Manejo de la diabetes mellitus en pacientes

hospitalizados.

INTRODUCCIÓN Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2

son ingresados con frecuencia en un hospital, generalmente para el tratamiento

de afecciones distintas a la diabetes [ 1,2 ]. En un estudio, el 25 por ciento de
los pacientes con diabetes tipo 1 y el 30 por ciento con diabetes tipo 2 tuvieron
un ingreso hospitalario durante un año; los pacientes con valores más altos de
hemoglobina glucosilada (A1C) tenían el mayor riesgo de ingreso [ 2 ]. La
prevalencia de diabetes aumenta con la edad, al igual que la prevalencia de
otras enfermedades; ambos factores aumentan la probabilidad de que una
persona mayor ingresada en un hospital tenga diabetes.

Aquí se revisa el tratamiento de pacientes con diabetes que ingresan en las

salas médicas generales del hospital para un procedimiento o enfermedad
intercurrente. El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes críticos, el
tratamiento perioperatorio de la diabetes y el tratamiento de las complicaciones
de la diabetes en sí, como la cetoacidosis diabética, se analizan por
separado. (Ver "Control glucémico y terapia intensiva de insulina en
enfermedades críticas" y "Manejo perioperatorio de glucosa en sangre en
adultos con diabetes mellitus" y "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: tratamiento" e "Hipoglucemia en
adultos con diabetes mellitus" .)
 OBJETIVOS EN LA CONFIGURACIÓN DEL

HOSPITAL Los objetivos principales en pacientes con diabetes que

necesitan hospitalización son minimizar la interrupción del estado metabólico,

prevenir eventos glucémicos adversos (especialmente hipoglucemia), devolver
al paciente a un equilibrio glucémico estable lo más rápido posible y garantizar
una transición sin problemas a atención ambulatoria. Estos objetivos no
siempre son fáciles de alcanzar. Por un lado, el estrés de la enfermedad aguda
tiende a elevar las concentraciones de glucosa en sangre. Por otro lado, la
anorexia que a menudo acompaña a la enfermedad o la necesidad de ayunar
antes de un procedimiento tiende a hacer lo contrario. Debido a que el efecto
neto de estas fuerzas compensatorias no es fácilmente predecible en un
paciente dado, la concentración objetivo de glucosa en sangre suele ser mayor
que cuando el paciente está estable.

La incertidumbre con respecto a la concentración objetivo de glucosa en sangre

se ve agravada por la escasez de ensayos controlados sobre los beneficios y
riesgos del control glucémico "flojo" o "estricto" en pacientes hospitalizados,
con la excepción de los pacientes que están gravemente enfermos o han tenido
un infarto agudo de miocardio ( MI). (Ver "Control glucémico y terapia intensiva
de insulina en enfermedades críticas" y "Control glucémico para el infarto
agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus" ).

En general, los objetivos son:

●Evite la hipoglucemia.
●Evite la hiperglucemia grave, el agotamiento del volumen y las anomalías
electrolíticas.
●Asegurar una nutrición adecuada
●Evaluar las necesidades educativas del paciente y abordar las
deficiencias.
●Asegure un control apropiado de la glucosa al alta hasta que el médico
pueda ver al paciente que maneja su diabetes como paciente ambulatorio

Es fundamental para lograr estos objetivos la medición frecuente de glucosa, a

menudo en sangre capilar, con un método que se sabe que es
confiable. (Ver "Autocontrol de la glucosa en el tratamiento de adultos no
embarazadas con diabetes mellitus", sección sobre 'Sistemas SMBG' ).

Evitar la hipoglucemia  : se  debe evitar la hipoglucemia si es posible. Las

medidas para reducir el riesgo de hipoglucemia incluyen:
●Reducción adecuada de la terapia antihiperglucémica cuando se detiene
o reduce la ingesta calórica.
●Evitar la "escala móvil" estándar de insulina sin tener en cuenta las
circunstancias específicas del paciente.
 ●Evitar los intentos demasiado agresivos para proporcionar un control
glucémico "estricto" durante la operación [ 3 ] o con terapia intensiva de
insulina en pacientes críticos [ 4 ]. (Ver "Control glucémico y terapia
intensiva de insulina en enfermedades críticas" ).

Aunque la hipoglucemia relativamente breve y leve generalmente no tiene

secuelas clínicamente significativas, los pacientes hospitalizados son
particularmente vulnerables a la hipoglucemia severa y prolongada, ya que es
posible que no puedan detectar o responder a los primeros signos y síntomas
de bajo nivel de glucosa en sangre.

La hipoglucemia (es decir, la concentración de glucosa en suero <70 mg / dL

[3.9 mmol / L]) puede ser dañina debido a los efectos de las hormonas
contrarreguladoras, especialmente las catecolaminas, que posiblemente
pueden inducir arritmias y otros eventos cardíacos. Esto es especialmente
cierto en adultos mayores y aquellos con cardiopatía isquémica preexistente. Si
la glucosa en sangre cae a 50 mg / dL (2.8 mmol / L), también pueden
producirse déficits cognitivos transitorios, que pueden provocar caídas o
aspiración. En un estudio de cohorte retrospectivo de más de 2500 pacientes
con diabetes hospitalizados en las salas generales, la mortalidad hospitalaria
fue significativamente mayor para los pacientes con al menos un episodio de
hipoglucemia (≤50 mg / dL [2.8 mmol / L]) [ 5 ].

Evitar la hiperglucemia  : se  debe evitar la hiperglucemia grave

(ver "Prevención y tratamiento de la hiperglucemia" a continuación). La
hiperglucemia puede causar perturbaciones de volumen y electrolitos mediadas
por la diuresis osmótica y también puede provocar la pérdida de calorías y
proteínas en pacientes con baja insulina.

Si la hiperglucemia impone o no un riesgo independiente de infección es un

tema controvertido. Es una observación clínica de larga data que los pacientes
con diabetes son más susceptibles a la infección [ 6 ]. Además, la función
inmune y de neutrófilos se ve afectada durante la hiperglucemia marcada. La
mayoría de los estudios que abordan esta pregunta se han centrado en el
riesgo de infección postoperatoria (y especialmente infección de la herida
esternal) después del injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), y
muestran resultados mixtos. Este tema se discute en detalle en otra
parte. (Consulte "Susceptibilidad a las infecciones en personas con diabetes
mellitus", sección "Riesgo de infección" ).

