Abstract

El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad a largo plazo en los países desarrollados y una de
las principales causas de mortalidad en todo el mundo. La última década ha visto sustanciales avances en las
opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles para minimizar el impacto de accidente cerebrovascular isquémico
agudo. El primer paso clave en el cuidado del accidente cerebrovascular es la identificación temprana de pacientes
con accidente cerebrovascular y triage en centros capaces de entregar el adecuado tratamiento, lo más rápido
posible. Aquí, revisamos los datos que respaldan el cuidado pre-hospital y en el servicio de emergencia por accidente
cerebrovascular, incluido el uso de protocolos de servicios médicos de emergencia para identificación de pacientes
con accidente cerebrovascular, trombólisis intravenosa en isquemia aguda accidente cerebrovascular incluyendo
actualizaciones a los criterios recomendados de elegibilidad del paciente y el tratamiento ventanas de tiempo y
técnicas de imagen avanzadas con interpretación automatizada para identificar pacientes con grandes áreas del
cerebro en riesgo pero sin grandes infartos que probablemente se beneficien de la trombectomía endovascular en un
tiempo prolongado ventanas desde el inicio de los síntomas. También revisamos los protocolos para el manejo del
paciente.Parámetros fisiológicos para minimizar los volúmenes de infarto y actualizaciones recientes en secundaria
recomendaciones de prevención que incluyen el uso a corto plazo de la terapia antiplaquetaria dual para prevenir el
accidente cerebrovascular recurrente en el período de alto riesgo inmediatamente después del accidente
cerebrovascular. Finalmente nosotros discutir las terapias emergentes y las preguntas para futuras investigaciones.

Introducción
A nivel mundial, una de cada seis personas tendrá un derrame cerebral en su de por vida, más de 13.7 millones
sufren un derrame cerebral cada año, y 5.8 millones al año mueren como consecuencia (http: //world-stroke.org). A
nivel mundial, más de 80 millones de personas. Han sobrevivido a un derrame cerebral. Alrededor del 70% de los
accidentes cerebrovasculares incidentes son isquémicos (9,5 millones) y el resto son intracerebrales
hemorragia o hemorragia subaracnoidea: la proporción de accidentes cerebrovasculares isquémicos en los EE. UU.
se estima más alto, alrededor del 85-87% Esta revisión se centrará en el tratamiento del accidente cerebrovascular
isquémico, específicamente en
tratamiento en las etapas hiperagudas y agudas.
El accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) se define por la perdida repentina del flujo sanguíneo a un área
del cerebro con la consiguiente pérdida de la función neurológica. Es causado por trombosis o embolia que ocluye un
vaso cerebral que irriga un área específica del cerebro. Durante la oclusión de un vaso, hay un área central donde el
daño al cerebro es irreversible y un área de penumbra donde el cerebro ha perdido la función debido a la disminución
del flujo sanguíneo, pero no sufre daños irreversibles. Tratamientos basados en la evidencia, como la intravenosa.
Trombolisis y recuperación del coágulo endovascular, que puede eliminar la obstrucción y restaurar la sangre fluir a
las áreas afectadas del cerebro, han sido demostrado mejorar los resultados en AIS cuando se aplica a pacientes
apropiados, con avances sustanciales en estos tratamientos ocurrieron en los últimos años.
Seleccionar a los pacientes correctos implica clínica crítica evaluación e imagen cerebral y vascular, también como
sistemas que brindan atención rápida pero segura, porque la velocidad a la que se trata el AIS está directamente
relacionada con resultado. Aunque otras causas vasculares de aguda existe lesión cerebral, como hemorragia
intracerebral, y se deben tomar decisiones importantes de gestión después de la fase de accidente cerebrovascular
agudo, esta revisión se centrará solo en el manejo del accidente cerebrovascular isquémico en el fases hiperagudas
y agudas de la enfermedad.

Fuentes y criterios de selección.

Ambos autores buscaron de forma independiente en PubMed y Embase artículos en inglés publicados entre el 1 de
enero de 2000 y el 1 de septiembre de 2019, utilizando los términos de palabras clave "accidente cerebrovascular
isquémico escalas prehospitalarias", "derivación prehospitalaria en AIS", "imágenes en AIS", "trombólisis o alteplasa o
tenecteplase en AIS "," trombectomía endovascular o trombectomía mecánica en AIS "," intubación versus sedación
consciente o anestesia en AIS "," dispositivos endovasculares en AIS "," control de la presión arterial en AIS ","
manejo de glucosa en AIS "," oxígeno terapia en AIS "," posición del paciente en AIS "y" antiagregante plaquetario o
anticoagulante o antitrombótico para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular ". Se incluyeron
artículos de importancia histórica de la década de 1990 que incluyen los ensayos fundamentales para el uso de
alteplasa intravenosa. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos y revisiones de alta
calidad, e incluimos ensayos controlados aleatorios seleccionados (ECA), estudios observacionales, revisiones
sistemáticas y metanálisis de estas fuentes. Dimos prioridad a grandes estudios clave que informaron las directrices,
pero también revisamos una gama más amplia de estudios recientes sobre temas para los cuales las conclusiones y
la evidencia son mixtas, controvertidas o ambas. Se excluyeron informes de casos y series de casos pequeños.

Cuidado Pre hospitalario

Un sistema de evaluación del accidente cerebrovascular utilizado por servicios médicos de emergencia (EMS),
inicialmente se inició un protocolo de accidente cerebrovascular en el campo, y la prenotificación de los hospitales
tiene evidencia moderada de estudios no aleatorios y son fuertemente recomendado. Los sistemas EMS regionales
deberían
desarrollar estándares de clasificación y protocolos específicos para los acv, usando instrumentos validados, y una
organización de hospitales con diferentes niveles del cuidado del accidente cerebrovascular debe desarrollarse para
una clasificación rápida de el paciente correcto al hospital correcto para el derecho tratamiento, de la manera más
eficiente.

Niveles de cuidado
Los hospitales tienen diferentes capacidades en términos de tratamiento de AIS y un consenso internacional existe
en los niveles de atención 1 a 3. Nivel 1 accidente cerebrovascular los centros tienen el espectro completo de
endovascular cuidado, hacer un número mínimo de trombectomías mecánicas, tienen unidades de cuidado
neurointensivo dedicado y accidente cerebrovascular, y tienen neurocirugía completa. El nivel 2 requiere al menos
100 pacientes con AIS al año, una unidad de accidente cerebrovascular y un mínimo de 50 trombectomías
mecánicas, pero no necesariamente cuidados neurointensivos y neuroquirúrgicos, mientras que el nivel 3 requiere
solo un mínimo de 50 pacientes al año y Una unidad de accidente cerebrovascular. Cuatro designaciones de centros
de accidente cerebrovascular existe en los EE. UU: centro integral de accidentes cerebrovasculares (CSC), centro de
accidente cerebrovascular listo para trombectomía (TSC), centro primario de ictus (PSC) y hospital preparado para
ictus agudo (ASRH) . Todos tienen capacidades diferentes con respecto a atención que pueden brindar a pacientes
con accidente cerebrovascular agudo.
Como terapia endovascular para pacientes con grandes la oclusión de vasos (LVO) está disponible principalmente en
TSC y CSC, desvío de pacientes con sospecha de LVO a estos centros se ha vuelto común en un intento para
disminuir el tiempo desde la última vez que el paciente se sabe que está bien ("último bien conocido" —LKW) para
coagular recuperación. Sin embargo, el beneficio de desviar a los pacientes a diferentes niveles de centros de
accidente cerebrovascular, incluida la derivación lo más cercano a ir a un nivel más alto de cuidado del accidente
cerebrovascular es incierto.10 13 Un gran estudio observacional con casi 1000 pacientes sugirieron que los pacientes
tomados directamente a los centros endovasculares mejoró (60% lograr independencia funcional: modificado
Rankin Scale (mRS) score 0-2) que los pacientes que fueron transferido (52.2%; odds ratio 1.38, 95% de confianza
intervalo de 1,06 a 1,79); los autores propusieron que un bypass que agrega menos de 20 minutos mejorar el tiempo
de terapia endovascular y por lo tanto
resultados.14 Sin embargo, aunque disminuye el tiempo para es probable que la terapia endovascular mejore los
resultados para algunos pacientes, el aumento del tiempo de administración intravenosa La alteplasa en un bypass
puede ser perjudicial para los demás.
Las pautas de la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA / ASA) recomiendan el
transporte directo a un CSC si el tiempo de viaje es inferior a 15 minutos más que a un PSC o ASRH; sin embargo, la
evidencia es insuficiente para demostrar que los beneficios en el nivel más alto de atención del accidente
cerebrovascular superan el tiempo adicional agregado hasta la evaluación. Recientemente se ha publicado un
protocolo para aleatorizar a los pacientes en Dinamarca con probable accidente cerebrovascular isquémico de
grandes vasos al PSC más cercano en comparación con el bypass directo a un CSC y puede proporcionar pruebas
más sólidas para este proceso.

