Formulario de Consulta.

Datos Personales.

Nombre:
Edad:
Estado Civil:
Lugar de residencia actual:
Estudios:
Profesión actual:
¿Padece de alguna
enfermedad o toma algún
tipo de medicación? (En
caso afirmativo indique
cual/es y desde hace cuánto
tiempo)

¿Cuáles son tus Hobbies e

intereses? Señala algunos
para conocerte mejor:

Describe brevemente el motivo de consulta:

¿A cuántas personas afecta el problema y de qué forma?

La información recibida a través del presente formulario se considera estrictamente confidencial y será tratada conforme a la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), garantizando en todo momento la máxima
confidencialidad y seguridad de los datos personales.
¿Cuánto tiempo hace que se presenta el problema? ¿Cómo empezó?

¿Qué has intentado hasta ahora para solucionar dicho problema?

Especifica si ya has acudido a otros profesionales por el mismo problema y cuáles han
sido los resultados:

Comenta brevemente qué objetivos te gustaría conseguir en la terapia, y si hay algún

punto específico por el que prefieras empezar a trabajar:

Aclaraciones u observaciones (Aquí puedes señalar aclaraciones u observaciones que

desees realizar en referencia al motivo de consulta)

¿Cómo era tu vida antes del problema? ¿Qué cosas eran diferentes?

La información recibida a través del presente formulario se considera estrictamente confidencial y será tratada conforme a la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), garantizando en todo momento la máxima
confidencialidad y seguridad de los datos personales.
Comenta cómo te imaginas que serán las cosas cuando el problema se resuelva:

Puedes enviarme el formulario rellenado a paola@psicologia-estrategica.com y

procuraré responderte antes de 24h (días laborables)

Muchas gracias por tu confianza.

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