Interacción paciente ventilador

Dra. Cristina Santos

Prof.Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI
Hospital de Clínicas. UdelaR
 Objetivos de la VM
(invasiva y no invasiva)

Mejorar
intercambio
de gases
Sin aumentar
mortalidad
Disminuir
trabajo Con el mejor
respiratorio confort
posible del
paciente
 Trabajo respiratorio
mecánico

Soporte Soporte
mecánico mecánico
completo ausente

Trabajo respiratorio
del paciente
 Trabajo respiratorio
mecánico

Soporte Soporte
mecánico mecánico
completo ausente

Trabajo respiratorio
del paciente
Interacción paciente-ventilador
 Trabajo respiratorio
mecánico

Respuesta Respuesta del

mecánica paciente
al esfuerzo al ciclo
del paciente mecánico
Trabajo respiratorio
del paciente

Subóptima = ASINCRONIA
 Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico

Modo Ventilatorio Características Relación entre

Mecánicas Fase Inspiratoria de máquina
y
Fase Inspiratoria neural

Factores que determinan

Relación entre
adecuada sincronía Apoyo de máquina
y
Requerimiento del paciente
 FACTORES FAVORECEDORES DE ASINCRONIA

DEL PACIENTE DEL VENTILADOR

Mecánica respiratoria: Método de trigger insp:

Resistencia flujo
elastancia/compliance presión
HD-PEEPi actividad ED
Ventilación minuto Flujo inspiratorio
Capacidad músculos respiratorios Criterio de Finalización de
Drive respiratorio inspiración (Ciclado)
Nivel y Modo de soporte
Nivel de PEEP

Interfase (TET/Máscar)
Circuito del ventilador y
tipo de humidificador
Figura 1: Curva de presión de vía aérea durante la ventilación mecánica. Se
ilustran las fases del ciclo respiratorio donde se puede identificar la interacción
paciente-ventilador. 1: inicio del ciclo respiratorio; 2: fase de presurización; 3:
fase de terminación del ciclo respiratorio.

ASINCRONIA
ASINCRONIA DE CICLADO
DE FLUJO

ASINCRONIA DE TRIGGER

Presencia de fugas
Asincronía de trigger
Asincronía de flujo
Asincronía de ciclado
 Esfuerzos inefectivos
DE TRIGGER

Auto-ciclado (“Auto-triggering”)
Doble-ciclado (“Double-triggering”)
Retraso en desencadenar el ciclo (“Delayed
triggering”)
CICLADO FLUJO

Asincronía de fujo
DE

Ciclado prematuro (“Premature cycling”)

Retraso en el ciclado (“Delayed cycling”)
DE
 ASINCRONIA DE TRIGGER:

Esfuerzos inefectivos
DE TRIGGER

Auto-ciclado (“Auto-triggering”)
Doble-ciclado (“Double-triggering”)
Retraso en desencadenar el ciclo (“Delayed
triggering”)
 Factores favorecedores de esfuerzos inefectivos

DEL PACIENTE DEL VENTILADOR

Sensibilidad trigger
HD-PEEPi Respuesta del sistema

Debilidad muscular
Disminución drive central
Alto nivel de sedación
Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión
en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración
que no se acompaña de ciclo ventilatorio,
indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.

OCURRE EN CUALQUIER MODO VENTILATORIO

 FACTORES FAVORECEDORES DE ESFUERZOS INEFECTIVOS

DEL PACIENTE

HD-PEEPi Aumenta costo energético

Clínicamente paciente desadaptado, disneico

Debilidad muscular
Clínicamente paciente
Disminución drive central tranquilo
Nivel de sedación

Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión

en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración
que no se acompaña de ciclo ventilatorio,
indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.
 Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión
en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración
que no se acompaña de ciclo ventilatorio,
indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.
 Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo)
son más frecuentes durante la espiración pero pueden ocurrir en inspiracón
Registro de flujo aéreo, presión en vía aérea, presión
esofágica y volumen de un paciente con EPOC
en VM con la modalidad de PS
 FLUJO AEREO

PRESION

VOLUMEN
VOLUMEN

Figura 2: Registro gráfico de flujo aéreo (VI), presión de la vía aérea (Pva) y volumen corriente
durante la ventilación asistida por volumen. Se observan esfuerzos inspiratorios que no son
suficientes para desencadenar la presurización inspiratoria pero que alteran la morfologia de
la curva de flujo aéreo y presión de vía aérea. La asincronía de trigger se puede producir en
cualquier modalidad con esfuerzo activo por parte del paciente
 FACTORES FAVORECEDORES DE DOBLE TRIGGERING

DEL PACIENTE DEL VENTILADOR

Elevadas demandas ventilatorias Vc muy bajo

(drive central alto) TI muy corto

Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos,

separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio.

Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina

es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente.

