POR QUÉ DEBERÍAMOS USAR TODOS LAS MÁSCARAS: HAY UNA NUEVA

JUSTIFICACIÓN CIENTÍFICA

La recomendación oficial en los Estados Unidos (y otros países occidentales)

de que el público no debe usar máscaras faciales fue motivada por la
necesidad de guardar máscaras de respirador para los trabajadores de la
salud. No hay respaldo científico para la afirmación de que las máscaras que
usan los no profesionales "no son efectivas". Por el contrario, en vista del
objetivo declarado de "aplanar la curva", cualquier reducción adicional,
aunque parcial, de la transmisión sería bienvenida, incluso la que ofrecen las
máscaras quirúrgicas simples o las máscaras caseras (DIY) (que no
exacerbarían el problema de suministro). Los últimos hallazgos biológicos
sobre la entrada viral de SARS-Cov-2 en el tejido humano y balística de
estornudos/gotas de tos sugieren que el mecanismo de transmisión principal
no es a través de aerosoles finos sino gotas grandes, y por lo tanto, garantiza
el uso de máscaras quirúrgicas por parte de todos.

El cirujano general tuiteó: "DEJA DE COMPRAR MÁSCARA, no son efectivas

...". El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) afirma que las máscaras
quirúrgicas ofrecen mucha menos protección que las máscaras respiratorias
N95 (que también deben estar perfectamente ajustadas y solo los
profesionales pueden hacerlo). Los CDC recomiendan que las personas sanas
no usen máscaras, solo las enfermas. Estas pautas no están basadas en
fundamentos científicos, sino que fueron motivadas por la necesidad de
guardar las valiosas máscaras para los profesionales de la salud en vista de la
escasez. Pero pueden haber tenido consecuencias no deseadas: estigmatizar
a aquellos que usan máscaras en el público (¡eres un acaparador o eres
contagioso!)

Compare esto con el hábito cultural, el estímulo o incluso el mandato de usar

máscaras en los países asiáticos, que ahora han "aplanado la curva" o incluso
han tenido una curva más plana desde el principio.

Claro, las mascarillas quirúrgicas y las mascarillas de respiración N95 usadas

incorrectamente no ofrecen una protección perfecta. Pero si el objetivo
declarado es "aplanar" la curva (en oposición a la erradicación del virus),
tenemos que abandonar el pensamiento en blanco y negro y adoptar tonos
de gris. Ya no podemos afirmar que las máscaras "no son efectivas". No
podemos permitir que lo perfecto sea enemigo de lo bueno. ¿Qué pasa si una
protección parcial pero ofrecida por las mascarillas quirúrgicas o incluso
hechas por sí mismas con fugas reduce la probabilidad de transmisión en una
medida similar a la distancia recomendada (igualmente imperfecta) en más
de 6 pies entre sí o "no tocarse la cara" ? Entonces podría duplicar el impacto
de la intervención no farmacológica (NPI) en el aplanamiento de la curva
(Figura 1).

FIGURA 1. "Aplanando la curva". Efecto de mitigar las intervenciones que disminuirían la tasa de
reproducción inicial R0 en un 50% cuando se implementan en el día 25. La curva roja es el curso
del número de individuos infectados ("caso") sin intervención. La curva verde refleja la curva
cambiada ("aplanada") después de la intervención. El día 0 (3 de marzo de 2020) es el momento
en que se confirmaron 100 casos de infecciones (d100 = 0). El modelo es solo para ilustración y se
realizó en el simulador del modelo SEIR (http://gabgoh.github.io/COVID/index.html). El modelo de
no intervención se ajustó a estos puntos de datos: un período de tiempo de veinte días en el que
el número de casos en los Estados Unidos ha aumentado de 100 (d100 = 0) a 35,000 (d100 = 20).
Se utilizaron parámetros estándar (tamaño de la población 330 M, Tinc = 5.2 días, Tinf = 3.0 días
pero con el valor bastante alto R0 = 5.6 para lograr la tasa observada de aumento del número de
casos en los EE. UU. Las curvas se vuelven a dibujar para no escalar.

Dado que los CDC no proporcionan evidencia científica de su afirmación de

que las máscaras usadas por el público "no son efectivas", aquí revisamos el
apoyo científico para la protección conferida por las máscaras quirúrgicas.
Nos centramos en la lógica mecanicista (en oposición a la evidencia
epidemiológica-fenomenológica). Concluimos, considerando la balística de
las gotas para la tos y los últimos hallazgos de la investigación sobre la
biología de la transmisión del virus SARSCoV2 (que causa COVID-19) que
cualquier barrera física, tal como la proporcionan incluso las máscaras
improvisadas, puede reducir sustancialmente la propagación de COVID 19. Si
pronto vamos a ceder ante la presión de aflojar los bloqueos y permitir
interacciones sociales limitadas para revivir la economía, entonces las
máscaras públicas deberían tener un papel y podrían facilitar un enfoque
intermedio.

