Análisis de caso e informe de evaluación

Alejandro Sánchez Noguera

Daniela Barreto Corpas
Nely Peña Aguilar

Tutor
Maria Gaitan

Corporación Universitaria Iberoamericana

Facultad de ciencias humanas y sociales

Psicología

2020
 DESARROLLO DEL CASO NUMERO 1

1. Ángela, de 54 años, es ex funcionaria pública y vive con pareja alcohólica. Es

diabética e hipertensa con tratamientos irregulares en consultorios. No trabaja, vive
de una pensión de invalidez. Consume de alcohol desde hace aproximadamente 30
años, con múltiples tratamientos en servicios psiquiátricos, unidades especializadas,
grupos sociales (por síntomas depresivos y por su problema con el alcohol). Estuvo
en un servicio de urgencias hospitalario por una nueva crisis de ingesta etílica (por
vino), en estado de ebriedad, llorosa y arrepentida, jurando que dejará de beber esta
vez (situación que se presenta semanalmente una o dos veces). En el momento de la
consulta presenta marcha atáxica y refiere problemas con la pareja estando bajo los
efectos del alcohol (maltrato físico y verbal mutuo). Manifiesta mucha angustia,
sudor, taquicardia, polidipsia y polifagia. Presenta trastorno del sueño. Dice que “no
duerme hace dos días”. Más de una vez ha pensado en quitarse la vida. En esta
ocasión lo que la incitó a embriagarse fue una discusión con su pareja debido a
problemas económicos.
2. Identificación del paciente y sus síntomas significativos. Con base en la
información suministrada en el caso completar la siguiente información:

Nombre: Ángela

Edad: 54 años

Ocupación: Ex funcionaria pública.

Síntomas centrales presentes

Diabética
Hipertensa
Depresión
Alcoholismo
Marcha atáxica
Angustia
Sudor
Taquicardia
 Polidipsia
Polifagia.
Trastorno del sueño
Tendencia suicida

NOTA: La paciente menciona tratamiento irregular en consultorios por hipertensión y

diabetes. También múltiples tratamientos en servicios psiquiátricos, unidades
especializadas, grupos sociales.

3. Planteamiento de una hipótesis diagnóstica: con base en la información del caso,

¿ cuál (es) podría(n) ser el (los) nombre(s) del (los) problema(s) que presenta?

La paciente Ángela, según los síntomas que presenta, a manera de hipótesis desde el
análisis de los criterios del DSM-V, sería el trastorno depresivo mayor, con relación con el
Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento, en este caso alcohol,
También presenta Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos, Trastorno
del sueño inducido por sustancias/medicamentos y Trastorno por consumo de alcohol
ocasionando tendencia suicidad, acompañado de factores de comorbilidad medica como:
Diabetes e hipertensión, Marcha atáxica(se caracteriza por una falta de equilibrio al caminar
y movimientos de las piernas poco precisos y con mala coordinación.) Marta Marnet
(2013), taquicardia, polidipsia (Sed excesiva que se acompaña de la ingestión exagerada de
líquidos, preferentemente agua, a causa de un problema orgánico (diabetes insípida,
diabetes mellitus, intoxicación por litio) psiquiatria.com. y polifagia (sensación de hambre
y apetito que trae como consecuencia el exceso de la ingesta de nutrientes.) Ramón
Girando y Julia Libman.

4. Propuesta de un plan de evaluación. De acuerdo con el caso seleccionado, cada

estudiante debe proponer un plan de evaluación que incluya las siguientes
estrategias:

Para proponer un plan de evaluación es bueno tener claro lo que se va a realizar como
menciona Villa, Gallego. O. M. (2017) “La evaluación es un proceso de recolección y
sistematización de información sobre un individuo o grupo y su motivo de consulta con el
propósito de tomar decisiones sustentadas en dicha información (por ejemplo, establecer
un plan de intervención) La evaluación se puede desarrollar considerando criterios
biológicos (estructura o función) y psicológicos (entrevista, observación, aplicación de
pruebas).”
 1. Entrevista. Señalar el objetivo de su aplicación en el caso y proponer, al menos,
cinco (5) ejemplos de preguntas que se realizan al paciente.

