HOSPITAL NACIONAL LNS PNP

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA - SALA

HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA

I. FILIACION:
− Nombre: VASQUEZ LAZARTE PRESCILIANO
− Edad: 67 años Titular: VASQUEZ RIOS
− Sexo: Masculino PRESCILIANO DANTE
− Raza: Mestizo Grado: SO3( A )
− E. civil: Casado Parentesco: PADRE
DNI : 22400917
− G. instrucción: Superior
CIP: 31102917
− Ocupación: Comerciante
TPS: 6916
− Dominancia: Diestro.
HC: 4587
− Religion: Católico. CAMA: 04
− L. Nac: Huánuco UNIDAD:
− F. Nac: 08/07/1944 CIE 10 : i63
− Procedencia: Huánuco
− Domicilio: Jr. Dos de mayo Cda.18 Psje.José
B. Alcedo 181
− Tipo de anamnesis: Directa
− F. ingreso: 05/06/2011 16:00
− F. elaboración: 11/06/2011 11:00
− HC elaborada por: Oscar Ronald Chipana Pacoricona-R1 Neurologìa

II. ENFERMEDAD ACTUAL: T.E: Once días

Forma de inicio: Insidioso Curso: progresivo
Síntomas principales: Disartria , adormecimiento de miembro superior e inferior izqu

RELATO :
Paciente refiere que desde hace mas o menos once días mientras se encontraba en sus relaciones de
negocios y viajando Huánuco Lima presenta en forma insidiosa curso progresivo dificultad para articular
palabras , sueño aumentado , mareos ,inestabilidad a la marcha como que se iba hacia la izquierda , “se
tropezaba y chocaba “ con objetos en su camino ,concomitante a adormecimiento de miembro superior
e inferior izquierdo , asimetria facial , sin pérdida de conciencia , no naúseas ni vómitos , al llegar a Lima
opta en venir a Emergencia de donde es hospitalizado.

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Funciones Biológicas:

Apetito: Conservado Orinas: 3-4v/d 3-4v/n Sueño:normal

Sed: conservado Deposiciones: 1v/d Peso :57 kg

III. ANTECEDENTES

a. GENERALES:
Grupo sanguíneo y factor Rh(no refiere) Alergias-RAM: ( niega)
Drogas: (-) Alcohol: (+) Tabaco (+)
Transfusiones: (-)
Otros : ………………….…..
b. FISIOLOGICOS:
− Nacido de parto: eutócico domiciliario
− Desarrollo psicomotor adecuado.
− Vacunas: completas
− IRS: 15 años PS:varias
− Comportamiento sexual : heterosexual

c. PATOLÒGICOS:
− Enfermedades de la infancia : IRAs , EDAs , enf . venérea : gonorrea a los 16 años
− HTA: (-) DM2: (-) Asma: (-) TBC: (-)
− Dislipidemia (-) hepatitis(-)
− Convulsiones (-)
− Otros:
− Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía en 1964
− Traumatismos y accidentes : contusión craneal por caída a pozo de 10m de altura hace 30
años terminando con TEC grave.
− Medicación de uso habitual :alprazolam una tableta condicional a ansiedad.

d. SOCIOECONÒMICOS:
− Vive en casa de material noble, cuenta con los servicios básicos.
− No crianza de animales.
− Depende económicamente de sí mismo.

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e. FAMILIARES:
− Padre: Falleció a los 60 años por causa no conocida.
− Madre:Murió no refiere causa ni edad
− Pareja: Viva 60 años aparentemente sana.
− Hijos: dos varones(41,40años) y dos muejres(35,37años)aparentemente sanos.
IV. EXAMEN FÌSICO:
PA: 110/60 mmHg FR: 20x’ FC:72x’ T°: 36,5°C

EXAMEN FISICO GENERAL

1. Ectoscopìa : Aparente regular estado general , hidratación y nutrición en decúbito dorsal activo.
2. Tipo morfológico : leptosómico Fascie: asimétrica Talla : 1,60 m Peso:57 kg
3. Piel y faneras : Tibia, turgente, en regular estado de conservación e higiene .
4. TCSC de distribución androide escaso.
5. Sistema linfático: no adenopatías.
6. Sistema locomotor : simetrícos .
7. Cabeza: Normocèfalo , no tumoraciones ni exostosis.
8. Cabello entrecano corto bien implantado no quebradizo escaso.
9. Ojos: simétricos , móviles , conjuntivas rosadas húmedas .
10.Nariz: central , fosas nasales permeables.
11.Oídos: CAE permeables, pabellones auriculares bien implantados.
12.Boca: Mucosa oral húmeda , lengua central,dentadura incompleta . Orofaringe no congestiva.
13.Cuello: Simétrico, móvil, no adenopatías. IY (-), RHY (-).
14.Torax : Móvil, amplexación y elasticidad conservada.
15.Pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ACP.
16.Cardiovascular : RC rítmicos, normofonéticos , no soplos . Pulsos periféricos simétricos ,
presentes .
17.Abdomen: Blando, depresible, RHA (+) , no megalias.
18.Genitourinario: De acuerdo a edad y sexo, PPL (-), PRU (-).
19.Rectal: Diferido.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
1. CONCIENCIA: Despierto, orientado en T E y P.
2. ACTITUD: En decúbito dorsal activo .
3. FASCIE: asimétrica, parálisis facial central izqueirda.
4. BIPEDESTACIÓN : Ejecuta con leve dificultad
5. MARCHA : parética
6. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

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6.1.- Movimientos activos: Aparentemente conservada.