Objetivos glucémicos  :  aunque existen datos experimentales y de

observación adecuados para recomendar evitar la hiperglucemia marcada en
pacientes con o en riesgo de infección, el objetivo o umbral glucémico preciso
para pacientes no críticos o enfermos críticos con diabetes mellitus
preexistente no se ha establecido firmemente [ 6]. -8 ]. En ausencia de datos de
ensayos clínicos, el objetivo óptimo de glucosa en sangre para pacientes
hospitalizados solo puede ser aproximado.

Enfermedades no críticas  :  para la mayoría de los pacientes hospitalizados

con diabetes que no padecen enfermedades críticas, sugerimos un objetivo de
glucosa en sangre preprandial <140 mg / dL (7.8 mmol / L) con todas las
glucosas aleatorias <180 mg / dL (10 mmol / L).
Estos objetivos (140 a 180 mg / dL) son consistentes con la declaración de
consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la guía de práctica
clínica de la Endocrine Society [ 9,10 ]. La ADA no ha estipulado ninguna
diferencia en los valores de glucosa objetivo en función del momento de las
mediciones, como preprandial versus posprandial. La Endocrine Society
recomienda objetivos previos a la comida <140 mg / dL y niveles de glucosa
"aleatorios" <180 mg / dL. Los objetivos más estrictos pueden ser apropiados
para pacientes estables con un buen control glucémico previo, y el objetivo
debe establecerse un poco más alto para pacientes mayores y aquellos con
comorbilidades severas donde el mayor riesgo de hipoglucemia puede superar
cualquier beneficio potencial.

Un objetivo glucémico razonable para evitar la hipoglucemia es lograr

concentraciones de glucosa en sangre en ayunas no inferiores a 90 a 100 mg /
dL (5.0 a 5.6 mmol / L); esto generalmente proporcionará un "colchón"
razonable en caso de que la concentración disminuya aún más a medida que
mejore la enfermedad del paciente. En general, todos los niveles de glucosa
deben mantenerse por debajo del rango de 180 mg / dL (10.0 mmol / L) para
evitar escalamientos adicionales, que pueden estar asociados con la
deshidratación, la glucosuria y la pérdida de calorías, y para reducir el riesgo de
infección y, aunque raro, de desarrollar cetoacidosis.

Enfermos críticos  :  para la mayoría de los pacientes críticos, estamos de

acuerdo con las recomendaciones de la ADA para un objetivo de glucosa en
sangre de 140 a 180 mg / dL (7.8 a 10.0 mmol / L) [ 10 ]. Alcanzar este objetivo
generalmente requerirá una infusión de insulina, que debe iniciarse para una
hiperglucemia persistente mayor de 180 mg / dL (10.0 mmol / L). Los datos que
respaldan estos objetivos glucémicos se presentan por separado. (Ver "Control
glucémico y terapia intensiva de insulina en enfermedades críticas" ).

MI agudo  :  cada vez hay más pruebas de que el control glucémico subóptimo

en pacientes diabéticos y la hiperglucemia inducida por estrés en pacientes no
diabéticos se asocian con peores resultados después del infarto agudo de
miocardio (IM) y que un mejor control glucémico puede ser beneficioso en
algunas personas.

Estamos de acuerdo con las directrices del American College of Cardiology /

American Heart Association, que recomiendan lograr y mantener la glucosa en
la sangre por debajo de 180 mg / dL (10 mmol / L). Los datos que respaldan los
objetivos glucémicos se presentan por separado. (Ver "Control glucémico del
infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus", sección
sobre "Recomendaciones de otros" ).

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA

HIPERGLUCEMIA El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes

hospitalizados depende del tipo de diabetes, las concentraciones actuales de
glucosa en sangre del paciente, el tratamiento previo, la gravedad clínicamente
evaluada de la enfermedad y la ingesta calórica esperada durante el episodio
agudo ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ) [ 1,11-13 ].

En ausencia de ensayos clínicos controlados o incluso datos de observación

con respecto a la mejor manera de manejar al paciente hospitalizado con
diabetes, el enfoque de manejo que se describe a continuación se basa
principalmente en la experiencia clínica.

Monitoreo de glucosa en sangre  :  al momento de la admisión o antes de un

procedimiento o tratamiento ambulatorio, se debe medir la glucosa en sangre y
conocer el resultado. Además, la monitorización de la glucosa debe continuar
para que se puedan tomar las medidas adecuadas.

La frecuencia de medición depende del estado del paciente, los resultados de

mediciones anteriores y los pasos tomados como resultado de esas
mediciones. Es importante destacar que, en pacientes con diabetes (o
hiperglucemia) que están comiendo, el control de la glucosa en sangre debe
realizarse justo antes de la comida. En aquellos que no reciben nada por vía
oral, la monitorización de la glucosa en sangre debe realizarse a intervalos
regulares y fijos, generalmente cada seis horas.

Suministro de insulina

Regímenes de insulina de bolo basal (o basal-nutricional)  :  aunque la

mayoría de los pacientes tendrán diabetes tipo 2, muchos requerirán terapia
con insulina, aunque solo sea temporalmente, durante los ingresos
hospitalarios. En tales pacientes, la insulina se puede administrar por vía
subcutánea con una insulina de acción intermedia, como protamina neutra
hagedorn (NPH humana) o un análogo de insulina de acción prolongada
(basal), como glargina, detemir o degludec, combinado con un premeal rápido
análogo de insulina que actúa (lispro, aspart, glulisina) en pacientes que están
comiendo comidas regulares (es decir, un régimen de "bolo basal") ( algoritmo
1 y algoritmo 2) La acción corta (regular en humanos) ha caído en desgracia
para la dosificación a la hora de comer en el hospital, aunque no hay buenos
estudios que comparen su eficacia o seguridad con los análogos de acción
rápida más costosos.

Escala móvil de insulina  -  Nosotros no avalamos el uso rutinario de la

insulina regular "escalas de deslizamiento", sobre todo cuando se prolonga a lo
largo de una hospitalización. No tiene ningún papel cuando se usa solo en
personas con diabetes tipo 1, que siempre requieren insulina basal, incluso
cuando no reciben nada por vía oral. En los pacientes con diabetes tipo 2 que
son muy deficientes en insulina (por lo general, personas mayores tratadas con
insulina, a menudo pero no siempre delgadas, con enfermedad de larga data y
antecedentes de control glucémico lábil), se aplican las mismas
recomendaciones.

