Afecciones más frecuentes del sistema osteomioarticular 959

AFECCIONES MÁS Grado 1 (ligero). Se caracteriza por:

FRECUENTES DEL SISTEMA 1. Estiramiento o distensión del ligamento.
OSTEOMIOARTICULAR 2. No hay desgarro.
3. Existe pequeña inflamación y sensibilidad.
4. Ligera o ninguna disminución funcional.
Milagros Delgado González 5. La articulación es estable.

Grado 2 (moderado). Se caracteriza por:

ESGUINCE 1. Desgarro parcial (macroscópico) del ligamento.
2. Dolor moderado, inflamación y sensibilidad sobre las
estructuras incluidas.
Concepto 3. Alguna disminución de movimiento.
4. Ligera o moderada inestabilidad articular.

Es una lesión frecuente donde hay pérdida momentá- Grado 3 (severo). Se caracteriza por:
nea de la relación articular, acompañada de alteraciones
capsuloligamentarias. 1. Ruptura completa del ligamento.
2. Inflamación severa.
Este trastorno es de los más frecuentes en las articula-
3. Hemorragia y sensibilidad.
ciones; el mayor porcentaje de lesiones ocurre en la rodilla 4. Pérdida funcional.
y el tobillo. 5. Movimiento anormal considerable.
Suele presentarse en situaciones donde la articulación es 6. Inestabilidad articular.
sometida a esfuerzos extraordinarios, por ejemplo, es fre-
cuente en las mujeres que utilizan zapatos de tacón alto,
en bailarinas y en deportes que requieren desplazamientos
rápidos. Diagnóstico positivo
Por la frecuencia en que aparece hablaremos del es-
guince de tobillo. Tradicionalmente en la práctica clínica
se ha clasificado en grados, lo cual tiene como objetivo Siempre es necesario realizar un buen interrogatorio,
determinar la gravedad y los criterios terapéuticos: en el cual el sujeto afectado manifieste la forma en que
960 Temas de Medicina General Integral
sufrió la lesión (mecanismo de lesión), además de los sínto-
mas acompañantes como puede ser la sensación de latigazos.
EXAMEN FÍSICO
Es importante realizar una buena exploración física, pre-
ferentemente recién ocurrida la lesión, por la aparición súbi-
ta del edema que hace casi imposible una buena explora-
ción. Se debe tener en cuenta la posibilidad de inestabilidad
del tobillo –anterior, posterior, en inversión o en eversión–;
esto debe realizarse comparativamente con el otro tobillo.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Radiografías en posiciones anteroposterior y lateral.
2. Radiografías oblicuas anterior en estrés, si hay ruptura
de la sindesmosis.
3. Radiografías anteriores con inversión o eversión y la-
teral, con flexión plantar y dorsiflexión.
4. Artrografías.
5. Ultrasonido diagnóstico (xerografía-termografía).
Todo lo anterior puede conducir a un buen diagnóstico,
teniendo en cuenta la clasificación por grados, que ayuda
al establecimiento de un tratamiento oportuno, de acuerdo
con la gravedad del caso.
Tratamiento
El papel del médico de familia ante la presencia de un
esguince es muy importante, ya que en muchas ocasiones
es el primer contacto que tiene el paciente antes de llegar a la
atención especializada, por lo que debe tener presente, para
el tratamiento de esta entidad, la clasificación en grados.
En los esguinces de grados 1 y 2 generalmente el trata-
miento es conservador o funcional y está determinado por:
1. Reposo.
2. Aplicación de hielo por lapsos no menores de 30 min
cada 2 h, por 2 días.
3. Vendaje adhesivo, compresivo y estabilizador del to-
billo.
4. Mantener elevado el miembro para favorecer el retorno
venoso y evitar el edema producido por el declive.
5. Tratamiento farmacológico con analgésicos y antiin-
flamatorios.
6. A partir del 4to. día, se retira el vendaje y se aplica
fisioterapia -hidroterapia y ejercicios terapéuticos.
7. A partir del 6to. día se indica «contraste», que consiste
en la aplicación de calor durante 4 min y frío durante
1 min en 4 ocasiones, de manera alterna, 3 veces dia-
rias, durante 2 días.
8. Se continúa con ejercicios terapéuticos, con el fin de
fortalecer los músculos que le dan estabilidad al tobi-
llo, todo con vendaje elástico; en esta ocasión se pue-
de valorar con el fisioterapeuta.
9. El 11no. y 12mo. días se valorará al paciente y en depen-
dencia de su estado clínico, se reintegrará a su actividad.
En caso del esguince grado 3, el tratamiento es quirúr-
gico, por lo que se prescinde del diagnóstico inmediato y
valoración en la atención secundaria.
SACROLUMBALGIA
Concepto
Es el dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra
provocado por diversas causas. Los autores la consideran
como un síndrome lumbálgico, el cual incluye todas las
enfermedades y traumas de la columna lumbosacra, con
causas predisponentes o sin ellas.
