥ 45 mmHg, (2)
disnea severa con signos sugerentes de fatiga muscular, aumento del trabajo respiratorio o ambas, así como uso de musculatura accesoria, respiración para-
dojal o retracción costal, (3) hipoxemia que se mantiene a pesar de la oxigenoterapia

(2) TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN

Broncodilatadores:
• Primera línea son los agonistas β-2 de acción corta (SABA, como salbutamol), asociados o no a anticolinérgicos (SAMA)
o Sin diferencias con anticolinérgicos en efecto, pero agonistas β-2 tendrían una respuesta más rápida (salbutamol es elección a priori)
o Al escoger fármaco, evaluar comorbilidades, arritmias, enfermedad coronaria, etc. (EA salbutamol: taquicardia, temblor, hipokalemia)
• Sin diferencias entre inhaladores y nebulizaciones (GOLD 2017), pero para elegir considerar estado general del paciente al ingresar (ej.: agitado, cansado)
• Indicaciones:
o Salbutamol (SBT): 2 puff c/4 h (DMI: inhalador de dosis medida) o SBT 1 cc + SF 3 cc c/20 min x 3 veces (NBZ: nebulizador)
o Bromuro de ipratropio: 2 puff c/4h (DMI) o B. ipratropio 1 cc + SF 3 cc c/20 min x 3 veces (NBZ)
o Berodual® (Fenoterol + Bromuro de Ipratropio): Berodual 1 cc + 3 cc c/20 min x 3 veces (NBZ)
o Luego se pueden indicar NBZ cada 1-4h según necesidad
Corticoides sistémicos:
• Fundamento: disminuyen (1) tiempo de recuperación, (2) falla de tratamiento, (3) estadía hospitalaria y (4) riesgo de recaída. Además, mejoran la función
pulmonar (↑VEF1) y la oxigenación (aquellos con eosinofilia serían más beneficiados). NO disminuyen mortalidad. En general siempre se indican
• Vía de administración: elegir EV vs VO dependiendo del paciente (en un principio y generalmente se debiera usar EV en vez de VO el día 0 de tratamiento
dado que pacientes con exacerbaciones de EPOC pueden presentar gastroparesia dado los trastornos hipóxicos, ácido-base e hidroelectrolíticos). Para la
continuación del tratamiento no hay diferencia en outcomes entre vía oral vs endovenosa (el tratamiento ambulatorio después de la visita al SU disminuye el
riesgo de recaídas). Existe evidencia que sustenta el uso de corticoides inhalatorios como alternativa a esteroide oral en EPOC exacerbado (en pacientes con
eosinófilos en esputo, algo que muy raras veces se estudia), pero aún no es de regla, por lo que la recomendación actual es que no tienen utilidad aquí
• Duración: sin duración recomendada, se sugiere dar entre 5-7 días, dependiendo de la severidad del cuadro y la evolución
• Indicaciones (una de las siguientes alternativas):
o Hidrocortisona 50-100 mg c/8 horas EV (si no hay tolerancia oral)
o Prednisona 30-60 (en general 40) mg/día (o equivalente) o 0,5 mg/kg VO por 5-7 días (GOLD)
o Dexametasona (en pacientes con insuficiencia cardíaca)

(3) TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Uso controvertido por heterogeneidad de los estudios, por lo que los antibióticos NO son para todos los pacientes. Serviría cuando hay signos de infección
bacteriana y/o aumento purulencia de esputo
• Microbiología: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (cualquier esquema ATB que se escoja debe cubrirlo), Moraxella catarrhalis. También
puede haber Pseudomonas aeruginosa
• Duración: se recomienda una duración de la terapia antibiótica entre 5-7 días (basado en estudios en bronquitis crónica)
• La indicación de antibióticos se realiza principalmente en 2 escenarios:
o (1) Aumento de disnea + Aumento en volumen de expectoración + Aumento en purulencia de expectoración (bastan 2 de los síntomas enumerados, si
uno de ellos es el cambio del carácter al purulento)
o (2) Paciente con exacerbación grave que requiere apoyo ventilatorio (tanto VMNI como VMI) (↓ mortalidad en pacientes graves)
• Biasociar ATB cuando ≥ 1 factor de riesgo: (1) ≥ 65 años, (2) ≥ 2 exacerbaciones/año, (3) paciente cardiópata, (4) VEF1 < 50% de lo predicho
• Indicaciones: • Agregar cobertura para Pseudomonas si factores de riesgo presentes:
o Levofloxacino 750 mg/día VO o EV o Administración frecuente de antibióticos (4 o más veces en el año)
o Moxifloxacino VO o EV o Hospitalización reciente (2 o más días en los últimos 3 meses)
o Ceftriaxona 2 g/día EV o Pseudomona aislada previamente (infección previa)
o Cefotaximo EV o EPOC grave (VEF1 < 30% del predicho)
o Ampicilina/Sulbactam EV o Usuario de corticoides sistémicos
• En ambienta ambulatorio: • Indicaciones si factores de riesgo para Pseudomonas:
o Amoxicilina/Ácido clavulánico VO o Levofloxacino 750 mg/día VO o EV
o Si alergia, usar quinolonas o azitromicina (↓ cobertura Streptococcus o Cefepime EV
pneumoniae) o Ceftazidima EV
o Piperacilina-tazobactam (Tazonam) 4,5 g EV c/6h
• Si paciente no responde adecuadamente al tratamiento antibiótico en 72 horas, reevaluar y considerar tomar cultivo y tinción de Gram de expectoración
• Para pacientes de manejo ambulatorio, se pueden indicar: amoxicilina/ácido clavulánico (NO amoxicilina sola dado que no cubre Haemophilus influenzae),
nuevos macrólidos, quinolonas respiratorias y cefalosporinas (G2 y G3 orales). Se recomienda duración entre 3-7 días

(4) OTRAS RECOMENDACIONES

• Sulfato de magnesio: rol en crisis asmática, disminuyendo hospitalizaciones. Sin evidencia en urgencia de EPOC (aunque es habitual verlo en la práctica)
• Furosemida: rol si hubiese clínica de ICC
• Mantener balance hídrico adecuado para el paciente, anticoagulación si es necesario (ej.: enoxaparina 40 mg/día SC o HNF 5000 UI c/12h SC), manejo de
comorbilidades, nutrición
• NO indicar metilxantinas (ej.: teofilina, aminofilina) en exacerbación debido a (1) riesgo significativo de efectos adversos, especialmente cardiovasculares, y
(2) umbral terapéutico estrecho