Ficha de llenado de Caso

Clínico
CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

“HISTORIA CLINICA”
 Numero de cama: N° 24 CIRUGIA HOMBRES
 Anamnesis: Indirecta – Confiable

ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN:
 Nombre y Apellidos: Guerra Collave, Carmen
 Edad : 55 años
 Género : Masculino
 Etnia : Mestiza
 Estado civil: Soltero
 Religión : Católico
 Profesión: Agricultor
 Fecha y lugar de nacimiento: 16/07/62 – Sánchez Carrión
 Procedencia: Distrito de Sanagoran- Sánchez Carrión
 Domicilio: Villa El Paraíso Mz E Lt 6
 Hora y fecha de ingreso: 1:20pm – 22/05/18

- PERFIL DEL PACIENTE

Datos Biográficos:

Paciente varón de 55 años, nacido por parto eutócico, vive con su pareja y
sus 2 hijos, niega malas relaciones interpersonales con estos.

Vivienda: Material= Adobe, cuenta con agua potables, luz eléctrica y

desagüe.

Situación económica: Depende de todos los integrantes de la familia ya que

todos trabajan.
 Hábitos: Alimenticios: Desayuno= Avena o leche con 2 o 3 panes con
huevo; Almuerzo: Arroz con papa o menestras con pollo, carne o pescado;
Cena= Te o sopa de pollo con el almuerzo sobrante.

Nocivos: No toma desde hace 1 año. Refiere que antes tomaba hasta llegar a
la embriaguez. No fuma y no usa drogas.

- MOLESTIA PRINCIPAL: Vértigo+ debilidad de hemicuerpo derecho

- ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 36 días I: Brusco C:

Progresivo

Paciente quien no refiere comorbilidades, se acuesta a dormir sin ningún

dolor y 3 horas antes del ingreso familiar refiere que se encontraba acostado
y al despertar este intento levantarse por lo cual manifestó haber sentido
vértigo, debilidad en hemicuerpo izquierdo por lo que refiere haberse caído
de la cama. Estos síntomas se asociaron también a nauseas, sin vómitos y
cefalea de regular intensidad (8/10) tipo punzante en hemicraneo izquierdo,
motivo por lo cual es llevado al hospital Santa Isabel donde se le coloca vía
periferia y es derivado al servicio de Emergencia del Hospital Belén de
Trujillo.

Al ingresar por el servicio de emergencia, paciente se encuentra lucido,

quejumbroso y aparenta regular estado general. Al examen clínico presentó:

 FC: 69 lpm
 FR: 16 rpm
 T°: 36.5° C
 PA: 110/70 mmHg
 SaO2: 99

Funciones biológicas:

 Apetito: Conservado
 Deposiciones: Conservado
 Diuresis: Conservado
 Sueño: Disminuido
 Sed: Conservado

- ANTECEDENTES

 PATOLOGICOS:

 Personales Fisiológicos:

o Parto domiciliario, eutócico.

o Desarrollo psicomotor: adecuado y acorde para su edad.

 Patológicos:

o Niega alergias, transfusiones sanguíneas y alergia a medicamentos

 Accidentes o secuelas: Niega

 Hospitalizaciones: Operado de Hernia inguinal hacia 1 años, sin

complicaciones.
 Ambientales: Niega saneamiento/higiene pobre, tabaquismo consumo de
drogas ilegales, contacto sexual de riesgo, alcoholismo, contacto con TBC

 FAMILIARES:
 Niega patologías similares en madre, padre, hermanos, hijos o otros

II. EXÁMEN FÍSICO

Signos Vitales:

 Presión arterial: 100/70 mmHg (brazo derecho, posición decúbito supino)

 Temperatura: 36,4 °C (axilar)
 Pulso: 57 lpm
 Frecuencia respiratoria: 20 rpm
 SaO2: 95%
 Peso: -
 Talla: -
 Índice de masa corporal: -
 EXAMEN GENERAL

Aspecto general:

Paciente varón que aparenta edad cronológica (55 años), lúcido y OTEP, sin
signos de dificultad respiratoria, sin dolor y sin ansiedad. APEG, APEH,
APEN, ventilando espontáneamente con via EV periférica permeable.

Piel y Faneras:

- Piel y mucosas: Piel de tez trigueña, textura es lisa, normotérmica al tacto,

elasticidad conservada, sin dolor a la palpación, no hay presencia de
petequias, no tumoraciones, presencia cicatriz posquirúrgica en región
inguinal.
- TCSC: De distribución de acuerdo a la edad y sexo, no hay presencia de
celulitis, ni edemas.