Este síndrome puede ser constante o evolucionar por
crisis, por lo que puede manifestarse de forma permanente,
temporal o tener recidivas.
Esta afección es provocada por el deterioro de los dis-
cos intravertebrales; por lo general se corresponde con los
discos lumbares L4 y L5.
Clasificación
Para su mejor estudio y diagnóstico, que en ocasiones
se hace difícil, se divide, desde el punto de vista etiológico,
en diferentes formas:
1. Sacrolumbalgia de origen vertebral:
a) Defecto morfológico de segmentación:
- Seis vértebras lumbares.
- Cuatro vértebras lumbares.
- Unión lumbosacra de transición.
- Hemisacralización.
b) Defecto morfológico de osificación: espina bífida,
espondilólisis y espondilolistesis.
c) Anomalías de las carillas: asimetrías y carillas
lumbosacras anteroposteriores.
d) Traumatismos: contusión a nivel de la región
lumbosacra, esguince, fracturas, fracturas por com-
presión y hernia discal.
 Afecciones más frecuentes del sistema osteomioarticular
2. Sacrolumbalgia de origen extravertebral:
a) Causas infecciosas: infecciones de huesos y articu-
laciones, artritis séptica, tuberculosis, bruselosis,
osteomielitis, sífilis, infecciones de partes blandas,
miositis y fibrositis.
b) Causas metabólicas: osteomalacia, obesidad, gota,
enfermedad de Paget, raquitismo y osteoporosis
senil.
c) Procesos neoplásicos:
- Primarios: mieloma múltiple, hemangioma, tumor
de células gigantes, granuloma eosinófilo y sar-
coma osteogénico.
- Metastásicos: tumor de próstata, mama, pulmón,
riñón, gastrointestinal y tiroides.
d) Causas neurológicas: neuritis, radiculitis, menin-
gitis y aracnoiditis.
e) Causas circulatorias: hemorragias, hematomas,
várices intrarraquídeas y aneurisma aórtico.
f) Causas hematológicas: leucemias.
g) Otras causas: ginecológicas, obstétricas, renales,
urológicas y proctológicas.
Diagnóstico positivo
Para este se dispone del interrogatorio, donde se preci-
sarán bien todas las características semiológicas, y el exa-
men físico, que permitirá precisar la posible causa. La edad
de comienzo nos orientará, pues se presenta con frecuencia
entre la 3ra., 4ta. y 5ta. décadas de la vida.
Si se presenta en edades pediátricas o en la adolescen-
cia, de forma mantenida, pudiera estar relacionada con una
leucosis. En el adulto joven, con antecedentes de un esfuer-
zo brusco, se pudiera pensar en la hernia discal. Si es un
adulto mayor de 50 años, estará relacionada con una
espondiloartrosis.
CUADRO CLÍNICO
El dolor es el síntoma principal y se sitúa a nivel lum-
bar bajo, con irradiación al sacro y las nalgas; su intensidad
es moderada y se incrementa con algunos esfuerzos como
el de la carga y los movimientos de extensión y flexión del
tronco. Asimismo, lo afectan los estados prolongados de
pie, o la permanencia por largo tiempo sentado, como ocu-
rre en viajes de larga distancia. Se intensifica también con
la tos, los estornudos y la defecación. Aunque el reposo lo
alivia, el paciente señala una sensación de tirantez doloro-
sa lumbar, al levantarse por las mañanas, que desaparece
poco a poco, para reaparecer con el ejercicio. La rigidez
lumbar es discreta o puede no apreciarse; en ocasiones, la
impotencia funcional es absoluta o relativa.
961
EXAMEN FÍSICO
El examen físico es de gran importancia y nos va a
permitir determinar la participación anatómica de la vérte-
bra o si es un proceso de otra índole; para ello, el médico
debe apoyarse en algunas maniobras y recursos semioló-
gicos.
A la inspección se observa si el paciente tiene escoliosis,
lordosis lumbar acentuada, abdomen prominente, rectifica-
ción de la columna o si con la flexión anterior del tronco no
tiene lugar la incurvación redondeada del dorso, sino la
rectificación del segmento lumbar. Además, se movilizarán
las apófisis espinosas en sentido lateral, que nos permitirá
la información sobre la enfermedad del cuerpo vertebral, el
ligamento o la articulación interapofisiaria.
También se realizará:
1. Maniobra de Soto-Hall. Al paciente, de pie, se le
flexiona el cuello de forma tal que el mentón contacte
con el tórax; esto debe provocar dolor al tironear el
ligamento supra e interespinoso.
2. Maniobra de Neri-1. Al paciente, sentado, se le
flexiona la cabeza y también produce dolor, flexio-
nando al mismo tiempo la rodilla del lado afecto an-
tálgicamente.