Escalas prehospitalarias
Existen varias escalas para ayudar al EMS a identificar pacientes con LVO. La identificación es el primer paso crucial
para lograr que el paciente correcto reciba el tratamiento correcto más rápidamente y, dado que el resultado depende
del tiempo
a reperfusión, podría mejorar los resultados. Existen unas 20 escalas prehospitalarias; Algunas de las escalas más
comunes utilizadas son la Escala motora de Los Ángeles (LAMS), la Escala de gravedad del accidente
cerebrovascular prehospitalario de Cincinnati
(CPSS), y Escala de evaluación rápida de oclusión arterial (RACE). Muchas de las escalas se diseñaron inicialmente
para identificar pacientes con accidente cerebrovascular en lugar de afecciones que lo imitan, pero algunas se
diseñaron específicamente para la identificación de pacientes con accidente cerebrovascular con LVO (por ejemplo,
Visión, Afasia, Negligencia o VAN). Sin embargo, un metaanálisis reciente encontró una heterogeneidad sustancial
de sensibilidad y especificidad entre los estudios. La conclusión de este metaanálisis sugirió que la Escala de Ictus de
los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), LAMS y VAN tenían el mejor valor predictivo para LVO, pero que se
necesitan más pruebas en diferentes poblaciones. Las poblaciones en diferentes entornos (como rural versus urbano)
también pueden beneficiarse de diferentes escalas;
Por ejemplo, el triaje en las zonas rurales puede requerir una escala más específica dado el tiempo y la distancia que
puede implicar un desvío. La modificación simple de Face-ArmSpeech-Time (FAST) o la puntuación LAMS podría
ayudar a estratificar el riesgo de un LVO, pero ninguno de los dos ha sido validado prospectivamente en el entorno
prehospitalario

Unidades móviles de ACV

Las unidades móviles de accidente cerebrovascular (MSU) se han implementado desde 2010 en algunos entornos
como un medio para disminuir el tiempo de tratamiento para pacientes con accidente cerebrovascular, al brindar las
herramientas de diagnóstico y los tratamientos al paciente.
Estas son esencialmente ambulancias reacondicionadas que incluyen un escáner de tomografía computarizada de
pequeño calibre y una unidad de laboratorio que se envían a pacientes con un posible accidente cerebrovascular
para evaluación y tratamiento con trombolíticos en el sitio. Sin embargo, se necesita más personal para proporcionar
la trombolisis en el sitio, incluso a menudo un neurólogo, un técnico en tomografía computarizada y una enfermera de
cuidados críticos, además de paramédicos.
La mayoría de las investigaciones sobre MSU hasta la fecha han examinado las métricas de tiempo conocidas para
tratar la trombólisis en AIS, como la alarma al tiempo de tratamiento y el LKW al tiempo de tratamiento, y encontraron
mejores tiempos con MSU, pero los datos sobre los resultados de estos pacientes en comparación con aquellos no
visto por la MSU son limitados.23 24 Además, la telemedicina a menudo es utilizada para la evaluación remota por un
neurólogo para estos pacientes, y el telestroke en general se ha utilizado cada vez más para proporcionar acceso a la
experiencia en accidentes cerebrovasculares en áreas rurales, remotas y de escasos recursos. . Se ha demostrado
que el Telestroke, que es una comunicación audiovisual bidireccional entre especialistas en accidentes
cerebrovasculares y médicos con cobertura neurológica limitada, es seguro y efectivo tanto en situaciones rurales
como urbanas. Sin embargo, aunque el golpe telescópico puede mejorar el acceso y reducir los tiempos, no está
claro si se mejoran los resultados clínicos, por lo que las directrices dan una recomendación IIa para el uso del golpe
telescópico en la toma de decisiones para el tratamiento trombolítico.

Imágenes en accidente cerebrovascular agudo

El accidente cerebrovascular isquémico agudo y la hemorragia intracerebral no se pueden distinguir clínicamente, y el
tratamiento con trombolíticos es eficaz en el primero y perjudicial para el segundo. Por lo tanto, todos los pacientes
con sospecha de AIS deben tener imágenes cerebrales emergentes, y en la mayoría de las situaciones una
tomografía computarizada sin contraste es suficiente para el manejo inicial. Como los resultados dependen del
tiempo,
Las imágenes del cerebro deben realizarse lo más rápido posible, idealmente dentro de los 20 minutos posteriores a
la llegada del paciente. Si no retrasa la trombólisis intravenosa, se debe realizar una imagen vascular intracraneal no
invasiva en pacientes que, de lo contrario, cumplen los criterios para la recuperación del coágulo endovascular. Esto
se puede hacer en combinación con el estudio de imagen inicial, pero no debe retrasar la trombólisis intravenosa.
Una posible barrera para incluir la angiografía por tomografía computarizada (CTA) con la imagen inicial es la
preocupación por la nefropatía inducida por contraste.
Sin embargo, la evidencia muestra que el riesgo de realizar CTA antes de obtener una concentración de creatinina en
pacientes sin insuficiencia renal conocida es bajo, y muchas pautas radiológicas recomiendan que no se produzcan
demoras debido a las preocupaciones sobre la creatinina. Una medida de los cambios isquémicos tempranos en una
tomografía computarizada sin contraste que se ha utilizado ampliamente en los ensayos de accidente
cerebrovascular agudo es el Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS). ASPECTS es un puntaje
prospectivamente validado que otorga puntos por cada una de las 10 regiones del territorio de la arteria cerebral
media (MCA) que no muestran cambios isquémicos tempranos. En general, se utilizó un ASPECTO de 6-10 como
criterio de inclusión en los ensayos endovasculares de accidente cerebrovascular agudo, como ESCAPE, SWIFT
PRIME y REVASCAT, para seleccionar pacientes con un infarto relativamente pequeño (es decir, irreversible).
Se han utilizado imágenes de perfusión, ya sea mediante tomografía computarizada o resonancia magnética (MRI),
para seleccionar pacientes para el tratamiento que están fuera de las ventanas de tiempo típicas (4,5 horas para la
alteplasa intravenosa, 6 horas para la terapia endovascular). Los estudios de perfusión utilizan el contraste para
medir la cantidad y el momento del flujo sanguíneo a ciertas áreas del cerebro, lo que puede ayudar a identificar
áreas que han sido irreversiblemente dañadas o corren el riesgo de sufrir daños si no se logra la reperfusión. Las
áreas que tienen un flujo sanguíneo muy bajo probablemente se han lesionado de manera irreversible, mientras que
las áreas que tienen suficiente flujo sanguíneo pero con un tiempo alto al máximo de la función de residuos (Tmax)
para que la sangre llegue a esa área están en riesgo pero aún no están irreversiblemente lesionadas. Los ensayos
DAWN y DEFUSE 3 (ver a continuación) mostraron mejores resultados después de la trombectomía para pacientes
seleccionados por parámetros específicos de la tomografía computarizada o el estudio de perfusión de resonancia
magnética entre las seis y las 16-24 horas. El estudio EXTEND de alteplasa utilizó estudios de perfusión similares
para determinar qué pacientes podrían recibir de manera segura la alteplasa intravenosa en el intervalo de 4,5 a 9
horas, con mejores resultados para aquellos que la recibieron.
Trombolíticos intravenosos
La base del manejo del AIS durante las últimas dos décadas ha sido el intento de reperfusión de tejido isquémico con
trombólisis intravenosa. Los pacientes elegibles recomendados y el marco de tiempo para el tratamiento han
evolucionado durante ese tiempo.