Linfáticos:

No linfadenopatias: occipitales, retroauriculares, preauriculares, cervicales,

paratiroideos, epitrocleares, submandibulares, supraclaviculares ni axilares.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin depresiones, sin exostosis. Sin dolor a

la palpación ni lesiones. OJOS: No presenta exoftalmos, ni enoftalmos, ni
estrabismo, ni nistagmos.

 Conjuntivas: palpebral: rosada. Conjuntiva bulbar transparente, ambas sin

lesiones.

 Esclerótica: blanquecina, con regular vascularidad, sin signos de

hemorragia, ni ictericia.

NARIZ: Forma convexa, simétrica, sin aleteo nasal, no presenta

secreciones, no presenta desviación del tabique, ambas fosas nasales
permeables. No congestión, no hemorragia, no pólipos. Senos paranasales:
Frontales y maxilares no sensibilidad dolorosa, ni hinchazón.
OÍDOS: Pabellones auriculares de buena implantación, de forma ovoide,
sus medidas están dentro del rango adecuado, regular estado de higiene
aparente, no presencia de tofos.

BOCA Y GARGANTA: No presenta un aliento característico, regular

estado de higiene, no hay presencia de masas.

CUELLO: De aspecto simétrico, con movilidad conservada, sin

tumoraciones, ni cicatrices

MAMAS: No hay evidencia de ginecomastia, sin presencia de lesiones, no

se realizó palpación.

TORAX Y PULMONES:

Inspección: Color similar al resto del cuerpo, tórax simétrico, armazón

óseo, clavículas y costillas no visibles. Con diámetro anteroposterior menor
que el transverso, sin patrones venosos superficiales, sin presencia de cifosis
u otras distorsiones. Respiración torácica con una frecuencia de 18 rpm, con
patrón homogéneo, rítmica, sin aumento de la profundidad, sin signos de
dificultad, sin retracciones, no tirajes.

Buen pasaje del Murmullo vesicular presente en ACP, no se auscultan

ruidos adventicios, ni soplos. No presenta tos.

CARDIOVASCULAR

Inspección: Región precordial sin deformaciones, no visible choque de

punta, no latidos.

Ruidos cardiacos rítmicos, de intensidad moderada, con una frecuencia de

80 lpm. No presencia de soplos, ni presencia de tercer, ni cuarto ruido
cardiaco, no ruidos agregados.

ABDOMEN

Inspección: Color similar al resto del cuerpo, sin presencia de estrías,

simétrico, con cicatriz de apendicetomía en fosa iliaca derecha, no
circulación venosa colateral. Abdomen globuloso, simétrico. No se ve
 movimientos peristálticos, no pulsaciones. Sin masas, hernias o
eventraciones.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados en región mesogastrica. No

soplos venosos en zona epigástrica ni alrededor de ombligo.

Percusión: Timpanismo. Matidez hepática conservada.

Palpación: blando, depresible, no dolor a palpación, herida cubierta con

apósito estéril.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

 Huesos: Simetría ósea, no deformaciones. No presenta dolor a la palpación

sobre base, no crepitaciones.
 Músculos: Miembros inferiores y superiores no presentan atrofia,
tumoraciones ni fasciculaciones, desarrollo normal y simétrico, no
dolorosos a la palpación, tono muscular conservado. Amplitud de
movimientos activos y pasivos normales.
 Articulaciones:
 Temporomandibular:
Simétricas, no tumefacciones, ni deformaciones. No dolorosa durante
apertura y cierre de la mandíbula. Movimientos de apertura y cierre,
protrusión y retracción, desplazamiento lateral conservados.
 Hombros:
Simétricos, no tumefacciones, ni deformaciones. No doloroso a nivel de la
línea acromioclavicular, ni alguno de los músculos que conforman el
manguito rotador. Movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción,
rotación interna y externa conservados.
 Codos:
Simétricos, no tumefacciones, ni deformaciones. No dolorosos a la
palpación. Movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación
conservados.
 Muñecas y manos:
 Simétricos, no tumefacciones, ni deformaciones. No dolorosas a la
palpación. Movimientos de flexión y extensión conservados. Prueba de
abducción del pulgar.
 Columna vertebral:
Simétrica, curvatura cervical, dorsal y lumbar conservadas en una vista
lateral y posterior. No dolorosa a nivel de las apófisis espinosas, ni en
puntos suboccipitales, ni trapecios. Movimientos de flexión y extensión
conservados.
 Cadera:
No evaluada.
 Rodilla:
Simétricos, no tumefacciones, ni deformaciones. No dolorosos a la
palpación. Movimientos de flexión, extensión, rotación interna y externa
conservados.
 Tobillos y pies:
Simétricos, no tumefacciones, ni deformaciones. No dolor a la palpación.
Movimientos de flexión, extensión, inversión y eversión conservadas.