3. Maniobra de Neri-2. En igual posición, pero levantan-
do ambas piernas alternativamente, manteniendo la ca-
beza flexionada, esto también produce dolor.
4. Maniobra de Lasègue. Consiste en poner al paciente
en posición decúbito supino y levantar las piernas ex-
tendidas; se considera positiva si se presenta dolor al
alcanzar los 45o o menos.
5. Maniobra de Bragard. Nos sirve para corroborar la an-
terior. Se realiza después de elevada la pierna hasta el
punto que ocasione dolor, se desciende esta hasta un
sitio más bajo y se impone dorsiflexión del pie con la
pierna extendida; esto produce dolor.
6. Prueba de Punch. al paciente, de pie, se le golpea a todo
lo largo de la columna vertebral y se delimita la zona
dolorosa.
También se deben explorar los reflejos rotulianos (4ta.
raíz lumbar) y aquilianos (1ra. raíz sacra). Estos deben ser
comparativos.
Se le pedirá al paciente que se pare en la punta de los
pies; esto resultará imposible si hay toma de la primera raíz
sacra, y al pararse sobre los calcáneos, será más difícil si hay
compromiso de la 5ta. raíz lumbar.
Hay que explorar la sensibilidad superficial de acuer-
do con su distribución segmentaria.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se realizarán exámenes radiográficos como:
1. Radiografía simple AP y lateral de columna lumbosacra.
962 Temas de Medicina General Integral

2. Tomografía axial computarizada. Patogenia

3.Resonancia magnética nuclear.
4. Exámenes electromiográficos.
5. Mielografía. Esta afección se presenta entre los 15 y 60 años; es
6.Otros exámenes de laboratorio, en dependencia de la poco frecuente por debajo de los 14 y por encima de los
enfermedad que se sospeche. 60 años. Su máxima incidencia se observa entre los 20 y
40 años, en el sexo masculino y en pacientes que laboran
realizando esfuerzos físicos intensos con sobrecarga lum-
bar, lo cual ocasiona lesiones por pequeños traumas a
Tratamiento repetición.
La función de los discos intervertebrales es mantener
1. Preventivo. Educación en la higiene del trabajo en los la postura erecta, al estabilizar la unión entre todas las vér-
obreros que realizan cargas de peso, en cuanto a las tebras de la columna, a la vez que permite los movimientos
posiciones y formas correctas al realizar grandes es- necesarios, sin perder la mecánica entre los segmentos ver-
fuerzos. tebrales.
2. Tratamiento sintomático: Cuando estos movimientos ejercen una tracción mecá-
a) Reposo, preferentemente en la posición de Williams nica repetida o inadecuada por demandas excesivas o pro-
(cadera y rodillas flexionadas). longadas, puede inducir lesiones del disco y constituir los
b) Analgésicos: factores activos de la lesión. Dichos factores también pue-
- Dipirona (tab. 300 mg) de 2 a 4 g diarios, cada 6 u 8 h. den ser pasivos y dentro de estos componentes se encuen-
tran las prominencias óseas, las facetas articulares, los liga-
- Aspirina (tab. 500 mg) de 3 a 6 g diarios, cada 6 u 8 h.
mentos y el tono de la musculatura. Los factores activos
- Analgésicos no esteroideos:
dependen solamente de los músculos durante la función de
. Indometacina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h.
movimiento.
. Bencidamina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h.
Cuando se produce la relajación de los ligamentos y
. Naproxeno (tab. 275 mg) 1 tab. cada 8 h; (tab.
de los músculos de la espalda, concomitante con tracciones
375 mg) 1 tab. cada 12 h.
anteriores, aumenta la presión en las porciones anteriores
. Ibuprofeno (tab. 250 mg) 1 tab. cada 4 ó 6 h.
del disco intervertebral, que provoca desgarros concéntricos
. Piroxicam (tab.10 mg) 1 tab. cada 8 h.
y, en ocasiones, necrosis de amplias porciones del disco, y
. Tenoxicam (tab. 20 mg) 1 tab. diaria.
produce movilidad anormal, desaparición del espacio y fric-
c) Relajantes musculares:
ción entre los bordes del hueso. Todo esto facilita la salida
- Mefenesina (tab. 500 mg) 1 tab. cada 6 u 8 h. del núcleo pulposo a través del anillo fibroso; si este se
- Meprobamato (tab. 400 mg) 1 tab. cada 12 h. lesiona parcialmente y hace presión sobre el ligamento
d) Fisioterapia: longitudinal, la afección se llama protrusión del disco.
- Calor. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente, el nú-
- Diatermia. cleo pulposo sale hacia afuera y hace contacto con el liga-
- Rayos infrarrojo. mento longitudinal posterior; en este caso se produce un
e) Otras técnicas terapéuticas: prolapso peridural; pero si sale y atraviesa el ligamento
- Laserterapia. longitudinal posterior, se produce un prolapso libre en el
- Acupuntura. canal.