La recomendación oficial de los CDC, la FDA y otros de que las máscaras que
usan los profesionales no sanitarios son ineficaces es incorrecta en tres
niveles: en la lógica, en la mecánica de la transmisión y en la biología de la
entrada viral.

I. LA LÓGICA

Por supuesto, ninguna máscara, ya sea la máscara de respiración N95

ajustada aprobada por NIOSH o la máscara quirúrgica suelta, proporciona
una protección perfecta ("100%"). Pero la protección imperfecta no significa
"completamente inútil", ya que un vaso no lleno no necesita estar vacío: con
mucho gusto aceptaría un vaso de agua lleno al 60% cuando tenga sed. La
ausencia de evidencia (de protección) no es evidencia de ausencia. Pero en
nuestro mundo binario, el mensaje oficial de que las máscaras quirúrgicas
"no son efectivas" puede haber enviado un mensaje equivocado: que son
absolutamente inútiles. Lamentablemente, con la imagen en blanco y negro
pintada por los funcionarios, la discusión sobre la efectividad de las máscaras
se ha sofocado, y con ello la posibilidad de incentivar a la industria a
aumentar la producción de estos dispositivos de protección de 75 centavos
por pieza.

Pero con el objetivo declarado de "aplanar la curva" (y no eliminar

totalmente el virus) tenemos un objetivo "relativo" en lugar de absoluto, que
coloca la noción de "protección parcial" bajo una nueva luz. En principio, se
podría calcular la extensión Y del aplanamiento de la curva dada una
protección parcial de X% conferida por la máscara. Pero para eso
necesitamos entender primero la mecánica y la biología de la transmisión en
detalle.

II LOS MECÁNICOS

La forma en que las gotitas transportan los virus que causan enfermedades
transmitidas por el aire de una persona a otra es un asunto complicado y
poco estudiado. Las gotitas se pueden (para esta discusión) dividir
crudamente en dos grandes categorías basadas en el tamaño (FIG. 2):

FIGURA 2. Una gota más grande que los aerosoles, cuando se exhala (a una velocidad de <1 m/s),
se evapora o cae al suelo a menos de 1,5 m de distancia. Cuando se expulsa a alta velocidad al
toser o estornudar, el chorro puede transportar especialmente gotas más grandes (> 0.1 mm) a
más de 2m o 6m, respectivamente, lejos.
(a) Gotas por debajo de un diámetro de 10 um (micrómetro), el límite de
tamaño superior para la definición de "aerosol" (partículas tan livianas que
pueden flotar en el aire). Por brevedad, llamemos a esta categoría
"aerosoles". Estos pequeños aerosoles son transportados por ventilación o
por vientos y, por lo tanto, pueden viajar a través de las habitaciones. Lo que
diferencia a las máscaras faciales N95 de las máscaras quirúrgicas es que las
primeras están diseñadas (según los requisitos reglamentarios) para detener
los aerosoles: tienen que filtrar el 95% de las gotas más pequeñas que 0.3
um.

(b) Gotas de más de 10um (micrómetro), alcanzando 100um (0.1mm) o más.

Llamemos a estas partículas grandes "gotas de rociado" aquí. (Para una
discusión más detallada, ver Nicas y Jones, 2009). Por supuesto, las gotas
pueden ser incluso más grandes, hasta un tamaño visible a simple vista en el
aerosol generado al toser o estornudar (0.1 mm de diámetro por encima).
Los cálculos de Xie et al sugieren que si se exhala, las gotas> 0.1 mm pueden
evaporarse o caer a una superficie dentro de 2 m, dependiendo del tamaño,
la humedad del aire y la temperatura. Pero toser o estornudar puede
dispararles como proyectiles por la boca con una "velocidad de boca" de 50
metros/segundo (para estornudar) o 10 m/s (para toser), y las gotas pueden
alcanzar distancias de hasta 6 m. Si es así, la tan mencionada "distancia
segura" de 6 pies en los encuentros sociales puede no ser suficiente, excepto
que use una máscara (simple), más sobre eso más adelante.

