HISTORIA CLINICA

ESE HOSPITAL SANTO DOMINGO SAVIO EL

Dir: CARRERA 5 N 13-34 Teléfono: 3156169936
PLA
Nombres:
ROSALBA ABRIL PIMIENTO
N° Identidad:
28402686 Tipo Id CC Sex F Fecha Nto: 02/01/56 Año 63 Meses 3
o s
Profesional:
FABIO OSPINO - MEDICINA GENERAL Consulta ambulatoria de medicina general
Digitada: mar, 9 abr 2019 , 9:02 am
Fin: 10 No aplica C Externa: 13 Enfermedad general Página 1 de 1

Motivo consulta:
CONTROL DE TUBERCULOSIS
Signos vitales:
TA:126/87 FC: 72 FR: 20 Oxi: 98 T°: 36 P kg: 80 T cm: 165 IMC: 29,3
Anamnesis:
PACIENTE DE 63 AÑOS DE EDAD QUIEN ASISTE A CONSULTA SIN ACOMPAÑANTE , REFIERE TENER ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS Y
VIH. ASISTE A CONSULTA PARA EXAMENES DE CONTROL DE TUBERCULOSIS . REFIERE SENTIRSE BIEN, NO SINTOMAS CARDIACOS NI
RESPIRATORIOS.
Med: TBC, VIH, GASTRITIS
G/O:
G: 5 P: 5 A: 0 FUM: Gestante: FPP: EG:
Qx:
NO REFIERE
Hx: NO REFIERE
Tx: NO REFIERE
T/A y Fx NO REFIERE
Otros antecedentes:
FARMACOLOGICO: RIFAMPICINA 150 MG/ISONIAZIDA 75 MG/PIRAZINAMIDA 400 MG/ ETAMBUTOL 275 MG 4 TAB AL DÌA DE LUNES A SABADO
POR 36 DOSIS.
Revisión por sistemas:
Gral: NO REFIERE Resp: NO REFIERE C/V: NO REFIERE G/I: NO REFIERE G/U: NO REFIERE Neuro: NO REFIERE Otros: NO REFIERE
Examen físico:
General: PACIENTE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS; EN BUENBAS CONDICIONES GENERALES.
Específico: MUCOSA ORAL HUMEDA, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS.
CUELLO: MOVIL, NO SE PALPAN MASAS, NO SE PALPAN MEGALIAS.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS, BLANDO DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMA, PERFUSION DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS, NO SE OBSERVAN LESIONES.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN 3 ESFERA, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.
Análisis, diagnóstico y conducta:
PACIENTE DE 63 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE VIH, TBC EN SEGUNDA FASE DE TRATAMIENTO. ACTUALMENTE PACIENTE SE
ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, NO SINTOMAS CARDIACOS NI RESPIRATORIOS ,POR LO ANTERIOR SE INDICAN
EXAMENES DE CONTROL DE TUBERCULOSIS.
1. FORMULA ANEXA
2. SE DAN RECOMENDACIONES DIETARIAS Y DE ACTIVIDAD FISICA MODERADA.
3. LABORATORIOS
4. SIGNOS DE ALARMA ( SENSACION DE AHOGO, DIFICULTAD PARA RESPIRAR , DOLOR EN EL PECHO , DESMAYO, CONVULSION )
5. REMISION
Dx ppal: A150 TUBERCULOSIS DEL PULMÓN, CONFIRMADA POR Dx rel 1: B232 ENFERMEDAD POR VIH, RESULTANTE EN ANORMALIDA
Dx rel 2: Dx rel 3:
Remisión a: IMÁGENES DIAGNOSTICAS

FABIO OSPINO - MEDICINA GENERAL

Registro Cédula 1065820978

Digitada: mar, 9 abr 2019 , 9:02 am

Imprime : MARLY LISSETH GARCES GARCIA lun, 30 dic 2019 7:40 am CONSULTORIO1
Imprime : MARLY LISSETH GARCES GARCIA lun, 30 dic 2019 7:40 am CONSULTORIO1 Página 1 de 1