En el paciente habitual con diabetes tipo 2 que se maneja con agentes orales y
cuyo control de glucosa es bueno al ingreso, el uso temporal de una escala
móvil es razonable por solo uno o dos días a medida que la trayectoria del
control glucémico del paciente se hace evidente (ver 'Corrección insulina
'a continuación). Sin embargo, después de este período de tiempo, se debe
tomar una decisión sobre una estrategia de control de glucosa más fisiológica
para el resto de la hospitalización ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ).

El uso generalizado de escalas móviles para la administración de insulina para

pacientes hospitalizados comenzó durante la era de las pruebas de glucosa en
orina, y aumentó después de la introducción de las pruebas rápidas de glucosa
en sangre capilar en las últimas dos o tres décadas. Sin embargo, hay pocos
datos que respalden su beneficio y alguna evidencia de daño potencial cuando
dicho tratamiento se aplica de forma rutinaria, es decir, cuando todos los
pacientes reciben las mismas órdenes y, lo que es más importante, cuando la
única forma de insulina administrada es rápida. insulina de acción cada cuatro
a seis horas sin suministro subyacente de insulina basal.

Esto se ilustra en un estudio observacional de 171 pacientes con diabetes que

ingresaron en un hospital universitario, 130 de los cuales (76 por ciento) fueron
colocados en un régimen de insulina de escala móvil [ 14 ]. Los regímenes de
insulina de escala móvil cuando se administraron solos se asociaron con un
riesgo tres veces mayor de episodios hiperglucémicos en comparación con
ningún tratamiento (riesgo relativo [RR] 2.85 para escalas "agresivas",
comenzando con glucosa en sangre 150 mg / dL [8.3 mmol / L] y 3.25 para
escalas "conservadoras", comenzando con glucosa en sangre 200 mg / dL
[11.1 mmol / L; p <0.05]). Por lo tanto, en este estudio observacional, el uso de
insulina de escala móvil sola no proporcionó ningún beneficio.

Insulina de corrección  :  se pueden agregar diferentes dosis de insulina de

acción rápida a la insulina habitual de acción rápida o corta previa en los
pacientes en regímenes de bolo basal para corregir las excursiones de glucosa
antes de la comida. En esta configuración, la insulina adicional se conoce como
"insulina de corrección" ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ). La dosis de insulina
correctora se debe individualizar en función de las características relevantes
del paciente, como el nivel previo de control de glucosa, los requisitos previos
de insulina y, si es posible, el contenido de carbohidratos de las
comidas. Cuando se administra antes de las comidas, el tipo de insulina
correctora (p. Ej., De acción corta o de acción rápida) debe ser la misma que la
insulina premeal habitual.

La insulina correctora sola también se puede usar como terapia inicial de

insulina o como estrategia de búsqueda de dosis en pacientes con diabetes
tipo 2 previamente tratados en el hogar con dieta o un agente oral que no
comerá regularmente durante la hospitalización. Por lo general, se administra
cada seis horas como insulina regular ( algoritmo 2 ). Se puede administrar a la
hora de acostarse en dosis moderadas para corregir la hiperglucemia marcada
(> 250 a 300 mg / dL [16.6 mmol / L]). Sin embargo, si el paciente está
comiendo y las glucosas por punción digital están constantemente elevadas (>
180 mg / dL [10.0 mmol / L]), una combinación de insulina de acción intermedia
o larga e insulina de acción rápida premeal (es decir, un bolo basal régimen)
debe iniciarse ( algoritmo 1 ).
Infusión de insulina  : la  mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2
admitidos en salas médicas generales pueden tratarse con insulina
subcutánea. Sin embargo, muchos practicantes instituyen terapia de insulina
intravenosa ( insulina regular humanaen solución) en ciertas circunstancias,
como aquellos con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre> 300 a 350 mg /
dL [> 16.7 a 19.4 mmol / L]) o en diabetes tipo 1, especialmente aquellos que
se someten a una cirugía larga y difícil o aquellos que lo harán Se espera que
haya reducido significativamente la ingesta nutricional oral durante varios días
después de la operación. Hay pocos datos que muestren que la insulina
intravenosa es superior a la insulina subcutánea. El punto clave es que el
paciente debe tener al menos una pequeña cantidad de insulina circulando en
todo momento, lo que aumentará significativamente la probabilidad de controlar
los niveles de glucosa en sangre durante la enfermedad.

Además, la implementación segura de los protocolos de infusión de insulina

requiere un monitoreo frecuente de la glucosa en sangre, que generalmente no
está disponible en una sala médica general. Las consideraciones prácticas que
incluyen la habilidad y la disponibilidad del personal de enfermería pueden
afectar la elección del parto; Los regímenes intravenosos complejos pueden ser
peligrosos cuando las enfermeras tienen poco personal o no tienen
experiencia. Por lo tanto, las infusiones de insulina se usan típicamente en
pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) gravemente enfermos, en
lugar de en pacientes en las salas médicas generales del hospital.

Hay una falta de consenso sobre cómo administrar mejor las infusiones de
insulina intravenosa, y los pacientes individuales pueden requerir diferentes
estrategias. Los mejores protocolos tienen en cuenta no solo la glucosa en
sangre prevaleciente, sino también su tasa de cambio y la tasa actual de
infusión de insulina. Varios protocolos de infusión de insulina publicados
parecen ser seguros y efectivos, con bajas tasas de hipoglucemia, aunque la
mayoría se han validado solo en el entorno de la UCI, donde la proporción
entre enfermeras y pacientes es más alta que en las salas médicas y
quirúrgicas generales [ 13]. 15 ]. Existen pocos informes publicados sobre
dichos protocolos fuera del entorno de cuidados críticos. (Ver "Control
glucémico y terapia intensiva de insulina en enfermedades críticas" ).

En el curso de administrar una infusión intravenosa regular de insulina ,

recomendamos comenzar con aproximadamente la mitad de la dosis diaria
total de insulina habitual del paciente, dividida en incrementos por hora hasta
que se conozca la tendencia de los valores de glucosa en sangre, y luego
ajustar la dosis en consecuencia. Un régimen razonable generalmente implica
una infusión continua de insulina a una velocidad de 1 a 5 unidades de insulina
regular por hora; dentro de este rango, la dosis de insulina aumenta o
disminuye de acuerdo con la dosis de insulina habitual del paciente. En
pacientes que no comen, la infusión de glucosa concomitante es necesaria
para proporcionar algunas calorías, reducir la pérdida de proteínas y disminuir
el riesgo de hipoglucemia; Las infusiones separadas permiten un control más
flexible.