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de Conciencia: Paciente despierto. ECG: 14 puntos (AO: 4, RV: 4,

RM: 6). Capacidad de memoria, atención y juicio conservada. Lenguaje
claro y coherente.
 Orientación: Orientado en persona y espacio, desorientado parcialmente en
tiempo
 Marcha: No evaluada.
 Función Sensitiva:
o Tacto superficial: Disminuido
o Dolor superficial: Disminuido
o Temperatura: No evaluada
o Palestesia: No evaluada
o Batiestesia: Conservada
o Esterognosia: Sí reconoce objetos
 Función Motora:
 - Barre MMSS: Derecha= Normal , Izquierda= Disminuida
- Mingazzini: Derecha= Normal, Izquierda= Disminuida
- Barre MMII: Derecha= Normal, Izquierda= Disminuida

Fuerza Muscular Segmentaria:

Derecha Izquierda
Músculos Axiales
Hombro 5 4
Brazo 5 4
Antebrazo 5 4
Mano 5 4
Músculos que desplazan músculos
Muslo 5 4
Pierna 5 4
Pie 5 4

Tono Muscular:
M.S.D M.S.I M.I.D M.I.I
Pasividad AUMENTADO NORMALES AUMENTADO
Extensibilidad NORMALES (ESPASTICA) (ESPASTICA)
Resistencia

 Reflejos: Osteotendinosos: Bicipital, tricipital , aquilianos y rotulianos

presentes. Hoffman negativos.
Cutáneos: Plantar= Normal
Mucosas: Corneal=Presentes, Faríngeo= conservado

 Nervios Craneales:
 Olfatorio (I): No evaluado
 Óptico (II): Campos visuales conservados. Fondo de ojo no evaluado.
Agudeza visual no evaluada.
 Motor Ocular Común (III), Patético (V) y Motor Ocular Externo (VI):
Pupilas circulares, isocóricas, aproximadamente de 4mm de diámetro,
reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes. Movimientos
oculares conservados.
 Trigémino (V): Reflejo corneal no evaluado por impedimento de la
paciente.
  Facial (VII): Movimientos de los músculos de la expresión facial sin
alteraciones (inflar los carrillos, sonreír, arrugar la frente, apretar los
dientes). Parte sensitiva no evaluada.
 Vestíbulo-Coclear (VIII): Agudeza auditiva sin alteraciones (evaluada por
método de susurro). Rama vestibular no evaluada.
 Glosofaríngeo (IX): Reflejo nauseoso no evaluado.
 Vago (X): Úvula permanece en línea media, no asimetrías, movimiento del
paladar presente.
 Espinal (XI): Sin alteraciones (Se evaluó pidiendo al paciente que realice
movimientos de cuello para examinar el músculo esternocleidomastoideo y
trapecio)
 Hipogloso (XII): No presenta alteraciones (Movimientos de la lengua hacia
arriba, hacia abajo y a los costados dentro y fuera de la cavidad oral
coordinados, no lateralización)

 Funciones cerebrales superiores:

 Lenguaje: Claro y coherente
 Funciones nerviosas superiores:
 Lenguaje: Coherente. No se evaluó el lenguaje escrito.
 Praxia:
o Realiza órdenes simples como levantar su brazo y pierna.
o Distingue entre ojo derecho y ojo izquierdo, partes de su rostro.

- BASE DE DATOS: • Consumo de alimentos

• Hombre preparados en la calle
• 55 años • Operado de una hernia
inguinal

- PROBLEMAS DE SALUD
• P1: Proceso expansivo intracraneal

- HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS
• H1: Neurocisticercosis
• H2: Glioblastoma Multifocal
• H3: Absceso Cerebal

- PLAN DIAGNÓSTICO • Hemograma completo

• RM cerebal con contraste + • Perfil Hepático y de
Espectrometría coagulación
• Westerblod para cisticerco • EKG
- PLAN TERAPEUTICO:  Dexametasona 4 mg
 Fenitoina 100mg  Albendazol 200 mg
 Manitol 20%  Metamizol