Realizaremos una entrevista semi estructurada.

Rapport.

Fase intermedia se tendrán en cuenta algunos tipos de preguntas como: cerrado

reflejo, proyectivas, aclaración, situacionales, confrontación, evaluativas.

Rapport
 ¿Cómo te encuentras?
 ¿Dónde vives?
 ¿Qué te motiva para venir al psicólogo?
 ¿Dónde naciste?
 ¿Fue fácil decidir venir?
 ¿Qué esperas de esta entrevista?
Fase intermedia de la entrevista

Aspectos generales: intereses, emociones, preocupaciones.

¿Cuéntame cosas de ti o de cómo eres?

¿Qué te gusta y que te disgusta

¿Qué te alegra?

¿Qué te pone triste?

¿Lo que te da miedo?

¿Qué cosas te preocupan?

¿Qué cosas recuerdas de cuando eras niño?

¿Se siente sola?

¿Ha pensado en la muerte?

Familia.
¿Tiene hermanos? ¿Cómo se lleva con ellos?

¿Cómo se lleva con sus hijos?

¿Cómo es la relación con su esposo?

¿Sus padres se encuentran con vida?

Relaciones sociales.

¿Tiene amigos? ¿Qué les gusta hacer?

¿Cómo es la convivencia con ellos?

¿Qué opina de sus amigos de usted?

¿Toman bebidas alcohólicas?

¿Fuman?

Aspectos adaptativos.

¿Consideras que tienes algún problema?

¿Los problemas que tienes tienen solución?

Sexuales

¿Cómo es su vida sexual?

¿Atenido enfermedades de transmisión sexual?

¿Cómo expresa su sexualidad?

¿Cuál es su grado de satisfacción sexual?

Fase final de la entrevista.

La despedida debe ir precedida de una nueva fecha de encuentro acordando claramente

cuál va a ser el método de trabajo para ambos y los compromisos a los que llegan:
puntualidad, asistencia a las sesiones, intimidad, confidencialidad, información, etc. El cual
debe ser realizado por personal como el psicólogo y psiquiatra.
 2. Registro observacional. Señalar un objetivo de la observación a realizar y adjuntar
una propuesta del formato de registro.

Un episodio depresivo mayor está marcado tanto por un estado de ánimo depresivo como
por la pérdida del interés o el placer en casi todas las actividades, así como, por lo menos,
cuatro síntomas adicionales del siguiente grupo: pérdida o aumento marcado de peso sin
estar a dieta; problemas de sueño constantes; conducta agitada o bastante lenta; fatiga;
incapacidad para pensar con claridad; sentimientos de inutilidad; y pensamientos frecuentes
sobre la muerte o el suicidio. Estos síntomas deben durar dos semanas y representar un
cambio del funcionamiento normal de la persona. Sarason, I., y Sarason, B., (2006).

Teniendo en cuenta lo observado, la paciente Ángela, presenta un trastorno de depresión

mayor, de acuerdo con el criterio del DSM-V De Psiquiatría, A. A. (2013).

Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de
dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.

(1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
Criterio cumplido por Ángela.

(2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de
la observación) .Criterio cumplido por Ángela.

(3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito
casi todos los días. . Criterio cumplido por Ángela.

(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. . Criterio cumplido por Ángela.

(5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.

(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

(7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autor reproché o culpa por estar enfermo).
Criterio cumplido por Ángela.

(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi
todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas). Criterio cumplido por Ángela.