El prolapso puede originarse de forma lateral, unilate-
ral o bilateral. Este tipo de migración del disco es el más
frecuente.
HERNIA DISCAL En la génesis de la hernia discal existen controversias
sobre la relación de esta con el traumatismo, por lo que se
considera como un factor secundario. Se habla también de
Concepto las malformaciones congénitas de la región lumbosacra
en la aparición de la hernia, donde se ha podido compro-
bar que, cuando existe una espina bífida de la primera
Se conoce por hernia del disco lumbar la lesión del vértebra sacra a la quinta lumbar, el porcentaje de hernia
disco intervertebral que al prolapsarse a través del anillo discal es mayor.
fibroso, produce un cuadro sintomatológico con predo- Se le da importancia a procesos compresivos que afec-
minio neurológico compresivo de las raíces lumbares. Es tan la región lumbosacra, ya que facilitan la degeneración
una de las causas fundamentales de sacrolumbalgia y precoz del disco, en especial en los casos con antecedentes
ciatalgia. de microtraumatismos repetidos y persistentes durante mu-
 Afecciones más frecuentes del sistema osteomioarticular
chos años, por ejemplo: en los conductores de motocicletas
o actitudes posturales anormales. También se relaciona con
esto el uso de calzado de tacón alto en mujeres, que deter-
mina un aumento de la lordosis a nivel del espinazo lum-
bar, lo cual somete a los discos intervertebrales a una
sobrepresión, comprimiendo de forma unilateral, lo que
favorece la degeneración y, con ello, la hernia discal.
Los autores americanos le dan importancia al estrés, ya
que este determina una alteración a nivel de las glándulas
de secreción interna, con un trastorno hídrico a nivel de los
discos intervertebrales; esto da como resultado una dismi-
nución de la turgencia, que favorecería la aparición de un
proceso degenerativo y, con ello, la hernia discal.
La localización de las hernias discales, según la gran
estadística de Armstrong, en orden de frecuencia es: L5-S1,
L4-L5 y L1-L2-L3.
Potencialmente, las hernias pueden producirse en cual-
quier espacio de la columna, y las más frecuentes son las
lumbares, seguidas de las cervicales y las dorsales.
Son variadas según la localización de la ruptura; así,
pueden ser centrales y laterales, y estas, a su vez, izquierda
o derecha, que son más frecuentes que las centrales.
También pueden ser parciales o reversibles y totales o
irreversibles.
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
El síntoma fundamental es el dolor, que depende de la
localización y el tipo de hernia. Cuando la ruptura es cen-
tral, el dolor se manifiesta en la línea media y cuando es
lateral, en la región sacroilíaca.
La lumbalgia, lumbago o ciatalgia se caracteriza por
un dolor agudo, en forma de crisis, de corta duración.
La hernia produce alteraciones y síntomas en el espi-
nazo; a la exploración, la columna lumbosacra aparece con
limitaciones funcionales, rígidas; se rectifica la lordosis
lumbar fisiológica; hay hipertonía muscular y en ocasiones
aparece una escoliosis antálgica. Se intensifica el dolor
cuando el paciente está de pie o cuando se flexiona hacia
delante. El dolor desaparece en posición sentado y remite
en decúbito, siempre y cuando no exista una contractura
que mantenga esta escoliosis. La musculatura paravertebral
es intensamente dolorosa a la presión.
La hernia discal determina alteraciones sensitivas y
motoras y de los reflejos tendinosos, muy relacionados con
el sitio donde se localice.
Para su comprensión, describiremos, según la localiza-
ción y la raíz afectada, cuáles son los síntomas:
1. L3 y L4. Compresión de la 4ta. raíz:
963
a) Dolor a nivel de la articulación sacroilíaca y cadera,
porción postero-externa del muslo y anterior de la
pierna.
b) Alteraciones de la sensibilidad en la porción antero-
interna de la pierna.
c) Trastorno motor determinado por debilidad al ex-
tender la rodilla.
d) Reflejo rotuliano disminuido o ausente.
2. L4 y L5. Compresión de la 5ta. raíz:
a) Dolor en la articulación sacroilíaca y cadera. Re-
gión postero-externa del muslo y la pierna.
b) Alteración en la sensibilidad. Región lateral ex-
terna de la pierna o del dorso del pie, incluyendo
el 1er. dedo.
c) Trastorno motor: dorsiflexión del 1er. dedo y en
ocasiones del pie.
d) No hay alteración de los reflejos.
3. L5 y sacro (r). Compresión de la 1ra. raíz sacra:
a) Dolor en la articulación sacroilíaca y cadera. Re-
gión postero-externa del muslo, la pierna y el talón.
b) Alteración de la sensibilidad. Región lateral exter-
na de la pierna y el pie, incluyendo el 3er., 4to. y
5to. dedos.
c) Trastorno motor: flexión plantal del pie y el 1er.
dedo poco frecuente.
d) Reflejo aquiliano reducido o ausente.