Aquí está la implicación biológica central de la distinción entre aerosoles y

gotas de pulverización: para que las partículas en el aire se inspiren y lleguen
profundamente al pulmón, a través de todos los conductos de aire hasta las
células alveolares donde tiene lugar el intercambio de gases, debe ser
pequeño (FIG. 3): solo las gotas por debajo de 10 micrómetros de diámetro
pueden alcanzar los alveolos. Por el contrario, las gotas de aerosol grandes se
atascan en la nariz y la garganta (el espacio nasofaríngeo) y en los conductos
de aire superiores del pulmón, la tráquea y los bronquios grandes. Las gotitas
de una expulsión de tos típica tienen una distribución de tamaño tal que
aproximadamente la mitad de la gotita se encuentra en las categorías de
aerosoles, aunque colectivamente representan solo menos de 1/100,000 del
volumen expulsado (Nicas et al 2005).

FIGURA 3. Anatomía de las vías respiratorias y dónde pueden terminar las gotas, dependiendo de
su tamaño y qué gotas están bloqueadas por qué máscaras.

De esto se deduce que las sofisticadas máscaras N95, diseñadas para filtrar
las partículas más pequeñas, ayudan a evitar que las gotas transporten el
virus a los alveolos. Pero, ¿es esto realmente relevante para aplanar la curva?
Ya veremos a continuación. Por el contrario, es plausible que las grandes
gotas que terminan en la nasofaringe puedan ser detenidas por cualquier
barrera física, como una máscara de cirugía más simple o máscaras antipolvo.

Por supuesto, muchas gotas de aerosol en la exhalación o en el aerosol para

la tos pueden no contener el virus, pero algunas sí lo harán. En el caso del
virus SARS-Cov-2, no se sabe cuál es la carga infecciosa mínima (número de
partículas virales necesarias para iniciar la cascada de patogénesis que causa
una enfermedad clínica). Pero comenzamos a apreciar si el aerosol pequeño
o las gotas de proyectil grandes son más relevantes.
La idea tácita en los CDC de que los alveolos son el sitio de destino para que
las gotitas entreguen la carga del virus (los alveolos son, después de todo, el
sitio anatómico de la neumonía potencialmente mortal), ha elevado la
aparente importancia de las máscaras N95 y ha llevado al descarte de
máscaras quirúrgicas. Los matices no se traducen en los laicos (así como en
muchos expertos en sillón) que ahora, debido a la binarización de mensajes,
piensan que las máscaras son inútiles.

Incluso con respecto a los aerosoles pequeños, no debemos olvidar que el

filtrado parcial proporcionado por las máscaras quirúrgicas es mejor que
nada. En una simulación experimental de la capacidad de filtrado de las
máscaras en 2008, Van der Sande y sus colegas en los Países Bajos
compararon tres máscaras, (i) caseras (DYI) de telas, (ii) máscaras quirúrgicas
estándar y (iii) FFP2, el equivalente europeo de las máscaras N95, con
respecto a su capacidad para detener pequeños aerosoles en el rango de 0.2
a 1 um, gotas que pueden llegar a la parte inferior del pulmón.

FIGURE 4

Lo que los autores encontraron para la protección interna garantiza algunos

cuestionamientos sobre el mensaje de los CDC de que las máscaras
quirúrgicas "no son efectivas": mientras que las máscaras FFP2 (o N95)
filtraron> 99% de las partículas (reduciendo así la carga de aerosol en 100
veces), Las máscaras quirúrgicas redujeron el número de gotas de aerosol
detrás de la máscara en un considerable 4 veces en comparación con el
exterior de la máscara. Es plausible que para gotas de aerosol más grandes
de expulsiones de tos la diferencia entre las máscaras quirúrgicas y las
máscaras respiratorias F95 sea aún menor. Curiosamente, para la protección
externa, la efectividad y las diferencias son mucho menores (véanse los
números en la figura 5).

FIGURA 5. Efecto de filtrado para pequeñas gotas (aerosoles) por varias máscaras; hecho en casa
con tela de té, mascarilla quirúrgica (3M "Tie-on") y una mascarilla de respiración FFP2 (N95). Los
números se escalan a la referencia de 100 (fuente de gotas) con fines ilustrativos, calculados a
partir de los valores de PF (factor de protección) en la Tabla 2 de van der Sande et al, 2007. La
medición se realizó con un contador Portacount que registra partículas en el aire con tamaños en
el rango entre 0.02 y 1 micrómetro al final de un período de uso de 3 horas sin actividad física. El
número para la protección son medianas de 7 (u 8) voluntarios adultos por grupo.