El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y

desencadena el segundo ciclo ventilatorio
 Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos,
separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio.

Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina

es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente.

El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y

desencadena el segundo ciclo ventilatorio
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico

Doble ciclado

Tiempo inspiratorio de máquina inadecuado

 El esfuerzo puede ser insuficiente para
desencadenar el segundo ciclo pero amputa el
flujo espiratorio.
Doble ciclado aumenta el volumen corriente
insuflado
 PRESION

FLUJO AEREO

VOLUMEN

Figura 5: Registro gráfico presión de la vía aérea (Pva), flujo aéreo (VI) y
volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. En este
caso el trigger espiratorio se ajustó a 45% del flujo máximo lo que disminuye el
tiempo inspiratorio que resultó excesivo para el paciente y condiciona la
aparición de doble ciclado (tercer ciclo)
 FACTORES FAVORECEDORES DE AUTO TRIGGERING

DEL PACIENTE DEL VENTILADOR

Impulso central Oscilaciones cardíacas

disminuido Fugas en el circuito
Condensación
Excesiva sensibilidad

Auto-triggering se produce cuando el ventilador VNI

se desencadena por un artefacto y no por Fuga
esfuerzo del paciente
espiratoria
El drive central está disminuido constante
Auto trigger o auto ciclado

Ciclado desencadenado en ausencia de

contracción muscular
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico

Auto trigger

Impulso central disminuido

ASINCRONIA de FLUJO:

Ocurre Asincronía de flujo cuando el flujo

Inspiratorio es insuficiente para satisfacer
Las demandas ventilatorias del paciente

Nivel de presurización (PSI)

Velocidad de ascenso de presurización
(PSI, PCV)
 VCV Asistida

Figura 8: Esquema en el que se representan los cambios de la morfología de

la curva de presión de la vía aérea (Pva) durante la ventilación con
volumen controlado, en relación al grado de esfuerzo del paciente. En A es
ausente y aumenta progresivamente hasta D en que casi toda la fase
inspiratoria depende del trabajo realizado por el paciente.

INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR: ASINCRONIA DE FLUJO

 FLUJO AEREO

PRESION

VOLUMEN

Figura 3: Registro gráfico de flujo aéreo (VI), presión de la vía aérea (Pva) y
volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. Se
observa pérdida de la morfología típica de la curva de presión de vía aérea que
se excava durante casi todo el período de insuflación por persistencia del
esfuerzo activo del pacientes y que traduce la existencia de asincronía de flujo
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico

Presurización insuficiente

Nivel de PSI/Velocidad de ascenso

Asincronía de flujo
ASINCRONIA de CICLADO o TERMINAL:

Ocurre Asincronía de ciclado cuando el TI

neural (del paciente) es diferente al TI de
máquina

Ocurre en cualquier modo ventilatorio

Depende del criterio que inicia el ciclado de
inspiración a espiración
 Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico

Asincronía de ciclado

Contracción músculos espiratorios

Jubran, A. Chest 1999;116:1416-1425

Aumento de VC que aumenta HD y genera esfuerzos inefectivos
Figura 5: Esquema que representa la relación entre sensibilidad del trigger espiratorio (o
umbral de ciclado) y el volumen corriente. Toda vez que se prolonga la insuflación el
volumen corriente se incrementa para un mismo nivel de presurización.
 Interacción y modos ventilatorio

Tipo de
Disincronía VCV PCV PSI PAV NAVA

De flujo
De ciclado o
terminal

Doble trigger

Auto trigger
Esfuerzos
inefectivos
Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, et al.
Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory
failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009;35(5):840-846.
Tiene efectos en la evolución y resultados?

EFECTOS ADVERSOS DE ASINCRONIA

PACIENTE-VENTILADOR

Injuria estructural de los músculos

respiratorios
Deteriora mecánica (Incrementa PEEPi)
Deteriora intercambio de gases ( PaCO2)
Aumento del trabajo respiratorio (esfuerzos
inefectivos en EPOC)
Aumento VC con pérdida de protección
pulmonar
Disconfort y disnea (mayor sedación)
Fragmentación del sueño
Fracaso de VNI
 Thille AW,….., Brochard L.
Patient-ventilator asynchrony during assisted MV.
Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
N=62 pacientes

Indice de asincronía (%) = Nº de eventos de asincronía/FR total x 100

FRt= Ciclos del ventilador+esfuerzos asincrónicos

Thille AW,….., Brochard L.

Patient-ventilator asynchrony during assisted MV.
Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
60 pacientes
Mean=13 horas post intubación

De Wit M,….., Epstein SK.

Ineffective triggering predicts increased duration of MV.
Crit Care Med 2009; 37: 2740-2745
Modalidades que logren
mejor sincronía:
PAV
NAVA

Sueño y sus efectos en

sincronia