4. Daño masivo del disco en la línea media lumbar
(L4 y L5):
a) Dolor en la línea media de la región lumbar, y re-
gión posterior de ambos muslos y piernas.
b) Alteraciones de la sensibilidad. Región posterior
de ambos muslos y piernas, planta del pie y periné.
c) Trastornos motores: parálisis de los pies y los
esfínteres.
d) Reflejo aquiliano ausente.
En el examen físico se utilizan las mismas maniobras
que en la sacrolumbalgia.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Para el estudio de la hernia discal es importante la uti-
lización de diversos medios auxiliares, como los radiográ-
ficos:
1. Rayos X. En vistas anteroposterior, lateral, oblicuas
izquierdas-derechas, y con las caderas y rodillas fle-
xionadas a 90o. Existen signos indirectos de lesión
discal: rectificación de la curvatura lumbar, escoliosis
ciática, estrechamiento del espacio y cambios hipertró-
ficos significativos de condrosis vertebral.
2. Mielografía lumbar. Esta se usa en casos muy dudosos
y como alternativa, pues en muchas ocasiones revela
falsos positivos o falsos negativos.
3. Tomografía axial computarizada. Es un método útil en
el diagnóstico.
964 Temas de Medicina General Integral
4. Electromiografía. Ayuda a localizar el nivel de la lesión
y a conocer el estado fisiológico de la raíz nerviosa.
Tratamiento
Es de gran importancia para el médico de familia cono-
cer cuáles de sus pacientes tienen los factores que propi-
cien el desarrollo de la hernia discal, y educarlos en cuanto
a la actividad física y la realización de esfuerzos que cons-
tituyen factores desencadenantes.
En la atención primaria de salud se utiliza tratamiento
conservador en los casos siguientes:
1. Primera crisis de hernia moderada o severa.
2. En pacientes con recidivas de las crisis, pero espacia-
das en largos períodos.
PAUTAS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
1. Reposo, preferentemente en la posición de Williams
(cadera y rodillas flexionadas).
2. Analgésicos:
a) Dipirona (tab. 300 mg) de 2 a 4 g diarios, cada 6 u
8 h.
b) Aspirina (tab. 500 mg) de 3 a 6 g diarios, cada 6 u
8 h.
c) Analgésicos no esteroideos:
- Indometacina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h.
- Bencidamina (tab. 25 mg) 1tab. cada 8 h.
- Naproxeno (tab. 275 mg) 1 tab. cada 8 h, (tab.
375 mg) 1 tab. cada 12 h.
- Ibuprofeno (tab. 250 mg) 1 tab. cada 4 ó 6 h.
- Piroxicam (tab. 10 mg) 1 tab. cada 8 h.
- Tenoxicam (tab. 20 mg) 1 tab. diaria.
3. Relajantes musculares:
a) Mefenesina (tab. 500 mg) 1 tab. cada 6 u 8 h.
b) Meprobamato (tab. 400 mg) 1 tab. cada 12 h.
4. Fisioterapia:
a) Calor.
b) Diatermia.
c) Rayos infrarrojo.
5. Otras técnicas terapéuticas en dependencia del
especialista:
a) Laserterapia.
b) Acupuntura.
c) Baños termales y tratamiento local con peloides.
Si de 7 a 14 días no resuelve, debe ser valorado por el
ortopédico y, en muchas ocasiones, neurocirujanos.
ENFERMEDAD
DE LEEG-CALVÉ-PERTHES
Concepto
Se denomina enfermedad de Perthes a una necrosis
aséptica de la epífisis proximal del fémur, en algunas ocasio-
nes, con trastorno de osificación en la zona metafisiaria de la
cabeza femoral y más raramente del acetábulo.
Esta enfermedad es más frecuente en el sexo masculi-
no; la mayor parte de las veces aparece entre los 3 y 12 años
de vida, con la mayor proporción entre 5 y 10 años, y en el
90 % de los casos está afectada solo una cadera.
Patogenia
Se considera que son múltiples los agentes etiológicos
de esta enfermedad, y actualmente se estima que su génesis
se encuentra relacionada con problemas vasculares del ex-
tremo proximal del fémur. En relación con todo esto exis-
ten múltiples criterios, y se reconoce que, al menos, existen
algunos factores etiológicos analizados con profundidad
por diferentes autores.