Cuando el paciente que recibe insulina intravenosa es más estable y el evento

intercurrente ha pasado, se puede reanudar el régimen de insulina anterior,
suponiendo que fue eficaz para lograr los objetivos glucémicos. Debido a la
corta vida media de la insulina regular intravenosa , la primera dosis de insulina
subcutánea debe administrarse antes de la interrupción de la infusión de
insulina intravenosa. Si se usa insulina de acción intermedia o larga, debe
administrarse dos o tres horas antes de la interrupción, mientras que la insulina
de acción corta o rápida debe administrarse una o dos horas antes de
suspender la infusión.

Pacientes con diabetes tipo 2  :  el tratamiento de pacientes con diabetes tipo
2 depende de la terapia previa y la concentración actual de glucosa en
sangre. Cualquier paciente que tome insulina antes de la hospitalización debe
recibir insulina durante todo el ingreso ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ) [ 13 ].

Para un paciente previamente bajo control razonable (A1C ≤8 por ciento) en el

hogar con dieta o un agente oral, la insulina correctora sola (dosis variables de
insulina de acción rápida o corta) es una estrategia de tratamiento inicial
razonable (ver 'Corrección de insulina' más arriba ) Si el paciente no puede
comer normalmente, se deben suspender los agentes orales. En los pacientes
que comen y que no tienen contraindicaciones para su agente oral, los agentes
orales pueden continuarse con precaución (ver "Pacientes tratados con
agentes orales" a continuación). Sin embargo, si se desarrollan
contraindicaciones o si las glucosas en sangre están elevadas de manera
persistente (> 180 mg / dL [10.0 mmol / L]), estos medicamentos deben
suspenderse y se debe recetar un régimen de insulina más formal e integral
( algoritmo 1 y algoritmo 2)

La terapia debe volver al régimen anterior del paciente (suponiendo que haya
sido efectivo) tan pronto como sea posible después del episodio agudo,
generalmente tan pronto como el paciente haya reanudado su dieta
habitual. En aquellos con A1C elevado al ingreso, el régimen de alta debe
modificarse para mejorar el control, o al menos, el paciente debe ser evaluado
por el médico que controla su diabetes pronto (dentro de varias semanas)
después del alta.

Los pacientes tratados con la dieta  -  pacientes diabéticos tipo 2 tratados

con dieta que vayan a tener una cirugía menor o un procedimiento de imagen,
o que tienen una enfermedad aguda no críticos que se espera que sea de corta
duración, por lo general se necesita ningún tratamiento antidiabético
específico. Sin embargo, el monitoreo frecuente de la glucosa en sangre está
garantizado para identificar hiperglucemia grave. El sistema de medición
utilizado debe estandarizarse para garantizar una precisión y precisión
razonables. (Ver 'Monitoreo de glucosa en sangre' más arriba).

Se debe instituir la terapia con insulina si la concentración de glucosa en

sangre preprandial persistentemente excede 180 mg / dL (10 mmol / L), pero se
debe informar al paciente que la insulina puede no ser necesaria después de
que el episodio haya terminado [ 10 ].

En pacientes que no están comiendo, la insulina correctora (como la insulina

humana normal) se puede administrar cada seis horas como una escala móvil
( algoritmo 2 ) (ver 'Insulina correctiva' más arriba). También se puede usar
insulina de corrección con análogos de acción rápida, pero la frecuencia de
dosificación puede necesitar ser cada cuatro horas, por lo que se prefiere
la insulina regular más rentable . Sin embargo, si el paciente está comiendo y
las glucosas por punción digital están constantemente elevadas (> 180 mg / dL
[10.0 mmol / L]), se debe iniciar un régimen de insulina en bolo basal. Los
requisitos de insulina se pueden estimar en función del peso corporal del
paciente ( algoritmo 1) Alternativamente, los requisitos pueden basarse en el
número total de unidades de insulina correctora administradas en el transcurso
de un día de hospital. El cincuenta por ciento de la dosis diaria total se puede
administrar como insulina basal, y el 50 por ciento restante se puede
administrar en dosis divididas en partes iguales antes de las comidas (un tercio
antes de cada comida).

Pacientes tratados con agentes orales  :  en general, la insulina es el

tratamiento preferido para la hiperglucemia en pacientes hospitalizados
previamente tratados con agentes orales. Sin embargo, hay algunas
circunstancias en las que la insulina puede no ser necesaria. Como ejemplo, en
pacientes que están bien controlados en su régimen ambulatorio, que están
comiendo y en quienes no se anticipa ningún cambio en su condición médica o
ingesta nutricional, los agentes orales pueden continuarse, siempre y cuando
no haya nuevas contraindicaciones presentes ni previstas. durante el ingreso
hospitalario.

Si un paciente estaba comiendo anteriormente pero no puede comer después

de la cena para prepararse para un procedimiento a la mañana siguiente, los
medicamentos hipoglucemiantes orales deben omitirse el día del procedimiento
(quirúrgico o de diagnóstico). Si los procedimientos se organizan lo más
temprano posible en el día, la terapia antihiperglucémica y la ingesta de
alimentos simplemente se pueden cambiar más tarde en el día.

Si la enfermedad que requiere ingreso es más grave (p. Ej., Una infección que
requiere hospitalización), es más probable que haya hiperglucemia, incluso
cuando hay una disminución en la ingesta de alimentos y la mayoría de los
pacientes con enfermedades agudas necesitarán insulina. En este contexto, los
agentes orales deben suspenderse. La hiperglucemia manifiesta (> 180 mg / dL
[10.0 mmol / L]) en pacientes previamente tratados con agentes orales puede
tratarse brevemente con dosis intermitentes, subcutáneas de insulina regular
(cada seis horas) o de acción rápida (cada cuatro a seis horas) , siempre que la
glucosa en sangre no esté muy elevada, responda bien a la insulina y el
problema dure solo uno o dos días como máximo
(consulte la sección "Corrección de la insulina" más arriba). Sin embargo, un
régimen de insulina más formal e integral, que incluye alguna forma de insulina
basal,algoritmo 1 y algoritmo 2 ).