Alteplase
Durante la década de 1990, múltiples ensayos AIS con pacientes tratados con alteplasa intravenosa hasta seis horas
después de LKW; ECASS I usó una dosis de 1.1 mg / kg, y ECASS II, ATLANTIS y ATLANTIS A usaron 0.9 mg /
kg.33-36 Cada ensayo designó diferentes puntos finales primarios y secundarios que van desde la resolución aguda
de los síntomas (puntaje NIHSS de 24 horas 0- 1) a la mejora funcional a largo plazo (mRS de tres meses, Escala de
resultados de Glasgow (GOS) o Índice de Barthel). Algunos ensayos mostraron un beneficio de la terapia trombolítica
en resultados distintos de los que habían sido designados como el resultado primario para ese estudio, pero todos
fallaron
muestran un beneficio significativo del tratamiento en la medida de resultado primaria. Los ensayos NINDS (partes A
y B combinadas para publicación) trataron pacientes hasta tres horas después de LKW, con el requisito de que la
mitad de los pacientes tenían que estar inscritos a menos de 90 minutos de LKW. La parte A de NINDS analizó
múltiples puntos finales, encontrando el beneficio del tratamiento en una puntuación de resultado global derivada
como una combinación de NIHSS, mRS, GOS e índice de Barthel a los 90 días (odds ratio para un buen resultado
2.1; P = 0.001). Esta medida de resultado global se usó como la medida de resultado primaria para NINDS parte B,
que confirmó la mayor tasa de buen resultado con alteplasa intravenosa (odds ratio 1.7; P = 0.008). El beneficio del
tratamiento estuvo presente a pesar del mayor riesgo de hemorragia intracerebral sintomática del 6,4% con alteplasa
intravenosa en comparación con el 0,6% con placebo, y no se observó diferencia en la mortalidad a los tres meses
(17% v 21%; P = 0,30). Un metaanálisis en 2004 de los datos a nivel de pacientes de todos los estudios previos con
alteplasa intravenosa para AIS mostró que la razón de probabilidades para un resultado favorable cruzó 1.0 a 270
minutos (4.5 h) de LKW.
Este análisis sugirió que empujar la ventana de tiempo para alteplase a 4.5 horas puede ser beneficioso. Una
condición de lteplasa intravenosa que se aprobó en Europa para su uso 0-3 horas desde el inicio sobre la base de los
ensayos NINDS fue el inicio del ensayo ECASS III para evaluar la ventana de tratamiento de 3-4.5 horas más.
ECASS III asignó al azar a 821 pacientes a alteplasa intravenosa o placebo y descubrió que la probabilidad de un
resultado favorable (puntuación mRS de tres meses 0-1) era del 45,2% en el grupo de placebo y del 52,4% en el
grupo de tratamiento.

Criterio clínico
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la alteplasa para su uso en los EE. UU. Con las
instrucciones de etiquetado que reflejan los criterios de inclusión / exclusión de los ensayos NINDS. Cuando alteplase
fue aprobado en Europa para AIS, la aprobación incluyó criterios de exclusión más restrictivos basados en análisis
retrospectivos de datos de estudios previos. Los criterios de exclusión adicionales obligatorios en Europa fueron la
edad mayor de 80 años, cualquier tratamiento anticoagulante oral independientemente de la proporción normalizada
internacional, antecedentes de accidente cerebrovascular y diabetes previos y accidente cerebrovascular grave
(definido como puntaje NIHSS> 25 o con cambios isquémicos que involucran más de un tercio del territorio MCA en
la tomografía computarizada de cabeza). Después de la publicación de los resultados del ensayo ECASS III, la AHA /
ASA emitió una declaración científica recomendando el uso de alteplasa intravenosa 3-4.5 horas de LKW en
pacientes que cumplen con los criterios de inclusión / exclusión utilizados para el ensayo ECASS III.
Esta diferencia entre los ensayos y las recomendaciones posteriores para el tratamiento de pacientes provocó un
debate en la comunidad sobre accidentes cerebrovasculares acerca de qué pacientes deben ser tratados con
alteplasa intravenosa y si tiene sentido tener diferentes criterios dependiendo de la ventana de tiempo de tratamiento.
Un metaanálisis de datos de pacientes individuales de 6756 pacientes evaluó específicamente la eficacia del
tratamiento.
en diferentes subgrupos de pacientes y concluyó que los beneficios proporcionales del tratamiento intravenoso de
alteplasa fueron similares independientemente de la edad o la gravedad del accidente cerebrovascular.
La AHA / ASA emitió una Declaración científica en 2016 en la que se revisó la base de evidencia para cada uno de
los criterios de exclusión, concluyendo que los criterios adicionales de ECASS III no deben tratarse como exclusiones
estrictas del tratamiento con alteplasa intravenosa. La hoja de información de prescripción de la FDA para la alteplasa
intravenosa (Activase, alteplasa) también se ha actualizado de acuerdo con las nuevas pautas de etiquetado y
teniendo en cuenta la base de evidencia
Criterio de exclusión. Las características del paciente enumeradas como exclusiones han disminuido
significativamente (ver cuadro 1), con muchos criterios degradados a la sección "Advertencias y precauciones".
Selección de pacientes para terapia trombolítica intravenosa (criterios basados en imágenes)
El ensayo DEFUSE fue un estudio prospectivo observacional que utilizó imágenes ponderadas por difusión MRI
(DWI) e imágenes ponderadas por perfusión (PWI) para determinar las características de imagen asociadas con
respuestas favorables y desfavorables al tratamiento con alteplasa intravenosa a las tres a seis horas de LKW. Este
análisis definió un perfil de "desajuste objetivo" que identificó pacientes con una respuesta favorable a la reperfusión
(<100 ml de lesión DWI con lesión PWI del 120% o más de la lesión DWI, pero con <100 ml de lesión PWI con> 8 s
de retraso Tmax). Otro ensayo observacional encontró que la presencia de lesiones positivas a DWI sin lesiones
correspondientes en la recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) se correlacionaba con pacientes que
se sabía que habían transcurrido menos de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. Este desajuste de imagen de
DWI a FLAIR se usó para identificar pacientes con un tiempo de inicio desconocido para la aleatorización a alteplasa
intravenosa o placebo en el ensayo WAKE-UP. Se observó un beneficio significativo del tratamiento con alteplasa
intravenosa en estos pacientes, con un buen resultado de mRS 0-1 en el 53% del grupo de alteplasa y el 42% en el
grupo placebo (odds ratio 1.61, intervalo de confianza del 95% 1.09 a 2.36) . El ensayo EXTEND utilizó imágenes de
perfusión automatizadas para identificar pacientes con un desajuste objetivo (<70 ml de núcleo con relación de
desajuste de lesión isquémica núcleo de lesión de perfusión> 1.2) 4.5-9 horas desde LKW o despertar con síntomas
de aleatorización a alteplasa intravenosa o placebo y mostró un beneficio en términos de un buen resultado (mRS 0-
1) en el 35% del grupo de alteplasa versus el 29% del grupo de placebo (relación de riesgo 1,44, intervalo de
confianza del 95% 1,01 a 2,06) .32 Este beneficio del tratamiento se confirmó en un metanálisis que combina datos
de pacientes de EXTEND y dos ensayos más pequeños (ECASS 4-EXTEND y EPITHET) utilizando desajuste de
perfusión para seleccionar pacientes para la aleatorización a alteplasa o placebo en un intervalo de tiempo extendido.
Aunque los criterios de imagen exactos utilizados han variado, el principio de usar criterios de selección basados en
imágenes en lugar de tiempo para pacientes en ventanas de tiempo extendido también se ha utilizado para
estrategias de reperfusión intraarterial (ver más abajo) y parece ser seguro y efectivo para identificar el subgrupo de
pacientes que tienen un
progresión más lenta que el promedio desde el inicio de los síntomas hasta el infarto completo. Uso de los criterios de
prueba de DESPERTAR de DWI para desajuste de FLAIR para seleccionar pacientes que se despiertan con
síntomas para el tratamiento
con alteplasa intravenosa ha recibido una recomendación de clase IIa (moderada) en las pautas de AHA / ASA de
2019 para el manejo de AIS.

