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Instrucciones: Lo siguiente describe varias rutinas diarias que usted y su hijo posiblemente hayan hecho. Al lado de cada
rutina, indique si es una rutina agradable (que le gusta bastante a usted o a su hijo), una rutina neutra (que no es difícil pero
tampoco es agradable) o una rutina desagradable (que es difícil) para usted o su hijo. Si es una rutina desagradable, marque
con un círculo el número que indica cuán difícil es para usted y para su hijo. Si una rutina no se aplica a usted y a su hijo, por
favor escriba N/A para esa rutina. Use la columna a la derecha para escribir comentarios, sobre todo si es una rutina agradable
o desagradable. Los comentarios nos ayudaran saber cuales actividades tratar durante la evaluación y hacer recomendaciones
para ayudar a usted y a su hijo.
¿Cuán difícil
¿Cuán difícil es para ¿Qué ocurre durante esta
es para Ud.? su hijo? rutina? (si quiere, describa
Rutinas Agradable Neutra Desagradable Poco Muy Poco Muy por qué la evaluó así)
Cambiar los pañales/
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ir al baño
Alimentarse/comer 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Bañarse 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Vestirse 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Peinarse/lavarse
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
los dientes
Jugar solo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Compartir libros 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dormir la siesta 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Acostarse/
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
despertarse
Calmarse después
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de estar agitado
Jugar adentro 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Jugar afuera 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Salir en el cochecito/
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
carro
Hacer tareas/
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
compras
¿Cuán difícil
¿Cuán difícil es para ¿Qué ocurre durante esta
es para Ud.? su hijo? rutina? (si quiere, describa
Rutinas Agradable Neutra Desagradable Poco Muy Poco Muy por qué la evaluó así)
Visitar a amigos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Actividades
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
religiosas
Celebraciones
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
familiares
Otros: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Cuál de las rutinas que Usted indicó como problemáticas prefería tratar primero:
1.
2.