La protección al comienzo de la prueba fue similar para el paño de té y la máscara quirúrgica, pero
para FFP2 la protección fue doble. Los niños experimentaron sustancialmente menos protección
(ver van der Sande et al 2007)

Estos resultados plantean la pregunta urgente: si todo lo que queremos es

mitigar la pandemia, es decir, "aplanar la curva", ¿en qué medida una
reducción de 4 veces de las partículas que llegan a los pulmones disminuye la
transmisión de persona a persona? La intuición sugiere que incluso una
máscara imperfecta puede ofrecer alguna protección que esté al menos en el
rango de la separación recomendada por más de 6 pies en las interacciones
sociales o al lavarse las manos o no tocarse la cara; todas las
recomendaciones se basan en la plausibilidad mecanicista sin un fuerte
respaldo epidemiológico.

Técnicamente, uno podría cuantificar en qué medida la reducción en 4 veces

de las gotas a las que está expuesta una persona, como se logra con máscaras
quirúrgicas, o en 3 veces, como se logra con máscaras de tela de té
improvisadas, contribuye a una reducción de la "tasa de reproducción" desde
el R0 inicial hasta el Rt efectivo después de la intervención de mitigación en
el tiempo t. ¿Quizás en un 25%? Entonces uno podría, utilizando modelos
epidemiológicos SEIR, calcular en qué medida una reducción parcial de R
aplastaría sustancialmente curva - en la medida deseada para evitar abrumar
al sistema de salud (ver Figura 1).

Pero dicho cálculo "ascendente" de R es complicado porque requeriría el

conocimiento de muchos factores mecanicistas que no son fáciles de
cuantificar. Por ejemplo, no sabemos en qué proporción se transmite COVID-
19 a través de gotas de pulverización grandes frente a aerosoles pequeños.

¡Solo en el último caso se aprovechará plenamente la ventaja de las máscaras

respiratorias N95 sobre las máscaras quirúrgicas! Tampoco sabemos cuánto
distanciamiento social solo contribuye a reducir R.

Por lo tanto, echemos un vistazo a la biología real de la transmisión que

ofrece una salida a este problema y tampoco ha sido considerada por
funcionarios que afirmaron que "las máscaras quirúrgicas no son efectivas".

III. LA BIOLOGÍA

El virus SARS-Cov-2, como cualquier virus, debe acoplarse a las células

humanas utilizando un principio de bloqueo de teclas, en el que el virus
presenta la llave y la célula el bloqueo que es complementario a la llave para
ingresar a la célula y replicarse. Para el virus SARS-Cov-2, la proteína de la
superficie viral "proteína de espiga S" es la "clave" y debe encajar
perfectamente en la proteína de "bloqueo" que se expresa (= presentada
molecularmente) en la superficie de las células huésped. La proteína de
bloqueo celular que usa el virus SARS-Cov-2 es la proteína ACE2 FIG 6).

Esta enzima de la superficie celular normalmente tiene una función

protectora cardiopulmonar. ACE2 se expresa a niveles más altos en los
ancianos, en personas con insuficiencia cardíaca crónica o con hipertensión
arterial pulmonar o sistémica. (Tenga en cuenta que la expresión de ACE2 es
"limitante de la velocidad" porque otras proteínas del huésped cuya
presencia también es necesaria para que el virus ingrese a las células, como
las proteasas, se expresan de manera más abundante y amplia) Ciertos
medicamentos para la presión arterial (como ahora se discute intensamente
ya que la hipertensión es un factor de riesgo de progresión a SDRA y muerte
en COVID-19), pero también el estrés mecánico de la ventilación,
irónicamente, puede aumentar la expresión de ACE2.
Figura 6. El SARS-Cov-2 ingresa a la célula huésped al acoplarse con su proteína Spike a la proteína
ACE2 (azul) en las superficies celulares.

Sorprendentemente, la expresión de ACE2 en el pulmón es muy baja: está

limitada a unas pocas moléculas por célula en las células alveolares (células
AT2) en el pulmón. ¡Pero un artículo publicado recientemente por el
consorcio Human Cell Atlas (HCA) informa que ACE2 está altamente
expresado en algún tipo de células (secretoras) de la nariz interna! (Figura 7).