Tenecteplasa, un activador alternativo de plasminógeno tisular

Tenecteplase es otro activador de plasminógeno tisular, que se ha demostrado que tiene una mayor afinidad por la
fibrina y una vida media más larga que la alteplase. Es ampliamente utilizado para eventos coronarios agudos y tiene
una tasa más baja de hemorragia sistémica que la alteplasa en ese entorno. Entre 2012 y 2015 se publicaron tres
estudios de fase II que compararon la dosis estándar de alteplasa (0.9 mg / kg) con dosis variables de tenecteplasa
(0.1, 0.25 y 0.4 mg / kg) para AIS, con resultados neutrales a prometedores. en 2017, NOR-TEST fue un ensayo de
fase III aleatorizado, abierto, ciego, que comparó tenecteplasa 0.4 mg / kg con dosis estándar de alteplasa en AIS.47
Este ensayo grande aleatorizó 1100 pacientes, con predominio de accidentes cerebrovasculares leves con una
puntuación mediana de NIHSS de 4 (rango intercuartil 2-8), y no mostró una diferencia entre tenecteplasa y alteplasa
en el resultado primario (mRS 0-1 a los 90 días en 64% y 63%, respectivamente)
o en seguridad (hemorragia intracerebral sintomática). Otro estudio, EXTEND-IA TNK, aleatorizó a 202 pacientes con
oclusión aguda de la arteria carótida interna intracraneal (ICA), arteria basilar o MCA que fueron elegibles para
trombolisis seguida de trombectomía mecánica para tenecteplase 0.25 mg / kg o alteplase 0.9 mg / kg .48 49 Luego,
los pacientes se sometieron a trombectomía de acuerdo con los protocolos estándar. El resultado primario se basó en
la evaluación del angiograma inicial que muestra la reperfusión de más del 50% del territorio isquémico involucrado o
la ausencia de trombo recuperable. Este resultado primario ocurrió en el 22% de la tenecteplasa y el 10% del grupo
de alteplasa (P = 0.002 para la no inferioridad y P = 0.03 para
superioridad). La ICH sintomática no fue diferente, ocurriendo en el 1% de cada grupo.
Las pautas de manejo de accidente cerebrovascular agudo de la AHA / ASA de 2019 dieron la siguiente guía para
tenecteplasa: “No se ha demostrado que la tetraclasa administrada como un bolo IV único de 0.4 mg / kg sea superior
o no inferior a la alteplasa, pero podría considerarse como una alternativa a la alteplasa en pacientes con
insuficiencia neurológica leve y sin oclusión intracraneal importante ". Esta recomendación de clase IIb se basó
principalmente en el ensayo más grande, NOR-TEST. El apoyo adicional para el uso de tenecteplase en AIS proviene
de un metaanálisis reciente de todos los ensayos aleatorios que comparan tenecteplase y alteplase para AIS.50 El
análisis incluyó a 1585 pacientes y concluyó que tenecteplase no era inferior a alteplase en el tratamiento de AIS, con
buen resultado (mRS 0-1) logrado en el 57,9% de los pacientes tratados con tenecteplasa y el 55,4% de los tratados
con alteplasa. La hemorragia intracerebral sintomática ocurrió en el 3% de ambos grupos. Como se discutió, la dosis
óptima de tenecteplase sigue siendo desconocida ya que la dosis fue variable, pero la mayoría de los pacientes
recibieron la dosis más alta (0.1 mg / kg en 6.8%, 0.25 mg / kg en 24.6% y 0.4 mg / kg en 68.6%).

Complicaciones de la terapia trombolítica.

Al tratar a pacientes con terapia trombolítica, los proveedores deben poder identificar y manejar las dos
complicaciones potenciales principales del tratamiento, la hemorragia intracerebral y el angioedema. Los hospitales
deben tener protocolos para la reversión de la coagulopatía, típicamente con crioprecipitado o concentrado de
complejo de proteínas, aunque ningún estudio ha demostrado que estas intervenciones sean beneficiosas.51 El
angioedema de la orofaringe puede comprometer las vías respiratorias y debe reconocerse y corregirse rápidamente,
generalmente con esteroides, antihistamínicos. e intubación si es necesario. Se pueden encontrar más
recomendaciones en las pautas de AHA para el manejo de AIS.

Trombectomía mecánica para accidente cerebrovascular isquémico agudo

Intervenciones en la ventana de menos de seis horas
El tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular agudo con LVO ha revolucionado la atención de los
accidentes cerebrovasculares isquémicos más graves. En 2013, los ensayos iniciales de la terapia endovascular
versus la atención estándar (incluida la alteplasa intravenosa) para los accidentes cerebrovasculares con LVO
(incluido IMS III, MR RESCUE y SYNTHESIS) fueron decepcionantes, ya que no mostraron un beneficio de la
trombectomía sobre la atención estándar. Sin embargo, estos estudios previos estuvieron limitados por la falta de
imágenes de vasos para la selección de pacientes, el bajo uso de stent retrievers, el bajo reclutamiento y los tiempos
de recanalización lentos. Desde entonces, nueve estudios, siete dentro del período de seis horas y dos en un período
de hasta 16-24 horas, han mostrado resultados funcionales dramáticamente mejorados en pacientes sometidos a
tratamiento endovascular para LVO. Los números necesarios para tratar estos estudios han tendido a ser
aproximadamente cinco para que un paciente pase de estar muerto o dependiente a estar vivo e independiente.
El ensayo clínico MR CLEAN fue el primer ensayo significativamente positivo que se presentó que mostró la eficacia
de la trombectomía mecánica en AIS. En este ensayo, 500 pacientes de menos de seis horas de LKW fueron
asignados al azar a través de 16 centros médicos en los Países Bajos para recibir atención habitual (incluida la
recepción de alteplasa intravenosa si es elegible) o atención habitual más recuperación del coágulo endovascular.
Los pacientes elegibles incluyeron aquellos con una oclusión arterial proximal en la circulación anterior confirmada en
la imagen del vaso, y el resultado primario fue la independencia funcional en la escala de Rankin modificada (mRS de
0-2) a los 90 días. La mayoría de los dispositivos utilizados en el brazo de tratamiento fueron recuperadores de stent,
incluidos Solitario y Trevo (81.5%). Se observó una diferencia absoluta de 13.5% (intervalo de confianza del 95%
5.9% a 21.2%) en la tasa de independencia funcional a favor de la terapia endovascular (32.6% v 19.1%). Este fue el
único ensayo importante de tratamiento endovascular en seis horas utilizando principalmente recuperadores de stent
que se inscribieron hasta su finalización.
Los otros cuatro ensayos estaban en curso en el momento de la presentación de este ensayo, y se solicitó a los
paneles de monitoreo de seguridad de datos de estos ensayos que hicieran un análisis provisional. ESCAPE,
EXTEND-IA, SWIFT PRIME y REVASCAT se detuvieron temprano debido a una señal abrumadora en los datos que
apuntaban a una mejora significativa en los resultados funcionales con trombectomía. Un metaanálisis de estos cinco
ensayos en 2016 mostraron que la trombectomía endovascular en LVO redujo significativamente la discapacidad a
los 90 días en comparación con el control, con un odds ratio común ajustado de 2,49 (intervalo de confianza del 95%:
1,76 a 3,53), y estimó que el número necesario para tratar para reducir la discapacidad en al menos un nivel en el
mRS fue 2.6. Es importante destacar que el tratamiento combinado con alteplasa intravenosa fue del 83% en el grupo
de intervención y del 87% en el grupo de atención habitual, y el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas
hasta la reperfusión en el grupo de intervención fue de 285 minutos (4,75 horas). Además, cuatro de estos ensayos
no se completaron, y solo se incluyeron entre 70 y 316 pacientes cuando cada estudio había planeado al menos 500
participantes.
THERAPY fue otro ensayo de trombectomía que se detuvo temprano (108 de 692 pacientes planificados),
comparando solo la trombectomía por aspiración más alteplasa intravenosa con alteplasa intravenosa sola.61 El
resultado primario de la SRM de 0-2 a los 90 días no fue diferente (38% v 30%; odds ratio 1.4, 0.6 a 3.3). Los
pequeños números hacen que estos resultados sean difíciles de interpretar, pero no hubo indicios de daño.
Más recientemente, la colaboración de HERMES incluyó datos individuales agrupados de los cinco ensayos
anteriores, combinados con datos de THRACE, que asignaron al azar a 414 pacientes con SIA en menos de cinco
horas desde LKW a trombectomía más alteplasa intravenosa versus alteplasa intravenosa sola (53% con mRS de 0-
2 a los tres meses con trombectomía versus 42% con alteplasa intravenosa sola), y un estudio más pequeño, PISTE.
Los pacientes fueron estratificados por la lateralidad del accidente cerebrovascular y no se observaron diferencias
significativas entre el accidente cerebrovascular hemisférico derecho e izquierdo en el resultado funcional de 90 días
(mRS ≤2: 40.7% v 37.6%; P = 0.19). El hecho de que la mayoría de los ensayos de tratamiento endovascular se
detuvieran temprano podría plantear algunas preguntas sobre la validez de los hallazgos, pero con múltiples ensayos
y análisis combinados que muestran resultados similares, la evidencia es sólida de que los pacientes con AIS
seleccionados con LVO se benefician de la trombectomía en menos de seis horas de LKW. Se estima que
aproximadamente el 10% de todos los ingresos hospitalarios por accidente cerebrovascular agudo serían elegibles
para trombectomía en función de los criterios de elegibilidad de estos estudios.