No ha podido ser demostrada una relación entre la en-
fermedad y los trastornos en el metabolismo de hormonas y
vitaminas. Se plantea que se produce debido a una insufi-
ciencia constitucional local de la vascularización. Se habla
de una génesis inflamatoria, y se presta gran atención al
origen traumático relacionado con accidentes únicos o re-
petidos, donde ha tenido gran participación la cadera y
podría conducir a un déficit de la circulación a través del
aplastamiento de los elementos vasculares superiores del
cuello femoral dentro del cartílago epifisiario. Si al mismo
tiempo existe una insuficiencia vascular constitucional o
una alteración de la circulación a través del ligamento o de
los vasos inferiores del cuello femoral, es posible un infarto
total del cuerpo epifisiario. Por otra parte, un traumatismo
puede conducir secundariamente a una contusión mecáni-
ca del cartílago con edema degenerativo, o también, a una
invasión del líquido sinovial en las cavidades subcondrales
de la esponjosa, como consecuencia de una ruptura de la
línea divisoria, que produce, en este caso, una necrosis clí-
nica. Una presión, no fisiológica, ejercida durante largo
tiempo, puede conducir a un detrimento en la nutrición del
cartílago, con las consiguientes alteraciones degenerativas.
 Afecciones más frecuentes del sistema osteomioarticular
Existen muchos factores que hacen posible una rela-
ción entre la disposición constitucional en una necrosis
aséptica, y la disposición constitucional en las alteracio-
nes de osificación, como fue elaborado por Mau Lindemann,
quien indicó la importancia de factores constitucionales
hereditarios y de las alteraciones de nutrición vascular en
el origen de la necrosis aséptica.
Existen consideraciones para valorar la naturaleza de
estos problemas, y se tienen diversos criterios en cuanto a
la localización de la lesión, el tipo de lesión y los mecanis-
mos de producción. En cuanto a la localización de la le-
sión, según algunos especialistas, se produce en el liga-
mento redondo; según otros, en los vasos reticulares, y no
falta quienes consideran que su génesis se encuentra en la
existencia de una necrosis aséptica en la metáfisis, debido
a una interrupción de toda la irrigación.
Según el tipo, diversas lesiones pueden considerarse
agentes etiológicos, entre ellos:
1. Isquemia. Se considera el principal agente etiológico
de la enfermedad de Perthes.
2. Hiperemia. Se trata de una alteración vasomotora en la
epífisis superior del fémur, provocada por los nervios
vasomotores de la adventicia; por otro lado, se consi-
dera una hiperemia provocada por uno o varios
traumatismos repetidos.
3. Oclusión. Algunos autores consideran que debe tener-
se en cuenta la presencia de una deficiencia en el retor-
no venoso, aunque la opinión general se inclina a con-
siderar que este fenómeno provocaría un infarto rojo.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
La comprensión de todos estos mecanismos tiene como
denominador común la influencia sobre el patrón vascular
del extremo proximal del fémur, además:
1. Obstrucciones vasculares bruscas por embolias.
2. Engrosamiento de la pared arterial.
3. Traumatismos.
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
Existe como hecho característico un antecedente de
cojera y dolor en la rodilla, generalmente durante un perío-
do de 3 semanas a 2 meses. El paciente es, por lo general, un
niño de 4 a 6 años de edad, aunque puede ser de 3 a 12 años.
Existe una contractura en flexión de la cadera y poste-
riormente, la exploración de los movimientos en flexión,
revela una limitación de la rotación y de la abducción.
965
Puede existir sensibilidad en las zonas anteriores y poste-
riores en la palpación externa de la articulación de la
cadera.
La medición en la parte media del muslo revela una
atrofia de 1 a 3 cm y aunque no sea medible, esta se reco-
noce regularmente a la palpación del muslo y la región
glútea y comparándola con el lado opuesto.
En contraste con este cuadro, se presentan, en raras
ocasiones, niños con signos tan discretos que la enferme-
dad solo se reconoce mediante una cuidadosa exploración
de los movimientos de la cadera.
No todos los casos presentan síntomas desde el
comienzo; en algunos se observan cuando ya existe un
considerable ensanchamiento del cuello y del espacio ar-
ticular, sin historia ni síntomas previos; en estos casos los
síntomas son irreversibles, y no son aparentes cuando la
cabeza femoral es radiotransparente, pero el estudio
radiográfico puede revelar lo que sucederá por la forma de
la cabeza.
Las fases de esta enfermedad se observan mejor por
radiografías, y hay autores que consideran este punto de
vista como su clasificación, a partir de los hallazgos
radiográficos. Así, pueden determinarse tres fases.
Primera fase (incipiente). Existe aumento de tamaño
de las sombras capsulares alrededor de la cadera, ensancha-
miento del espacio articular y descalsificación de la metáfisis
femoral en el cuello, inmediatamente adyacente a la línea
epifisiaria.
Segunda fase (necrosis aséptica). Existen alteraciones
de la primera fase; además se observa un definido aumento
de la densidad de la cabeza femoral, en su totalidad o en
algunas de sus porciones. Con frecuencia, los pacientes son
diagnosticados en esta fase. Si no se ha producido ensan-
chamiento del cuello, y la cabeza está bien delimitada, no
se producirán alteraciones irreversibles, y el tratamiento
puede conducir a la restauración de una buena movilidad
de la cadera.