Combine este hecho con la explicación anterior de la mecánica: la expresión

nasal de la proteína ACE2 sugiere que el virus SARS-Cov2 infecta estas
células. También se puede inferir que la transmisión del virus SARS-Cov2 se
producirá en gran medida a través de grandes gotas de tos o estornudos, que
comprenden la gran parte del líquido rociado en la tos/estornudos y
aterrizará en la nasofaringe debido a su tamaño, precisamente donde el
molecular existen bloqueos para el virus, lo que permite la unión viral y la
entrada en las células huésped. Obviamente esta ruta de transmisión podría
ser bloqueada efectivamente por una simple barrera física. (La expresión
proximal de ACE en la cavidad nasal también es compatible con la
transmisión por gotitas superficiales, por lo tanto, lávese las manos).

FIGURA 7. La ruta principal de entrada viral es probable a través de gotas grandes que aterrizan en
la nariz, donde la expresión del receptor de entrada viral, ACE2 es más alta. Esta es la ruta de
transmisión que podría ser bloqueada efectivamente por máscaras simples que proporcionan una
barrera física.

De hecho, Wölfel et al. ahora informan que el material viral se puede

detectar y aislar fácilmente de los hisopos nasales, a diferencia del caso de
otras infecciones virales transmitidas por el aire, como el SARS original. En
comparación con el SARS (que también usa ACE2 para ingresar a las células)
en el caso de COVID-19, los genomas virales (ARN) aparecen antes en los
hisopos nasales y en concentraciones mucho más altas, de modo que la
detección es bastante fácil. De hecho, la FDA acaba de aprobar los hisopos
para las pruebas tomadas desde el frente de la nariz a través de la
autocolección, en lugar de en la nasofaringe.

El análisis molecular también muestra que el virus SARS-Cov2 está activo y se

replica ya en la nasofaringe, a diferencia de otros virus respiratorios que
habitan en regiones más profundas del pulmón.

La replicación viral en la mucosa nasofaríngea también puede explicar las

pruebas positivas en la etapa prodrómica y la transmisión por portadores
sanos, y tal vez la anosmia observada en las primeras etapas de COVID19.
Pero esta biología también significa: evitar las gotas grandes, que de todos
modos no pueden ingresar al pulmón pero aterrizan en las vías respiratorias
superiores, podría ser el medio más efectivo para prevenir la infección. Por lo
tanto, las máscaras quirúrgicas, tal vez incluso su máscara de esquí, pañuelos
o bufanda, pueden brindar más protección que la presentada por un
funcionario gubernamental en su recomendación inicial (comprensible pero
desafortunada) contra el uso de máscaras por parte del público en general.
Las máscaras respiratorias N95 pueden ofrecer relativamente poca
protección adicional de lo que se piensa. (Para ser justos, los CDC sugieren el
uso de la bufanda por parte de los proveedores de atención médica como
último recurso cuando no hay máscaras faciales disponibles).

Desde un punto de vista práctico y social, las máscaras quirúrgicas o hechas a

sí mismas, si se manejan adecuadamente, en el peor de los casos no duelen
y, en el mejor de los casos, pueden ayudar. (Asegúrese de desechar o lavar
después de usar sin tocar la superficie exterior). Estas máscaras más simples
y económicas pueden ser suficientes para ayudar a aplanar la curva, quizás
un poco, quizás de manera sustancial. Importante: usarlos no quitará valiosas
máscaras de respirador N95 de los trabajadores de la salud.

LAS IMPLICACIONES

Sería trágico si la lógica y la mecánica y la biología incorrectas, que han

llevado a los gobiernos occidentales a no alentar, sino a estigmatizar el uso
de máscaras, hayan contribuido al fuerte aumento de COVID-19. Dado que el
tracto respiratorio superior es el sitio principal para la entrada de SARS-Cov-2
en los tejidos humanos, el uso de máscaras faciales simples que ejercen una
función de barrera que bloquea esas grandes gotas de proyectil que aterrizan
en la nariz o la garganta puede reducir sustancialmente la tasa de producción
R, en una medida que puede ser comparable al distanciamiento social y al
lavado de manos. ¡Esto duplicaría el efecto de la mitigación al "aplanar la
curva"!

Mirando hacia el futuro: si pronto estamos aflojando el bloqueo debido a la

presión política para sostener la economía, tal vez alentar a usar máscaras
faciales en el público sería un buen compromiso entre el bloqueo total y la
libertad total que corre el riesgo de resurgir del enemigo invisible. Ahora
existe una base científica sólida para poner fin a la histeria de máscaras
antiquirúrgica de los funcionarios y para recomendar o incluso exigir un uso
amplio de máscaras como en los países asiáticos que han doblado la curva.

PS (1 de abril de 2020): El trabajo de Wölfel et al. que cité arriba ahora se

publica aquí.