Intervenciones en la ventana de más de seis horas:

DAWN y DEFUSE 3
Después de los múltiples ensayos que mostraron resultados significativamente mejores con la terapia endovascular
en LVO a menos de seis horas de LKW, se publicaron dos estudios (DAWN y DEFUSE 3) que mostraron una gran
mejora en el resultado funcional en pacientes con más de seis horas de LKW en la presentación. Sin embargo,
ambos ensayos tenían criterios de imagen estrictos para seleccionar pacientes que tendrían más probabilidades de
beneficiarse de la trombectomía tardía al identificar a aquellos sin grandes áreas de infarto establecido. Los ensayos
utilizaron un software llamado RAPID para analizar la tomografía computarizada o las imágenes de perfusión por
resonancia magnética para identificar infarto central y áreas de penumbra o tejido potencialmente recuperable (fig. 1).
El ensayo DAWN inscribió a pacientes que fueron identificados seis a 24 horas después de LKW y tuvieron una
oclusión del segmento ICA o M1 de la MCA proximal. Los criterios para la inclusión incluyeron un volumen de infarto
de núcleo pequeño y un corte del puntaje NIHSS dependiendo de la edad: para pacientes de 80 años o más y
puntaje NIHSS mayor de 10, el volumen del infarto debía ser inferior a 21 ml; Para los pacientes más jóvenes de
menos de 80 años, el volumen del infarto tenía que ser inferior a 31 ml si la puntuación NIHSS era superior a 10 y 31-
50 ml si la puntuación NIHSS era superior a 20. Se utilizó la falta de coincidencia del núcleo del infarto con exámenes
clínicos para la inclusión de pacientes para aleatorización El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a un análisis
intermedio que mostró un beneficio preespecificado. En total, se inscribieron 206 pacientes, 107 en el brazo de
intervención y 99 en el brazo de control. La tasa de independencia funcional fue dramáticamente mejor en el grupo de
trombectomía que en el grupo control (49% v 13% con mRS 0-2 a los 90 días). Incluso los pacientes en la ventana de
más de 12 horas tuvieron una mejora dramática en los resultados con trombectomía; sin embargo, la mayoría de los
pacientes incluidos tuvieron un inicio no presenciado (por lo que el tiempo real desde el inicio del accidente
cerebrovascular podría haber sido mucho menor que el tiempo de LKW), con solo un 11,7% presenciado.
DEFUSE 3 fue similar a DAWN pero tuvo algunas diferencias en los criterios de inclusión. Los pacientes se
incluyeron si tenían entre seis y 16 horas de LKW con oclusión ICA o M1, seleccionados con el software RAPID. En
este ensayo, los pacientes fueron aleatorizados si su infarto central era inferior a 70 ml y la proporción de tejido
isquémico en riesgo con respecto al volumen del infarto central era 1,8 o mayor. Aunque el intervalo de tiempo fue
más corto, aproximadamente un 60% más de pacientes fueron elegibles para DEFUSE 3 que para DAWN. Esta
prueba también se detuvo temprano debido a las reglas de detención previamente especificadas que mostraron un
beneficio impresionante; Se inscribieron 182 pacientes, 92 en el brazo de intervención y 90 en el brazo de control. En
este juicio, el 36% de los casos habían sido testigos del inicio. El porcentaje de pacientes funcionalmente
independientes fue similar al DAWN, con un 45% después de la trombectomía y un 17% de los controles con mRS 0-
2 a los 90 días. Estos dos estudios de alta calidad juntos condujeron a las pautas de la AHA que designan la
trombectomía mecánica hasta 16 horas después del inicio para pacientes cuidadosamente seleccionados como una
recomendación de clase 1A. Un estudio de un solo centro estimó que alrededor del 1.7-2.5% de todas las admisiones
por accidente cerebrovascular agudo serían elegibles para trombectomía después de seis horas de LKW sobre la
base de los criterios DAWN y / o DEFUSE 3 (figura 2).

Dispositivos / técnicas (recuperadores de stent, catéteres de aspiración)