Los agentes orales nunca deben administrarse a pacientes que no están

comiendo. Además, muchos agentes orales tienen contraindicaciones
específicas que pueden ocurrir en pacientes hospitalizados:

● Lametformina está contraindicada en situaciones en las que la función

renal y / o el estado hemodinámico están deteriorados o amenazados,
debido al mayor riesgo de acidosis láctica. Los ejemplos incluirían
pacientes con descompensación cardíaca o pulmonar aguda, insuficiencia
renal aguda, deshidratación, sepsis, obstrucción urinaria o en aquellos
sometidos a cirugía o estudios de radiocontraste. Dada la típica
combinación de casos en la mayoría de los hospitales de cuidados
agudos, en la mayoría de los casos, la metformina probablemente deba
suspenderse al menos temporalmente. (Ver "Metformina en el tratamiento
de adultos con diabetes mellitus tipo 2", sección "Contraindicaciones" ).
●Las tiazolidinedionas (p. Ej., Pioglitazona , rosiglitazona ) están asociadas
con edema periférico y deben evitarse en pacientes con insuficiencia
cardíaca. Si se plantea la cuestión de la disfunción ventricular durante una
hospitalización, se deben mantener las tiazolidinedionas hasta que se
aclare la situación. El efecto antihiperglucémico de esta clase de drogas se
extiende por varias semanas después de la interrupción (al igual que el
efecto de retención de líquidos), por lo que la interrupción temporal de la
terapia debería tener poco efecto sobre la
glucemia. (Ver "Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes
mellitus" .)
●Las sulfonilureas (p. Ej., Gliburida , glipizida , glimepirida ) se asocian con
hipoglucemia que puede ser grave y prolongada. Aunque pueden
continuarse durante la hospitalización en pacientes estables que se espera
que coman regularmente, las alteraciones inesperadas en la ingesta de
comidas aumentarán el riesgo de hipoglucemia.
En general, las sulfonilureas generalmente deben suspenderse, al menos
temporalmente, en el paciente hospitalizado. En particular, las
sulfonilureas deben suspenderse en el paciente con infarto agudo de
miocardio (IM) porque existe cierta preocupación de que puedan afectar
negativamente el preacondicionamiento isquémico. (Ver "Control
glucémico del infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes
mellitus" y "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes
mellitus", sección sobre "Efectos cardiovasculares" .)
●Los secretagogos no sulfonilurea (meglitinidas, por
ejemplo, repaglinida , nateglinida ) funcionan de manera similar a las
sulfonilureas, pero tienen una duración de acción más corta. Como
resultado, estos medicamentos administrados prandial pueden tener una
ventaja teórica en pacientes hospitalizados, pero también deben usarse
con precaución, incluso en aquellos con eventos de cardiopatía isquémica
aguda. (Ver "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes
mellitus" .)
●Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (p. Ej., Acarbosa , miglitol )
generalmente se usan con poca frecuencia y no suelen incluirse en
formularios hospitalarios. Además, estos inhibidores de la absorción
intestinal de carbohidratos solo son efectivos en pacientes que están
comiendo y, por lo tanto, tienen un papel limitado en este
entorno. (Ver "Inhibidores de alfa-glucosidasa e inhibidores de lipasa para
el tratamiento de la diabetes mellitus" .)
●Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (p.
Ej., Sitagliptina , saxagliptina , linagliptina , alogliptina ) ejercen su efecto
principalmente en el contexto posprandial. Como resultado, no tienen
ningún papel en pacientes que no están comiendo. Los inhibidores de
DPP-4 no se han probado ampliamente en el entorno de cuidados agudos
[ 16 ] y, por lo general, no se usan en el hospital. Dos estudios sugirieron
 que pueden ser razonablemente efectivos en pacientes con hiperglucemia
leve con diabetes tipo 2 que están comiendo [ 16,17 ]. La sitagliptina, la
saxagliptina y la alogliptina requieren una reducción de la dosis en caso de
insuficiencia renal. (Ver"Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 44 (DPP-4)
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección "Candidatos" .
● Losagonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) (p.
Ej., Exenatida , liraglutida , lixisenatida , albiglutida , dulaglutida ) pueden
provocar náuseas y también son principalmente eficaces para el control de
la glucosa posprandial. Como resultado, su uso probablemente debería
evitarse en el contexto agudo. (Ver "Agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2",
sección sobre 'Exenatida dos veces al día' ).
●sodio-glucosa co-transportador 2 inhibidores (SGLT2) (por
ejemplo, dapagliflozina , canaglifozina , empagliflozina ) promover la
excreción renal de la glucosa. Aumentan las pérdidas de calorías, el riesgo
de deshidratación y contracción del volumen y las infecciones del tracto
genitourinario. Además, se ha informado cetoacidosis diabética
euglucémica en pacientes con diabetes tipo 1 (durante el uso no indicado
en la etiqueta) y diabetes tipo 2 que estaban tomando inhibidores de
SGLT2. Por lo tanto, estos medicamentos generalmente no deben usarse
en el entorno hospitalario. (Ver "Inhibidores del co-transportador de sodio-
glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus
tipo 2" ).

Pacientes tratados con insulina  :  la terapia con insulina debe continuarse

en todos los pacientes que ya la toman para mantener un nivel basal
razonablemente constante de insulina circulante. De lo contrario, puede ocurrir
hiperglucemia severa o incluso cetoacidosis, incluso en pacientes etiquetados
con diabetes tipo 2 pero que se han vuelto significativamente deficientes en
insulina durante un curso prolongado de la enfermedad.