Tercera fase (regenerativa). En esta tiene lugar la
revitalización de la cabeza, demostrada por la presencia de
zonas radiotransparentes. Puede ser evidente el ensancha-
miento del cuello femoral, si tomamos como base la ampli-
tud del espacio articular restante. Puede delinearse la zona
de la cabeza no visualizada y puede suceder que se haya
producido una considerable alteración mecánica. Esta mal-
formación todavía puede ser compatible con un buen fun-
cionamiento de la cadera, pero el contorno anatómico no
ser normal. El aumento del aplanamiento y del ensancha-
miento de la cabeza conduce, fatalmente, a un resultado
catastrófico. Sin embargo, el tratamiento debe evitar a toda
costa la progresión de la deformidad. En el último período
de esta fase se produce la regeneración de la cabeza hasta su
rehabilitación completa.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se indicará rayos X simple de articulación coxofemo-
ral en las vistas anteroposterior, lateral, posición de rana y
966 Temas de Medicina General Integral
falso perfil. Esto permitirá observar los signos característi-
cos siguientes:
1. Engrosamiento del espacio articular.
2. Deformidad de la lágrima de Kholen, imagen en gota o
en «U».
3. Disminución de la densidad ósea del extremo proximal
del fémur y, en ocasiones, de la pelvis adyacente.
4. Ramificación de la metáfisis.
5. Aplanamiento de la cabeza femoral.
6. Signo de «media luna».
Otros estudios a indicar son: artrografía, arteriografía,
flebografía intramedular, gammagrafía y biopsia.
En general, el diagnóstico se basa en la historia clínica
y los estudios radiográficos. Es importante el diagnóstico
precoz de esta enfermedad, para evitar su repercusión en la
actividad articular y su funcionamiento.
Tratamiento
1. Médico conservador.
2. Médico quirúrgico.
3. Rehabilitatorio.
El tratamiento es puramente especializado por el
ortopédico y la función del médico de familia está basada
en el diagnóstico oportuno y la interconsulta inmediata,
así como en el apoyo y orientación a la familia sobre la
enfermedad, que desempeña un papel importante en el tra-
tamiento médico y rehabilitatorio.
TORTÍCOLIS AGUDA
Concepto
Espasmo tónico o intermitente de los músculos del
cuello, que produce rotación e inclinación de la cabeza.
Patogenia
La causa es muy variable y con frecuencia no puede
definirse, pero, en ocasiones, trastornos psicológicos, en-
fermedad de ganglios basales, infecciones del sistema ner-
vioso central o traumas de huesos o tejido blando del cue-
llo pueden provocarla.
A veces es considerada como mialgias de origen reu-
mático y traumáticas otras, según aparezcan por un esfuer-
zo exagerado, y más frecuentes por una mala posición du-
rante el sueño.
Diagnóstico positivo
Se establece por el interrogatorio y la exploración físi-
ca, donde se observan todos los síntomas y signos descritos
en el cuadro clínico.
CUADRO CLÍNICO
El comienzo tiene lugar a cualquier edad, fundamen-
talmente de la 3ra. a la 6ta. década; puede ser brusco o con
mayor probabilidad, gradual. Ambos sexos están afectados
por igual. Se presenta un espasmo doloroso intermitente o
continuo de los músculos esternocleidomastoideos, trape-
cio y otros del cuello, en forma unilateral, que provoca el
giro e inclinación de la cabeza al lado opuesto y flexión del
cuello hacia el mismo lado. El proceso puede variar desde
un trastorno ligero, en forma de episodios ocasionales, has-
ta una anomalía difícil de tratar. Puede repetir con frecuen-
cia o persistir toda la vida.
Tratamiento
1. Analgésicos:
a) Dipirona (tab. 300 mg) de 2 a 4 g diarios, cada 6 u 8 h.
b) Aspirina (tab. 500 mg) de 3 a 6 g diarios, cada 6 u 8 h.
c) Analgésicos no esteroideos:
- Indometacina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h.
- Bencidamina (tab. 25 mg) 1 tab. cada 8 h.
- Naproxeno (tab. 275 mg) 1 tab. cada 8 h, (tab.
375 mg) 1 tab. cada 12 h.
- Ibuprofeno (tab. 250 mg) 1 tab. cada 4 ó 6 h.
- Piroxicam (tab. 10 mg) 1tab. cada 8 h.
- Tenoxicam (tab. 20 mg) 1 tab. diaria.
2. Relajantes musculares:
a) Mefenesina (tab. 500 mg) 1 tab. cada 6 u 8 h.
b) Meprobamato (tab. 400 mg) 1 tab. cada 12 h.
3. Fisioterapia: calor, diatermia y rayos infrarrojo.
4. Otras técnicas terapéuticas en dependencia del espe-
cialista: laserterapia y acupuntura.