Aunque los recuperadores de stent como Solitaire y Trevo se usaron en los estudios principales que mostraron
eficacia para la trombectomía después de la alteplasa intravenosa versus la alteplasa sola, también se usan otros
dispositivos y técnicas para la trombectomía que tienen diferentes niveles de evidencia. Los dispositivos anteriores,
incluido el dispositivo Merci y los primeros catéteres de aspiración Penumbra con separadores, no mostraron eficacia
en ensayos anteriores, y aunque los problemas como la selección de pacientes probablemente también afectaron los
resultados de estos ensayos anteriores, los recuperadores de stent han mostrado consistentemente mejores tasas de
recanalización (ver tabla 1 para la explicación del sistema de calificación de Tratamiento en isquemia cerebral (TICI)
para la recanalización) y los resultados clínicos. Más recientemente, otro stent retriever, EMBO-TRAP, ha sido
evaluado en el estudio prospectivo ARISE II de un solo brazo; aunque no se comparó directamente con otros
dispositivos, mostró tasas similares de recanalización (TICI 2B-3 de 80.2% en tres pases), independencia funcional
(mRS 0-2 en 67%) y mortalidad (9%) a los 90 días como estudios involucrando Solitario y Trevo. Una advertencia
importante es que este estudio tenía un solo brazo sin comparadores, por lo que puede haber sesgos, y concluir que
EMBO-TRAP es una opción segura y efectiva para la trombectomía es difícil; La investigación futura necesitará
evaluarlo contra otros dispositivos.
El uso de primera línea de la aspiración de contacto versus la trombectomía de stent retriever en LVO está
evolucionando como una técnica más común, pero la evidencia para apoyar su uso es mixta. Esta técnica,
específicamente una llamada “técnica de aspiración directa como primer paso” (ADAPT), se ha estudiado porque los
estudios observacionales sugirieron que podría conducir a una reperfusión más temprana y a un menor costo de la
trombectomía. Esto llevó a dos ensayos clínicos aleatorios, ASTER (Contacto Aspiración versus stent retriever para
una revascularización exitosa) en 2017 y COMPASS (trombectomía por aspiración versus trombectomía stent
retriever como método de primera línea para la oclusión de grandes vasos) en 2019, que examinaron la técnica
ADAPT versus stent retriever dentro de las seis horas posteriores al inicio. El ensayo ASTER fue diseñado como un
ensayo de superioridad y el ensayo COMPASS como no inferioridad. Ambos ensayos estudiaron las tasas de
recanalización en tres pases y los resultados de mRS a los 90 días. ASTER mostró recanalización de TICI 2b o mejor
de 85.4% en el brazo ADAPT versus 83.1% en el brazo de stent retriever y una puntuación mRS de 90 días de 2 o
menos en 45.3% versus 50.0% (P = 0.38). COMPASS mostró TICI de al menos 2b en 92% en el brazo ADAPT y 89%
en el brazo recuperador de stent (P = 0.54) y una puntuación mRS de 90 días de 2 o menos en 52% versus 50% (P =
0.001 para la no inferioridad). Esencialmente, los datos actuales apoyan la equivalencia de la aspiración de primera
línea con el recuperador de stent de primera línea, pero no la superioridad de esta técnica.
Intubación versus sedación consciente para el procedimiento de trombectomía mecánica
Continúa la controversia sobre la forma óptima de manejar la anestesia durante el tratamiento endovascular.
Múltiples estudios no aleatorios y algunos estudios aleatorios han examinado diferentes opciones, incluida la
sedación consciente o la anestesia general. En general, los estudios no aleatorios han encontrado que la anestesia
general conduce a un peor resultado funcional y una tasa de mortalidad más alta, pero algunos ensayos aleatorios de
un solo centro, que incluyen AnStroke, SIESTA y GOLIATH, no mostraron diferencias en la mortalidad por anestesia
general versus sedación consciente, con mejores resultados funcionales para la anestesia general en SIESTA pero
sin diferencia en AnStroke o GOLIATH.
Un metaanálisis reciente de estos tres ensayos sugiere mejores resultados con anestesia general.87 Sin embargo, un
subestudio previamente planificado de DEFUSE 3 publicado en 2019 que examinó los resultados de los pacientes
que se sometieron a anestesia general versus sedación consciente, encontró significativamente mejores funciones
independencia (mRS ≤2) en pacientes sometidos a sedación consciente, sin diferencias en la mortalidad o
hemorragia intracerebral sintomática. Un análisis agrupado de ensayos en la colaboración de HERMES encontró que
el uso de anestesia general se asoció con peores resultados funcionales a los 90 días en comparación con la
sedación consciente o la anestesia no general, pero sin diferencias en la mortalidad o hemorragia intracerebral
sintomática.
El inconveniente de muchos de estos estudios, incluidos los dos últimos, es que la decisión de usar anestesia general
o sedación consciente se dejó en manos del equipo de tratamiento, y algunos lugares hicieron toda la anestesia
general y otros hicieron toda la sedación consciente. Se han realizado múltiples comparaciones para ajustar los
diferentes factores, pero en este punto, todavía es difícil decir definitivamente que la anestesia general o la sedación
consciente son mejores para los resultados. También es importante reconocer que los ensayos fueron diseñados
para evitar extremos de presión arterial, que la tasa de conversión de sedación consciente a anestesia general fue
alta (entre 6,3% y 15,6%), que no se observaron diferencias significativas en el tiempo hasta la punción de la ingle
(aunque fue un poco más largo con anestesia general), no se observaron diferencias significativas en el tiempo de
recanalización después de la punción de la ingle (aunque fue un poco más largo con sedación consciente), y esa
evaluación de los resultados de la neumonía fue limitada, aunque estos son importantes cuando se considera la
intubación como una intervención.
Las pautas de la AHA / ASA de 2019 concluyen que "es razonable seleccionar una técnica anestésica durante la
terapia endovascular para AIS sobre la base de una evaluación individualizada de los factores de riesgo del paciente,
el rendimiento técnico del procedimiento y otras características clínicas".

Manejo de factores fisiológicos.

Manejo de la presión arterial en el accidente cerebrovascular agudo
El manejo de la presión arterial en AIS debe equilibrar múltiples factores, incluidas las presiones elevadas que
mejoran la perfusión tisular pero también aumentan el riesgo de hemorragia o daño secundario en áreas del cerebro
ya infartadas. Con estos factores competitivos, la presión arterial óptima para cualquier paciente dado variará
dependiendo de si el paciente ha sido tratado con terapia trombolítica o embolectomía, así como la permeabilidad de
los vasos principales y el estado de perfusión del cerebro, si se conocen estos factores.
Algunos ensayos han evaluado el manejo de la presión arterial en la fase aguda. El reciente ensayo RIGHT-2 hizo
que el personal de EMS aleatorizara a los pacientes en el período ultra agudo y comenzara el tratamiento con
trinitrato de glicerilo o placebo; no encontró diferencias en el resultado funcional o la muerte. Un metaanálisis de 13
ECA de agentes antihipertensivos iniciado entre 15 horas y tres días después del inicio del SIA también tuvo
resultados neutrales para la probabilidad de muerte o dependencia a los tres meses y los eventos vasculares
recurrentes. Las pautas de accidente cerebrovascular agudo de la AHA / ASA de 2019 recomiendan: “En pacientes
con BP ≥220 / 120 mm Hg que no recibieron alteplasa IV o EVT y no tienen afecciones comórbidas que requieran
tratamiento antihipertensivo agudo, el beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro del Las
primeras 48 a 72 horas son inciertas. Podría ser razonable reducir la PA en un 15% durante las primeras 24 horas
después del inicio del accidente cerebrovascular ".
Los protocolos para los ensayos trombolíticos indicaron que la presión arterial debería controlarse por debajo de
180/105 mm Hg después del tratamiento trombolítico. Este protocolo no se había comparado con objetivos de presión
arterial alternativos hasta el reciente ensayo ENCHANTED, en el que los pacientes elegibles para la terapia
trombolítica se asignaron al azar a presión sistólica objetivo estándar (<180 mm Hg) o manejo intensivo (objetivo 130-
140 mm Hg). Se produjeron menos hemorragias en el grupo de terapia intensiva, pero no se observaron diferencias
en la mRS de tres meses (sin embargo, la presión arterial sistólica media no fue muy diferente entre los grupos a
pesar de los diferentes objetivos (144.3 v 149.8 mm Hg)).
La mayoría de los pacientes inscritos en ensayos de trombectomía mecánica también fueron elegibles y tratados con
alteplasa intravenosa, por lo que la presión arterial se controló según las pautas posteriores a la alteplasa (<180/105
mm Hg). Sigue habiendo debate sobre si la presión arterial debería reducirse aún más después de la trombectomía si
se logra la reperfusión. El protocolo de prueba DAWN recomendó una presión sistólica por debajo de 140 mm Hg
durante 24 horas después de la reperfusión. Estudio observacional en un solo sitio de pacientes sometidos a
trombectomía mecánica estratificada por presión arterial máxima en las 24 horas posteriores a la trombectomía:
hipertensión permisiva (<180/105 mm Hg para pacientes tratados con alteplasa intravenosa o <220/110 mm Hg para
aquellos no tratados), moderada objetivo de presión arterial (<160/90 mm Hg), o objetivo de presión arterial intensiva
(<140/90 mm Hg) . Este estudio no encontró una diferencia en la hemorragia intracerebral sintomática, pero sí
encontró que los niveles máximos altos de presión arterial se asociaron independientemente con mayor probabilidad
de mortalidad a tres meses y dependencia funcional (mRS> 2). Como se trataba de un estudio no aleatorizado, la
presión arterial máxima alcanzada podría estar asociada con malos resultados, pero no causal. Una encuesta de 58
instituciones de StrokeNet mostró la variabilidad en los patrones de práctica actuales para el manejo de la presión
arterial después de la trombectomía. Los objetivos de presión arterial sistólica para pacientes con recanalización
completa variaron ampliamente: 120-139 mm Hg en 36%, 140-159 mm Hg en 21% y por debajo de 180 mm Hg en
28%. Para los pacientes con reperfusión fallida, los objetivos de presión arterial fueron generalmente más altos, con
un 43% de los encuestados que aceptaron cualquier valor por debajo de 180 mm Hg y un 10% que aceptaron menos
de 220 mm Hg.
Posicionamiento del paciente
Además de la presión arterial permisiva, el posicionamiento de los pacientes totalmente en decúbito supino (es decir,
con la cabecera de la cama plana) es otra estrategia que se ha propuesto para aumentar la perfusión cerebral en el
contexto de un accidente cerebrovascular agudo. Pequeños estudios que evalúan los parámetros de resultados
fisiológicos han demostrado que el posicionamiento de los pacientes en posición supina mejora la velocidad del flujo
sanguíneo cerebral y el volumen sanguíneo cerebral en algunos pacientes con AIS, especialmente aquellos con mala
autorregulación cerebral. Esta ventaja potencial de la perfusión conlleva el riesgo potencial de aspiración. El ensayo
HeadPoST publicado en 2017 asignó a 11093 pacientes a estar acostados o acostados con la cabeza elevada al
menos 30 grados, y el posicionamiento comenzó poco después del ingreso al hospital y se mantuvo durante 24
horas. No se observaron diferencias entre los grupos en los resultados de discapacidad a los 90 días.
Se publicó una crítica del protocolo HeadPoST cuestionando la validez de los resultados. Las principales
preocupaciones fueron la inclusión de todos los tipos de accidentes cerebrovasculares, ya que los autores
consideraron que los accidentes cerebrovasculares leves probablemente no se beneficiarían de la intervención, y que
la intervención se inició demasiado tarde para ser beneficiosa (la mediana del tiempo hasta el inicio de la intervención
fue de 14 horas desde LKW y siete horas de ingreso hospitalario). Aunque no existe una recomendación basada en
la evidencia sobre el posicionamiento de la cabeza que pueda aplicarse a todos los pacientes con AIS, ciertos
pacientes con autorregulación interrumpida y perfusión penumbral tenue pueden beneficiarse del posicionamiento
con la cabeza de la cama plana, especialmente en las etapas hiperagudas antes de comenzar estrategias definitivas
de reperfusión .