(9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes
sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
Criterio cumplido por Ángela.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral

u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra

afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado
o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

En el caso de la paciente, Ángela presenta, más de un criterio de trastorno de presión

mayor mencionado en el DSM-V, aparte de otros trastornos que la acompañan que debe ser
debidamente evaluado por personal competente en el área. Aparte se necesitan de pruebas
adicionales para confirmar el diagnóstico de depresión mayor y acompañamiento
interdisciplinar de médicos especialistas, psicólogo, psiquiatra, neurólogo, para su debido
tratamiento.

3. Prueba. Responder ¿el caso amerita la aplicación de alguna prueba? ¿Por qué?

La Escala de Depresión de Hamilton

Max Hamilton

Publicada en 1960

Anexo 9. Instrumentos de evaluación de la depresión nos menciona que es una

escala heteroaplicada, diseñada para medir la intensidad o gravedad de la depresión, siendo
una de las más empleadas para monitorizar la evolución de los síntomas en la práctica
clínica y en la investigación.

Los ítems incluyen ánimo depresivo, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio

precoz, medio y tardío, trabajo y actividades, inhibición, agitación, ansiedad psíquica y
ansiedad somática, síntomas somáticos gastrointestinales, síntomas somáticos generales,
síntomas sexuales (disfunción sexual y alteraciones de la menstruación), hipocondría,
pérdida de peso y capacidad de entendimiento. Los ítems adicionales en la versión de 21
son variación diurna, despersonalización y des realización, síntomas paranoides y síntomas
obsesivos y compulsivos.

Proporciona una puntuación global de gravedad del cuadro depresivo y una

puntuación en 3 factores o índices: melancolía, ansiedad y sueño. Las puntuaciones en cada
uno de los índices se obtienen sumando las puntuaciones de los ítems que los constituyen:
melancolía (ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); ansiedad (ítems 9-11) y sueño (ítems 4-6). No existen
puntos de corte definidos para las puntuaciones en estos índices. La puntuación global se
obtiene sumando las puntuaciones de cada ítem, con un rango de puntuación en la escala de
17 ítems que en la versión española es de 0 a 54. (Pág. 95)

Los puntos de corte para definir los niveles de gravedad de la depresión

recomendados por la Asociación Psiquiátrica Americana son:
 La Escala de Depresión de Hamilton

Nombre: Ángela

Edad: 54 años

Sexo. Mujer

Fecha: febrero 2020

 A manera de conclusión hipotética, sobre el trastorno depresivo mayor presentada
por la paciente, la aplicación de la prueba nos permite medir la intensidad o gravedad de la
depresión, y también permite predecir, diagnosticar, dar propuesta de tratamiento y
evaluación que necesite el paciente. Tienen como objetivo la evaluación sintomática del
paciente en un marco temporal determinado, permitiendo la gradación de cada ítem y
obteniendo una puntuación final. No tienen una pretensión diagnóstica, que deberá
realizarse a partir de la información psicopatológica obtenida de la entrevista clínica. Anexo
9. Instrumentos de evaluación de la depresión.

5. Ejercicio de aplicación de un examen de estado mental (Mini-mental de Folstein,

1975). Estudia la información de la lectura y el video complementario
correspondiente. Luego de ello, identificar a un adulto al que se le pueda aplicar la
prueba, solicitar su consentimiento informado para utilizar los resultados de la
prueba con fines académicos), aplicarla y presentar un resumen de los resultados
obtenidos por la persona (ver anexo con formato de aplicación al final de este
documento).

Entrega del consentimiento, Mini-mental de Folstein.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo , , identificado(a) con cédula de ciudadanía

número de , manifiesto:

1)Mi aceptación del proceso de evaluación ofrecido por el servicio de la Corporación

Universitaria Iberoamericana, y los estudiantes: Alejandro Sánchez Noguera, Daniela
Barreto Corpas , Nely Peña Aguilar

2) que me ha sido explicado y entendido por nuestro grupo, cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la psicóloga/o.

3) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad,

ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.

4) Que hemos leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto

su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.

FIRMA FECHA
Tomado de Universidad Pedagógica Nacional