 Afecciones más frecuentes del sistema osteomioarticular
TENDINITIS Y TENDOSINOVITIS
Concepto
Es la inflamación de la vaina tendinosa y vaina sinovial
del tendón, muchas veces del tendón como tal. General-
mente, la vaina tendinosa con capa sinovial es el lugar de
máxima inflamación.
Patogenia
La causa se desconoce. Las vainas tendinosas pueden
estar afectadas en enfermedades como la esclerosis general,
gota, Reiter y amiloidosis, en presencia de elevados nive-
les de colesterol en sangre (hiperlipoproteinemia tipo 2).
Pueden también tener un papel causal los traumatismos
extremados o repetidos, la distensión o ejercicio excesivo
(desacostumbrado).
Las localizaciones más frecuentes son la cápsula del
hombro y los tendones asociados, el cubital anterior, el
flexor de los dedos, la cápsula de la cadera y los tendones
asociados; además, el hueco poplíteo y el tendón de Aquiles.
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
Las vainas tendinosas afectadas pueden estar tumefactas
debido al cúmulo de líquido o a la inflamación, o pueden
permanecer secas, pero con contorno irregular, causando fro-
tes que se palpan al moverse el tendón dentro de su vaina o se
pueden auscultar. Hay dolor localizado a la presión y al con-
tacto, de variable intensidad, produciendo limitación fun-
cional, depósito de calcio en el tendón y en su vaina.
El diagnóstico se establece por el cuadro clínico, el
examen físico y los estudios radiográficos, que según la
localización pueden mostrar imágenes de calcificaciones,
pero no existe un patrón radiográfico de la enfermedad co-
mo tal.
Tratamiento
Es puramente sintomático, con analgésicos y antiin-
flamatorios, en igual dosis que la aplicada en otras enfer-
medades. Pueden resultar útiles las infiltraciones con anesté-
967
sicos y esteroides en la zona lesionada. La acupuntura
forma parte del tratamiento, con ayuda del fisioterapeuta,
con el ultrasonido y ejercicios. El tratamiento puede pro-
longarse hasta 3 meses para lograr una resolución comple-
ta, si no, el tratamiento es quirúrgico.
GANGLIÓN
Concepto
Se entiende por ganglión las formaciones tumorales
múltiples o únicas en la zona articular o del tejido de desli-
zamiento tendinoso, y se considera como pseudotumores,
es decir, formaciones quísticas mucoides que aparecen a
causa de una degeneración mucosa del tejido conjuntivo.
Se observa esta lesión en adultos entre 20 y 40 años y se
localiza en el dorso de la muñeca y cara palmar.
Patogenia
Algunos autores sugieren que se produce por una de-
generación mucinosa en el tejido conjuntivo denso, adya-
cente a las articulaciones y vainas tendinosas, formándose
pequeños quistes que, más tarde, se unen y aumentan de
tamaño y contienen mucina. Se trata de un proceso y no
una degeneración de tejido celular, sino de una secreción
de células sinoviales.
Su formación muchas veces se relaciona con trau-
matismos y tiene un comienzo gradual o súbito; también se
puede relacionar con el tipo de labor que realiza el paciente
o existe el antecedente de una posición forzada.
Diagnóstico positivo
El diagnóstico se establece a partir de las manifesta-
ciones clínicas y el examen físico.
CUADRO CLÍNICO
Se recoge el antecedente de un traumatismo, o una
caída brusca con flexión dorsal o palmar de la muñeca. El
dolor, cuando aparece, se irradia a partir de la tumoración y
se intensifica cuando se realiza movimiento; si se relaciona
con una vaina tendinosa, puede experimentarse una sensa-
ción de debilidad en los dedos correspondientes. En oca-
siones, no existe dolor y el paciente convive con el ganglión.
968 Temas de Medicina General Integral
Examen físico
Se puede ver que el tamaño varía en dependencia de
la localización. Los mayores están a nivel dorsal de la mu-
ñeca, y pueden tener desde el tamaño de un frijol hasta el de
un limón. A la palpación se detecta una tumoración resis-
tente, elástica y deslizable, debajo de la piel adherida en su
base, lisos y redondeados, algunos fluctúan y otros son
tensos. En el dorso pueden presentarse en regiones: radial,
cubital o interna.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se realizarán radiografías según la localización, donde
se podrá observar la estructura ósea normal y las partes
blandas del ganglión.
Tratamiento
En los que aparecen de forma brusca, da resultado el
uso de ultrasonido de 10 a 15 sesiones y puede desaparecer
la lesión, incluso, algunos pueden hacerlo con un trauma
añadido.
Como tratamiento sintomático, se recomiendan los
analgésicos y antiinflamatorios, y si es de larga evolución,
el tratamiento es quirúrgico.
Biblografía consultada
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