●Régimen de bolo basal : en el entorno hospitalario no agudo y cuando el

paciente está comiendo regularmente, insulina basal (NPH o detemir cada
12 a 24 horas o glargina cada 24 horas) en combinación con prandial de
acción rápida o corta (bolo ) la insulina (regular, lispro, aspart, glulisina) es
generalmente efectiva para pacientes que reciben insulina en el hogar o
para pacientes con glucosa en sangre mal controlada previamente
administrada con dieta o agentes orales ( algoritmo 1 ).
Si la glucosa estaba bien controlada con el régimen ambulatorio de
insulina, generalmente reducimos la dosis en un 25 a 50 por ciento porque,
en el entorno más controlado del hospital (donde la cantidad de alimentos
consumidos puede ser menor que en el hogar y los niveles de glucosa en
sangre son revisado regularmente), los pacientes pueden necesitar
considerablemente menos insulina de la que estaban tomando en el
ámbito ambulatorio.
Los diferentes regímenes de bolo basal son igualmente efectivos para
reducir las concentraciones de A1C cuando se ajustan las dosis de insulina
para lograr los objetivos glucémicos. Como ejemplo, en un ensayo de
detemir / aspart versus NPH / regular en 130 pacientes hospitalizados, no
hubo diferencias en el control glucémico o la frecuencia de hipoglucemia
entre los dos regímenes [ 18 ].
En algunos estudios, el tratamiento con dicho régimen de insulina de bolo
basal se asoció con mejores resultados glucémicos que la insulina de
escala móvil [ 19-22 ]. Como ejemplo, en un ensayo abierto y aleatorizado
de insulina glargina suplementada con glulisina preprandial versus insulina
de escala móvil, una mayor proporción de pacientes tratados con el
régimen de bolo basal alcanzó valores de glucosa objetivo (66 frente a 38
por ciento, respectivamente) [ 19 ] Sin embargo, en este estudio, la dosis
diaria promedio de insulina fue más de tres veces mayor en los pacientes
tratados con bolo basal que en aquellos asignados a la escala móvil, lo
que probablemente refleje una falla en la valoración de las dosis de
insulina de escala móvil. En algunos [ 21,22 ], pero no en todos [ 19,20],
ensayos, un mejor control glucémico con bolo basal versus insulina de
escala móvil se asoció con más hipoglucemia (glucosa <70 mg / dL [3.9
mmol / L] en 23.1 y 4.7 por ciento de los pacientes, respectivamente, y <40
mg / dL [2.2 mmol / L] en 3.8 y 0 por ciento, respectivamente).
●Insulina U-500 : los pacientes tratados con insulina regular U-500 en el
hogar pueden continuar con la U-500 (con una reducción de dosis del 25 al
50 por ciento, ya que el control a menudo mejora en el hospital en
pacientes que requieren grandes dosis de insulina en el hogar), si está
disponible en el formulario del hospital. Debido a que la alta concentración
de insulina retrasa la absorción, el perfil farmacológico de la insulina
regular U-500 es más similar al de NPH [ 23 ]. Por lo tanto, si U-500 no
está disponible, se debe sustituir la insulina U-100 NPH (nuevamente, con
una reducción de dosis del 25 al 50 por ciento).
También advertimos que los errores son comunes con la administración de
U-500, y la comunicación clara entre el paciente, el médico, el personal de
enfermería y la farmacia es imprescindible para garantizar una dosificación
adecuada. Aunque en el pasado se administraba insulina U-500 usando
jeringas de tuberculina o U-100, hay disponible una jeringa de insulina U-
500 dedicada (a partir de noviembre de 2016), y la insulina U-500 se debe
dispensar con la jeringa de insulina U-500, si es posible [ 24] La jeringa
contiene marcas de escala de 25 a 250 unidades en incrementos de 5
unidades (volumen total de 0,5 ml). La dosis de insulina debe expresarse
en unidades, en lugar de en términos volumétricos como era la convención
con las jeringas de tuberculina o U-100. Las jeringas de insulina U-500 no
están disponibles con una aguja de seguridad y, por lo tanto, es posible
que no se proporcionen en algunas instalaciones. En tales casos, se
puede usar el dispositivo de pluma de insulina U-500. La ventana de
dosificación de la pluma muestra la cantidad de unidades de U-500 que se
inyectarán, y la pluma administra el volumen que corresponde a la dosis
seleccionada. La pluma contiene 1500 unidades (500 unidades / ml) de
insulina.
Si ni las jeringas de insulina U-500 dedicadas ni el dispositivo de pluma de
insulina U-500 están disponibles, la insulina U-500 se puede administrar
usando una jeringa de tuberculina, en lugar de una jeringa de insulina U-
100, para enfatizar que es diferente de U-100 insulina regular . Con la
jeringa de tuberculina, cada 0,1 ml equivaldría a 50 unidades de
insulina. La preocupación obvia cuando se usa insulina U-500 con una
jeringa de tuberculina es la posibilidad de confusión de volumen y
unidades. Para las instituciones que usan jeringas de tuberculina para
 administrar insulina U-500, por lo tanto, la insulina U-500 debe
administrarse directamente desde la farmacia del hospital, en jeringas de
tuberculina etiquetadas individualmente.
●Ingesta oral reducida o ausente : cuando la ingesta de alimentos
disminuye o se detiene por completo en un paciente tratado con insulina
(p. Ej., En preparación para cirugía u otros procedimientos), la insulina de
acción rápida o corta generalmente se suspende, y la dosis de intermedio
o se reduce la insulina de acción prolongada. Si un episodio es claramente
de corta duración (p. Ej., Un procedimiento realizado temprano en la
mañana), la insulina subcutánea (dosis habitual de acción corta y de
acción intermedia o larga) y el desayuno simplemente pueden retrasarse
hasta después del episodio.
Sin embargo, si el episodio es más largo (p. Ej., Una operación realizada
por la tarde sin ingesta de alimentos durante todo el día), el paciente no
debe recibir insulina de acción rápida o corta. La dosis de esa mañana de
insulina subcutánea de acción intermedia (NPH) o de acción prolongada
(glargina, detemir) debe administrarse a aproximadamente la mitad o dos
tercios de la dosis habitual y administrarse a la hora habitual, a menos que
ya exista hipoglucemia. La dosis subcutánea de insulina de acción
intermedia (NPH) o de acción prolongada (glargina, detemir) administrada
la noche anterior puede no requerir ningún ajuste si se dosificó
previamente de manera adecuada. Sin embargo, otro enfoque es reducir la
dosis vespertina en aproximadamente un 20 por ciento para minimizar el
riesgo de hipoglucemia a la mañana siguiente. Como ejemplos:
•Un paciente que toma 30 unidades de glargina por la noche y insulina
lispro antes de cada comida puede tomar la misma dosis de glargina
la noche anterior al ingreso, pero omite la dosis habitual de insulina
preprandial de acción rápida. Un enfoque alternativo y más
conservador ampliamente utilizado es reducir la glargina vespertina en
aproximadamente un 20 por ciento (por ejemplo, dar 24 unidades).
•Un paciente que toma 30 unidades de insulina NPH por la mañana
puede recibir de 15 a 20 unidades por la mañana.
En ambos casos, se pueden administrar pequeñas cantidades de insulina
de acción corta cada seis horas (o insulina de acción rápida cada cuatro a
seis horas) para corregir una hiperglucemia significativa (es decir,
glucosa> 200 mg / dL [11.1 mmol / L ]). Se debe administrar glucosa
intravenosa (a aproximadamente 3,75 a 5 g / hora, por ejemplo, dextrosa al
5 por ciento a 75 a 100 ml por hora) para limitar los cambios metabólicos
de la inanición.
Una vez que el paciente está tomando una dieta normal, el régimen
habitual en el hogar puede reiniciarse, siempre y cuando haya resultado en
un buen control de la glucosa. Si existe una ingesta nutricional alterada, se
requerirán dosis reducidas de insulina, comenzando con dosis similares a
las administradas en el entorno previo al procedimiento.