5/5 5/5 4/5 4/5

6.2.- Maniobras especiales:

Miembros superiores: Derecha Izquierda 5/5 4/5
Pinzamiento - - 5/5 4/5
Prensión - -
Juramento de Barré - -
5/5 4/5
Mingazzini - -
Miembros inferiores: Derecha Izquierda
Mingazzini - -
5/5 5/5
Barré - -

CONCLUSION: Hemiparesia izquierda

7. TONO Y MOTILIDAD PASIVA: disminuido en miembros .
8. TROFISMO: disminuido en miembros .
9. REFLEJOS:
− Osteotendinosos: Derechos Izquierdos
Nasopalpebral ++/++
Superciliar ++/++ ++/++
Mentoniano ++/++
Coracobraquial ++/++ ++/++
Bicipital ++/++ ++/++
Tricipital ++/++ ++/++
Estilo radial ++/++ ++/++
Cúbito pronador ++/++ ++/++
Medio pubiano ++/++
Suprarotuliano +/++ ++/++
Patelar +/++ ++/++
Aquileo +/++ ++/++
− Cutáneos
Abdominal superior ++/++ -/++
Abdominal medio ++/++ -/++
Abdominal inferior ++/++ -/++

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− Mucosos
Conjuntival Presente Presente
Corneal Presente Presente
Estornutorio Presente Presente
Faríngeo Presente Presente
− Patológicos
Hoffman Ausente Presente
Babinski Ausente Presente
Clonus Ausente Ausente
− Primitivos
Prensión Ausente Ausente
Succión Ausente Ausente
Palmomentoniano Ausente Ausente

CONCLUSION: arreflexia de cutaneo abdominales , babinsky y hoffman presentes.

10.SENSIBILIDAD
10.1.- Superficial: Derecha Izquierda
Dolor: Presente Presente
Temperatura: Presente Presente
Tacto: Presente Presente
10.2.- Profundo: Derecha Izquierda
Batiestesia: Presente Presente
Barognosia Presente Presente
Barestesia: Presente Presente
Palestesia: Presente Presente
10.3.- Nivel sensitivo: Derecha Izquierda
Nivel: 0 0
10.4.- Disociación: Derecha Izquierda
Disociación: 0 0
CONCLUSION: sensibilidad superficial y profunda conservado.
11.EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN:
− Equilibrio estático de pie: realiza ; Romberg sensibilizado (+).
− Equilibrio dinámico: marcha: parética.
− Coordinación segmentaria: Metría , cronometría, diadococinesia conservados.
− Coordinación axial: conservado
12.NERVIOS CRANEALES:

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I.- OLFATORIO: Normal

II.- ÓPTICO:
1.- Agudeza visual: disminuido
2.- Campos visuales: consevados
OD OI

3.- Visión de colores:

 Normal

4.- Examen de fondo de ojo:

Diferido.
5.-Presión intraocular :
Diferido

III, IV y VI.- OCULOMOTORES, PARPADOS Y PUPILAS:

1.- Oculomotores: Movimientos horizontales alterado y verticales conservado .
OD OI
100 % 100 % 100% 100 %

100 % 100 % 100 % 100 %

100 % 100 % 100 % 100 %

2.- Versiones (Dextro, levo, supra, infra):

 las horizontales y verticales conservados

3.- Pupilas: Anisocórica izquierda ,no reactivas a la luz y a la acomodación.

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4.- Párpados:
 Simétricos.

V.- TRIGÉMINO (reflejo corneal,sensibilidad facial ,fuerza de músculos masticatorios):

 Función motora: Conservado
 Función sensitiva: Normal
 Función refleja (corneal, conjuntival, ciliar): Conservado.

VII.- FACIAL(simetría y gusto):

 Función motora: parálisis facial central izquierda
 Función sensorial:Normal.

VIII.- VESTIBULAR Y COCLEAR:

 Coclear(audición): Conservado
 Vestibular(equilibrio): Romberg (+)

IX.- GLOSOFARINGEO: deglución y gusto normal.

X.- NEUMOGÁSTRICO: voz normal

XI.- ACCESORIO o ESPINAL (esternocleidomastoideo): alterado el lado izquierdo.

XII.- HIPOGLOSO: lengua desviada a la izquierda.

► NERVIOS CRANEALES: III, V,VII,VIII,IX,X, XI y XII alterados.
13.FUNCIONES SUPERIORES:
− Lenguaje: claro, coherente,No articula bien,buena nominación, buena repetición.
− Praxia:buena realización de esquemas motores.
− Gnosia: Buen reconocimiento de esquema corporal.
− Mnesia: Conservada.
14.SIGNOS RADICULARES:
Lassegue (-) Bragard (-) Patrick (-)
Dandy (-) Valleix (-) facetarios (-).
Marcha Punta / Talòn : claudica
Punto ciàtico medio (-) superior(-)
Arnold(-)
15.SIGNOS MENINGEOS: ausentes.
16.ESFÍNTERES: Buen control de esfínter vesical y rectal.
17.MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausentes.

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18.SISTEMA AUTONÓMICO: Conservado

DIAGNOSTICO:
SINDROMICO:
- Síndrome piramidal

TOPOGRAFICO:
- Núcleo caudado derecho
NOSOLOGICO:

- Ictus isquémico en zona de perforantes de nnucleo basales.

ETIOLOGICO:
- Vascular

OTROS DIAGNOSTICOS:
Alcohólico
Dependiente de Nicotina

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