EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.

A
NIT. 800.088.702-2

INCAPACIDAD MEDICA Fecha de Radicación

2 0 0 2 2 0 2 0
A. AFILIACION
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIóN 6. Apellidos y nombres 7. Tipo
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre de doc

DURAN SOLANO NICOLAS CC

8. Número del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento Estado civil
1098826389 Femenino Masculino X 2 0 0 1 2 0 0 0 Soltero
III. DATOS COMPLEMENTARIOS Datos personales
Residencia Dirección Teléfono Correo electrónico
3108171488 nicolasduran2010@gmail.com
Municipio/Distrito Zona Localidad/Comuna Departamento Código de la IPS (a registrar por la EPS)
Bucaramanga Urbana Rural x Santander

DIAGNOSTICO MOTIVO DE LA INCAPACIDAD MEDICO TARJETA PROFESIONAL

Acude al área de urgencias por presentar un fuerte dolor en el vientre, se diagnos- Jose Arias R.M 114406

tica una gastroenteritis, se remite medicamentos, examenes e incapacidad por (2) dias.

- EPS SURA -

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A

NIT. 800.088.702-2

INCAPACIDAD MEDICA Fecha de Radicación

2 0 0 2 2 0 2 0
A. AFILIACION
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIóN 6. Apellidos y nombres 7. Tipo
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre de doc

DURAN SOLANO NICOLAS CC

8. Número del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento Estado civil
1098826389 Femenino Masculino X 2 0 0 1 2 0 0 0 Soltero
III. DATOS COMPLEMENTARIOS Datos personales
Residencia Dirección Teléfono Correo electrónico
3108171488 nicolasduran2010@gmail.com
Municipio/Distrito Zona Localidad/Comuna Departamento Código de la IPS (a registrar por la EPS)
Bucaramanga Urbana Rural x Santander

DIAGNOSTICO MOTIVO DE LA INCAPACIDAD MEDICO TARJETA PROFESIONAL

Acude al área de urgencias por presentar un fuerte dolor en el vientre, se diagnos- Jose Arias R.M 114406

tica una gastroenteritis, se remite medicamentos, examenes e incapacidad por (2) dias.

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 CERTIFICADO DE AFILIACIóN A SURA
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. en desarrollo de su programa especial para la garantía
y prestación del Plan Obligatorio de Salud denominado EPS SURA

CERTIFICA
Que % # identificado(a) con TARJETA DE IDENTIDAD
número , aparece registrado(a) en EPS SURA con la siguiente información:

TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIóN TI

NOMBRES Y APELLIDOS
TIPO DE AFILIADO BENEFICIARIO