Pacientes con diabetes tipo 1  : los  pacientes con diabetes tipo 1 tienen un
requisito absoluto de insulina en todo momento , ya sea que estén comiendo o
no, para prevenir la cetosis. Las dosis de insulina necesarias generalmente son
más bajas que en pacientes con diabetes tipo 2, ya que la mayoría de los
primeros no tienen resistencia a la insulina. Sin embargo, sus concentraciones
de glucosa en sangre tienden a fluctuar más durante el curso de la enfermedad
o el procedimiento. Es importante evitar la hipoglucemia, incluso si la
consecuencia es un leve aumento temporal de la concentración de glucosa en
sangre.

La insulina puede administrarse por vía subcutánea o intravenosa. Los

algoritmos para el manejo glucémico de pacientes con diabetes tipo 1 que no
están en ayunas y en ayunas que no están críticamente enfermos se muestran
para los regímenes de dosificación subcutánea ( algoritmo 1 y algoritmo 2 )
[ 13 ].

Si el paciente no recibe nada por vía oral, aún se requiere la administración de

insulina basal. Como ejemplos:

●Para un paciente tratado con una infusión continua de insulina a través de

una bomba, la insulina basal puede continuarse a la frecuencia habitual, o
la frecuencia basal nocturna puede reducirse en un 20 por ciento para
minimizar el riesgo de hipoglucemia a la mañana siguiente. No se
administrarán bolos hasta que el paciente pueda comer. Dado que el
personal de enfermería no siempre está familiarizado o cómodo con el uso
de bombas de insulina, los pacientes deben estar lo suficientemente
alertas como para manejar su terapia de bombeo. Además, es necesaria la
vigilancia con respecto a la colocación del catéter de la bomba. Los
catéteres pueden desalojarse inadvertidamente durante los traslados en la
sala de operaciones o en la cama, y si el paciente no está lo
suficientemente alerta como para cuidarse a sí mismo, los proveedores de
atención médica deben considerar cambiar a la terapia de inyección
convencional hasta que el paciente pueda volver a administrar la terapia
con bomba. .
●Para un paciente que generalmente toma 20 unidades de glargina todas
las noches e insulina de acción corta antes de cada comida (dosis basada
en el contenido de glucosa y carbohidratos en la sangre de la comida), se
puede continuar con la dosis habitual de glargina. Un enfoque alternativo
es reducir la dosis de glargina en un 20 por ciento (por ejemplo, dar 16
unidades) para minimizar el riesgo de hipoglucemia que podría requerir la
ingestión oral de calorías y, por lo tanto, retrasar el procedimiento
planificado. No se debe administrar insulina de acción corta, a menos que
se observe hiperglucemia significativa, como se describió anteriormente.
●Para un paciente que generalmente toma 24 unidades de NPH y 4
unidades de insulina regular por la mañana, se puede administrar de
media a dos tercios (12 a 16 unidades) de la dosis habitual de insulina
NPH por la mañana (si la sangre de la mañana el valor de glucosa no es
demasiado bajo, es decir, es al menos 120 mg / dL [6,7 mmol / L]). No se
debe administrar insulina de acción corta o rápida, excepto si se encuentra
hiperglucemia significativa (> 200 a 250 mg / dL [11.1 a 13.9 mmol / L]) por
la mañana. En tales casos, solo se deben administrar pequeñas dosis (1 a
4 unidades) con el objetivo de reducir el nivel de glucosa en sangre a <180
mg / dL (10 mmol / L) y evitar la hipoglucemia durante el ayuno en curso.

En todos estos casos, la glucosa en sangre se mide cada dos o tres horas
hasta que se come la comida. Se pueden administrar pequeñas cantidades de
insulina de acción rápida o corta cada seis horas para corregir la hiperglucemia
(es decir, glucosa> 150 a 200 mg / dL [8.3 a 11.1 mmol / L]). Se debe
administrar glucosa intravenosa (a aproximadamente 3,75 a 5 g / hora, por
ejemplo, dextrosa al 5 por ciento a 75 a 100 ml por hora) para limitar los
cambios metabólicos de la inanición. (Ver "Casos ilustrativos de terapia
intensiva con insulina en situaciones especiales" ).

Pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral  : los  pacientes

con diabetes que reciben nutrición parenteral total (NPT) o alimentación por
sonda (en bolo o continua) requieren una consideración especial.

TPN  :  en pacientes que reciben nutrición parenteral total (TPN), se puede

administrar insulina como parte de la solución nutricional, si la farmacia del
hospital lo permite. Para determinar la dosis correcta de insulina para agregar
al líquido TPN, una infusión separada de insulina regularse puede usar
inicialmente. Cuando las glucosas han alcanzado el objetivo, se calcula la dosis
diaria total de insulina regular proporcionada por el goteo de insulina; El 80 por
ciento de esta cantidad se agrega al líquido TPN como insulina regular que se
administrará durante 24 horas. Por ejemplo, si la infusión de insulina
intravenosa en estado estable se estableció en 1 unidad por hora (o 24
unidades por día), la farmacia debe agregar el 80 por ciento de esta cantidad (o
19 unidades) a la solución de TPN El curso del día. La cantidad de insulina
puede ajustarse cada uno o dos días, según el control de glucosa. Dado que
los ajustes más frecuentes no son prácticos y costosos, el uso concurrente de
insulina de acción rápida o corta como corrección cada seis horas ayudará a
afinar el control. (Ver 'Corrección de insulina' arriba).