Manejo de azúcar en la sangre

La hiperglucemia persistente en el período de accidente cerebrovascular agudo se ha asociado con malos resultados.
Sin embargo, no estaba claro si un control más estricto de la glucosa en sangre sería beneficioso. El ensayo SHINE
aleatorizó a los pacientes para recibir un control intensivo de glucosa durante 72 horas después del accidente
cerebrovascular (objetivo 80-130 mg / dL con infusión de insulina intravenosa) o terapia estándar con insulina de
escala móvil dirigida a 80-179 mg / dL. El estudio fue se detuvo por inutilidad en el cuarto análisis intermedio
planificado después de que se había inscrito al 82% (1151/1400) del número máximo planificado de pacientes. El
punto final primario del resultado favorable a tres meses se alcanzó en el 20.5% de los pacientes en el grupo de
tratamiento intensivo y en el 21.6% de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar (riesgo relativo 0.97; P =
0.55). Se produjo hipoglucemia severa en el 2.6% de los pacientes en el grupo intensivo y ninguno en el grupo de
tratamiento estándar.

Manejo de oxigeno
Las pautas de la AHA / ASA recomiendan oxígeno suplementario para mantener la saturación de O2 por encima del
94%. Se ha debatido sobre si todos los pacientes deben ser tratados con oxígeno suplementario en el contexto de un
accidente cerebrovascular agudo. El estudio de oxígeno por accidente cerebrovascular (SO2S) investigó esto en
8003 pacientes no hipóxicos con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al
aleatorizarlos a oxígeno de cánula nasal continua, oxígeno de cánula nasal nocturna o control (oxígeno solo si está
clínicamente indicado) durante 72 horas. No se observaron diferencias entre los grupos en la probabilidad de un buen
resultado, y no se identificaron subgrupos que se beneficiaran del oxígeno.

Manejo antitrombótico agudo para prevención secundaria

El tratamiento tiene dos objetivos principales cuando los pacientes presentan accidente cerebrovascular isquémico
agudo o ataque isquémico transitorio (AIT): minimizar la discapacidad del evento agudo y disminuir la probabilidad de
otro ataque cerebral. El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es mayor poco después de la presentación,
cuando presumiblemente los factores que conducen al evento actual todavía están en juego (por ejemplo, ruptura de
la placa aterosclerótica con trombo).
Por lo tanto, las estrategias de prevención del accidente cerebrovascular secundario serán más exitosas si se
implementan lo antes posible. Dos ECA publicados en 1997 formaron la base del tratamiento estándar de los
pacientes con accidente cerebrovascular agudo con aspirina para la prevención secundaria del accidente
cerebrovascular, el International Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST). Ambos estudios asignaron
al azar a los pacientes lo antes posible después del inicio (dentro de las 48 horas para CAST) a aspirina (162 mg y
300 mg, respectivamente) o placebo. En total, 40541 pacientes fueron asignados al azar y los resultados analizados
juntos indicaron que el tratamiento con aspirina previno aproximadamente 10 muertes o accidentes
cerebrovasculares recurrentes por cada 1000 pacientes tratados durante las primeras semanas. El IST también
asignó al azar a los pacientes a heparina o placebo y concluyó que "los pacientes asignados a la heparina tuvieron
significativamente menos accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes en 14 días (2.9% vs 3.8%), pero esto
fue compensado por un aumento de tamaño similar en los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (1.2% vs
0.4%), por lo que la diferencia en muerte o accidente cerebrovascular recurrente no fatal (11.7% vs 12.0%) no fue
significativa".
Dos ECA recientes han reexaminado este tema para determinar si la terapia antiplaquetaria doble con aspirina y
clopidogrel es superior a la aspirina sola en la prevención del accidente cerebrovascular recurrente poco después del
accidente cerebrovascular actual o TIA. El ensayo CHANCE aleatorizó a 5170 pacientes en China que presentaron
TIA o accidente cerebrovascular menor dentro de las 24 horas desde el inicio a aspirina 75 mg o aspirina 75 mg y
clopidogrel (carga de 300 mg y luego 75 mg por día) durante 21 días.106 Análisis a los 90 días encontraron que el
accidente cerebrovascular ocurrió en el 8.2% del grupo antiplaquetario dual en comparación con el 11.7% del grupo
de aspirina (razón de riesgo 0.68; P <0.001). No se observaron diferencias entre los grupos en la tasa de hemorragia
moderada a severa o en la hemorragia intracerebral.
El ensayo POINT aleatorizó a 4881 pacientes en 269 sitios internacionales (con 82.8% inscritos en los EE. UU.) A
aspirina (dosis de 50 mg a 325 mg) o aspirina y clopidogrel (carga de 600 mg seguida de 75 mg al día durante 90
días) dentro de 12 horas desde el inicio La Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos detuvo el ensayo temprano
después de que el 84% de los pacientes planificados se habían inscrito cuando se determinó que el grupo
antiplaquetario doble tenía un menor riesgo de eventos isquémicos mayores (5.0% v 6.5%) y un mayor riesgo de
hemorragia mayor (0.9% v 0.4%) a los 90 días. Curiosamente, la mayoría de los eventos isquémicos ocurrieron
dentro de la primera semana después del evento inicial, mientras que el riesgo de eventos hemorrágicos se mantuvo
relativamente constante durante todo el período de prueba. Un panel reciente de recomendaciones rápidas de BMJ
realizó un metanálisis de ECA que examinaron agentes antiplaquetarios dobles versus únicos que comenzaron de
manera aguda después de la presentación con accidente cerebrovascular isquémico o AIT108. El panel recomendó
comenzar la terapia antiplaquetaria doble dentro de las 24 horas del inicio de AIT o síntomas menores de accidente
cerebrovascular y continuar durante 10-21 días sobre la base del hallazgo de que esta práctica reduce el accidente
cerebrovascular recurrente no fatal (isquémico o hemorrágico) en un 1,9%, mientras que aumenta el sangrado
extracraneal moderado a mayor en un 0,2% y no tiene ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas, infarto
de miocardio, o TIA recurrente.