Si se interrumpe la NPT, se puede seguir a la mayoría de los pacientes con

diabetes tipo 2 con un control cuidadoso de la glucosa. Se debe administrar
insulina si se produce hiperglucemia. En pacientes con diabetes tipo 1, se
producirá hiperglucemia y puede provocar cetosis si se retiene toda la
insulina. Por lo tanto, los pacientes con diabetes tipo 1 requieren insulina
cuando se interrumpe la NPT. La cantidad y el tipo de insulina dependen de la
duración prevista de la interrupción. Debido al potencial de la interrupción
accidental de la terapia con insulina si se interrumpe la NPT, algunos médicos
recomiendan administrar una porción de la insulina basal como inyección (por
ejemplo, 50 por ciento) en pacientes con diabetes tipo 1. En el ejemplo anterior
(paciente que recibe 24 unidades de insulina regular)al día, 80 por ciento de
esta cantidad [19 unidades] agregadas a la solución de TPN), se pueden
agregar aproximadamente 10 unidades de insulina regular a la solución de TPN
y 9 unidades de NPH, glargina o detemir administradas como inyección
basal. Este enfoque también se puede utilizar en pacientes con diabetes tipo 2
que requieren insulina.

La alimentación enteral  -  En pacientes que reciben la alimentación enteral

continua, la dosis diaria total de insulina podrían administrarse como insulina
basal sola (una vez al día o glargina detemir diaria dos veces o NPH). Sin
embargo, si la alimentación enteral se interrumpe inesperadamente, puede
ocurrir hipoglucemia. Por lo tanto, un enfoque más seguro puede ser
administrar aproximadamente el 50 por ciento de la dosis diaria total de insulina
como insulina basal y el 50 por ciento como insulina prandial (de acción rápida
o corta), que se administra cada cuatro (insulina de acción rápida) a seis
( insulina de acción corta) horas [ 25] Se puede usar una proporción similar de
insulina basal a prandial para pacientes que reciben alimentación en bolo, para
quienes la insulina prandial se dividiría en partes iguales antes de cada
alimentación en bolo. La insulina de corrección de acción rápida o corta se
puede administrar, según sea necesario, con la insulina prandial (mismo
tipo). En aquellos que reciben alimentación enteral cíclica (p. Ej., De 8 a 10
horas durante la noche), la insulina ideal puede ser NPH, que tiene un perfil de
actividad similar a esta duración, cuyo efecto disminuye cuando se suspenden
las alimentaciones. Nuevamente, la corrección de insulina de acción rápida o
corta puede administrarse según sea necesario para optimizar el
control. (Ver 'Corrección de insulina' arriba).

Otro enfoque es usar solo insulina de acción corta. Este enfoque está

respaldado por los hallazgos de un ensayo aleatorio de insulina regular
de escala móvil cada cuatro a seis horas solo o en combinación con insulina
glargina en 50 pacientes con diabetes no críticos con diabetes que reciben
nutrición enteral [ 26] Las dosis de insulina se ajustaron diariamente en función
de las mediciones de glucosa en sangre por punción digital y se agregó insulina
NPH en el grupo de insulina regular de escala móvil cuando los niveles de
glucosa persistentemente excedieron 180 mg / dL (10 mmol / L). No hubo
diferencias en las medidas glucémicas (glucosa media del estudio, glucosa
media máxima o nadir, eventos de hipoglucemia o dosis de insulina diaria total)
entre los dos grupos. Sin embargo, se requería insulina NPH en el 48 por
ciento de los sujetos asignados aleatoriamente a insulina regular de escala
móvil. Por lo tanto, cuando se elige la escala móvil, la insulina regular sola
como estrategia de manejo inicial para los pacientes que reciben alimentación
enteral, a menudo se requiere la adición de insulina basal para mantener un
control glucémico adecuado.

Si los alimentos enterales (continuos o en bolo) se suspenden

inesperadamente, se debe infundir una solución intravenosa de dextrosa al 10
por ciento, que proporcione una cantidad similar de calorías de carbohidratos
que se administraba a través de los alimentos enterales, para prevenir la
hipoglucemia.

Consulta  : la  mayoría de las veces, el internista o generalista del paciente

puede realizar el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con diabetes en
estas circunstancias estresantes. Sin embargo, cada médico debe decidir si el
paciente se beneficiaría o no de un asesoramiento adicional; La consulta con
un especialista en diabetes o un endocrinólogo puede ayudar, especialmente si
está acompañado por un equipo que incluya personal que pueda brindar
educación al paciente y asesoramiento nutricional. Este enfoque de equipo
puede disminuir la duración de la estadía del paciente, así como disminuir el
costo total de la atención [ 27,28 ]. Se recomienda utilizar la hospitalización
para mejorar el conocimiento del paciente sobre la enfermedad y para mejorar
el autocontrol.

Evaluación de la atención general  :  una breve hospitalización es una

excelente oportunidad para evaluar o reevaluar la atención general en
pacientes con diabetes. Si corresponde, se debe prestar atención a las
medidas preventivas (como dejar de fumar, controlar la hipertensión, el
tratamiento de la dislipidemia y las vacunas apropiadas) [ 29 ], el control
glucémico, la evaluación de posibles complicaciones de la diabetes y la
educación general del paciente. Esto debería conducir a la formulación de un
plan para el tratamiento futuro después de que el paciente sea dado de
alta. (Consulte "Descripción general de la atención médica general en adultos
no embarazadas con diabetes mellitus" .)

En la diabetes tipo 2, un régimen de insulina puede no ser necesario después

de que la enfermedad que requiere hospitalización se haya resuelto. Además,
incluso cuando dicho régimen se considera la terapia ambulatoria ideal
después del alta, es posible que el paciente no pueda cumplir de manera
segura con el programa de insulina prescrito, que requiere un grado de
educación, compromiso y autodisciplina no exhibido por todos. Por lo tanto, es
importante determinar tanto las necesidades de insulina como las capacidades
de autocuidado de cada paciente antes del alta. Los regímenes óptimos deben
ser individualizados para cada paciente.

Los pacientes pueden requerir un ajuste significativo de la dosis (generalmente

una disminución de la dosis) después del alta del hospital, por lo que es tan
importante una comunicación clara entre el clínico que se ocupa de la
enfermedad aguda y el clínico que seguirá la atención de la diabetes del
paciente después del alta. (Consulte "Descripción general de la atención
médica general en adultos no embarazadas con diabetes mellitus" .)

Los pacientes con hiperglucemia reciente durante la enfermedad pueden tener

diabetes no diagnosticada. Una prueba de glucohemoglobina (A1C) puede
ayudar a discriminar entre hiperglucemia aguda relacionada con el estrés y
diabetes preexistente. Como mínimo, estas personas deben ser reexaminadas
como pacientes ambulatorios tras la recuperación completa. El personal de
enfermería dedicado al cuidado de la diabetes en cada institución facilita la
educación adecuada del paciente, la planificación del alta y la importante
transición al ámbito ambulatorio.