Tratamientos emergentes
Los tratamientos emergentes en el área de manejo de AIS incluyen la investigación de indicaciones en expansión
para trombectomía, terapia con células madre y neuroprotección. Como las imágenes avanzadas se utilizan cada vez
más para seleccionar a los pacientes que más se beneficiarán de la trombectomía, queda la duda de si incluso los
pacientes con características de imagen menos favorables también obtendrían más beneficios que riesgos de la
trombectomía.109 110 Ensayos iniciados recientemente, que incluyen TELSA, SELECT 2, TENSIÓN e IN EXTREMIS
(https://clinicaltrials.gov/) tienen como objetivo establecer la efectividad de la trombectomía versus el tratamiento
médico en pacientes con infartos moderados a grandes establecidos en la tomografía computarizada sin contraste de
la cabeza (ASPECTS111 de 2-5 para TESLA y 3-5 para los demás). Estos estudios pueden ayudarnos a comprender
si podemos ofrecer más para los pacientes que presentan infartos establecidos más grandes de lo que lo hacemos
actualmente. Además, no está claro si los pacientes con baja gravedad (puntaje bajo de NIHSS) y LVO deben
someterse a trombectomía; Algunos análisis de cohortes han reportado el beneficio de la trombectomía o ninguna
diferencia entre los que recibieron la trombectomía y la mejor atención médica. Una segunda parte de IN EXTREMIS
(llamada MOSTE o Evaluación de terapia de accidente cerebrovascular menor) y
La terapia endovascular para los accidentes cerebrovasculares isquémicos con bajo nivel de NIHSS (ENDOLOW)
son ensayos aleatorios planificados que intentarán responder a esta pregunta.
El tiempo de reperfusión continúa prediciendo el resultado en el tratamiento endovascular, por lo que la posibilidad de
triaje directo al conjunto de angiografía es potencialmente deseable. Pequeñas series de pacientes han examinado
"imágenes de una sola parada" con un conjunto directo a angiografía para obtener imágenes con la tomografía
computarizada del detector de panel plano y la toma de decisiones sobre la alteplasa intravenosa y la trombectomía
que tienen lugar allí, con el objetivo de evitar el tiempo en una computadora separada tomografía Si se confirma la
calidad de la tomografía computarizada del detector de panel plano para detectar hemorragia, cambios isquémicos y
LVO, esta podría ser una opción para reducir significativamente el tiempo en centros con capacidad endovascular.
Otro posible ahorro de tiempo para los pacientes elegibles para trombectomía podría ser eludir la alteplasa
intravenosa para ir directamente al tratamiento endovascular. Los estudios en curso, como SWIFT DIRECT, están
examinando si el puente con trombolisis más trombectomía es superior a la trombectomía sola y, de no ser así, si el
tiempo ahorrado al ir directamente a la trombectomía podría mejorar los resultados.
El uso de células madre en la recuperación del accidente cerebrovascular se ha probado durante décadas en
modelos animales, y más recientemente en humanos, pero ahora existe interés en probar los tratamientos con
células madre en la fase aguda, con la esperanza de una recuperación temprana de la función neurológica. Una
revisión de la Base de Datos Cochrane 2019 de ensayos aleatorios en trasplante de células madre en accidente
cerebrovascular isquémico identificó siete ensayos con 401 participantes, y el trasplante general de células madre se
asoció con un mejor resultado clínico cuando se midió por NIHSS pero no por mRS u otras medidas de discapacidad.
Los dos ensayos más grandes con 60 o más pacientes no mostraron ningún beneficio, mientras que los ensayos más
pequeños sí mostraron un pequeño beneficio, y no hubo problemas de seguridad. Las conclusiones de los autores
fueron que actualmente "no hay pruebas suficientes para respaldar o refutar el uso del trasplante de células madre
para tratar el accidente cerebrovascular isquémico" y que se "necesita urgentemente más investigación". Aún menos
evidencia existe en la fase aguda, pero una búsqueda en clinictrials.gov usando palabras clave "accidente
cerebrovascular agudo" y "células madre" recupera 17 ensayos recientemente completados o en curso en todo el
mundo. La inyección intravenosa o intraarterial de células madre podría ser un tratamiento prometedor para el
accidente cerebrovascular agudo en el futuro, pero es de valor incierto en este momento.
La neuroprotección en el accidente cerebrovascular isquémico se ha estudiado ampliamente, como resultado del
interés en extender el tiempo que las neuronas pueden sobrevivir a la isquemia hasta que se pueda lograr la
recanalización u otras formas de reperfusión. Un neuroprotector ideal tendría pocos efectos adversos y sería fácil de
usar en el contexto más temprano de accidente cerebrovascular, ya sea en el sitio o al menos antes del hospital.
Desafortunadamente, después de más de 1000 experimentos publicados y más de 100 ensayos clínicos, aunque
múltiples estudios en animales han mostrado resultados prometedores, no hay datos en humanos que hayan
demostrado eficacia.117 Las guías AHA / ASA 2019 recomiendan contra el uso de agentes neuroprotectores, como
clase III (sin beneficio), nivel de evidencia A (máxima calidad). Sin embargo, la investigación continúa para encontrar
agentes o estrategias que podrían proporcionar neuroprotección en AIS, y los esfuerzos más prometedores en este
punto parecen ser la administración intraarterial de fármacos, células madre e hipotermia local.

Pautas
Varias organizaciones de accidente cerebrovascular en todo el mundo revisan periódicamente la literatura disponible
y producen pautas actualizadas para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. El Royal College
of Physicians en el Reino Unido actualizó por última vez las Pautas clínicas nacionales para el accidente
cerebrovascular en 2016, que se pueden encontrar en línea en https://www.strokeaudit.org/Guideline/Guideline-
Home.aspx. Las recomendaciones de mejores prácticas canadienses para el tratamiento del SIA se actualizaron en
2018 y están disponibles como módulos en línea en https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/acute-
stroke-management/acute-ischemic-stroke-treatment y también se publican en el International Journal of Stroke. La
Australian Stroke Foundation afirma que sus Pautas clínicas para el manejo del accidente cerebrovascular son
"pautas vivas", que se actualizan a medida que surgen nuevas pruebas y se pueden encontrar en
https://informme.org.au/en/Guidelines/Clinical -Guidelines- para-StrokeManagement. Las pautas de accidente
cerebrovascular más frecuentemente citadas se publican en Stroke por la American Heart Association y la American
Stroke Association. La actualización más reciente de las Directrices para el manejo temprano del accidente
cerebrovascular isquémico agudo se publicó en 2019. El formato de las directrices de la AHA / ASA ha evolucionado
en los últimos años para vincular más claramente las declaraciones de recomendación con la evidencia científica de
apoyo y para indicar claramente el clase (fuerza) de recomendación y el nivel (calidad) de evidencia.
Las pautas de estas diferentes organizaciones son en su mayoría muy similares entre sí. Cuando existen diferencias,
generalmente se basan en la recomendación de los datos recientemente publicados, y algunos comités de directrices
respaldan los nuevos protocolos, mientras que otros requieren un mayor nivel de datos antes de hacer una
recomendación sólida. Se alienta a los profesionales a buscar pautas actualizadas periódicamente, ya que
continuarán actualizándose a medida que el campo dinámico de la atención del accidente cerebrovascular agudo
continúa evolucionando.

Conclusiones
El manejo de AIS ha experimentado muchos cambios en los últimos años, con más pacientes recibiendo tratamiento
para minimizar la discapacidad a largo plazo. Un avance crítico ha sido el establecimiento de sistemas regionales
organizados de atención de accidentes cerebrovasculares que pueden identificar rápidamente a los pacientes con
accidente cerebrovascular en el campo y utilizar el apoyo para la toma de decisiones para llevar a los pacientes a los
centros apropiados que pueden proporcionar atención de vanguardia para su condición. Esto incluye hacer la
necesaria evaluación clínica e imagenológica e interpretación de esos resultados por parte de médicos con
experiencia en determinar la elegibilidad de los pacientes para la administración rápida de terapia trombolítica
intravenosa y trombectomía endovascular. Los dispositivos disponibles para la trombectomía endovascular continúan
mejorando, y el tratamiento adecuado de procedimiento y subagudo de los pacientes continúa perfeccionándose. La
presentación con accidente cerebrovascular agudo también es el momento de comenzar las medidas agudas
destinadas a prevenir accidentes cerebrovasculares adicionales en esta población de alto riesgo. La aplicación
adecuada de los tratamientos disponibles es crucial para optimizar los resultados de los pacientes con accidente
cerebrovascular.