Denuncia de Siniestro Multiriesgo

TODAS LAS PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS EN FORMA CLARA Y COMPLETA (NO SE DEBERÁ OMITIR NINGUNA).

Cobertura denunciada:

Incendio  Rotura de Cristales  Responsabilidad Civil: 

Robo/Hurto  Alimentos en Freezer  Otros  ________________________

Todo riesgo electrodoméstico  Acc. Personales Personal Doméstico 

Indique el N° de póliza/s afectada/s a esta denuncia: __________________________________Fecha de denuncia: _ _/_ _/_ _ _ _

Datos del Asegurado
1. Nombre y Apellido:

2. DNI – CI – LE – LC N°: Fecha de nacimiento:

3. Domicilio: Localidad:

4. Provincia: Código Postal:

5. N° de Teléfono: E-mail:

¿Existen otros seguros vigentes sobre los bienes afectados? Sí  No  ¿Cuál?

Datos del Siniestro

1. Fecha y hora de ocurrencia del siniestro:

2. Lugar del siniestro (calle, localidad, provincia):

3. Relato de lo sucedido: (incluyendo detalles de los daños materiales, lesiones propias y/o a terceros):

Consecuencias: Estimación del daño: $ __________

Detalle de los bienes afectados y/o sustraídos: Valor Reclamado

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Intervención policial: Si  No  Intervención de bomberos: Si  No 

Comisaría N°:______________________________ Cuartel N°: ____________________________________
N° de Acta: ________________________________ N° de acta: ____________________________________
Fecha de Denuncia: _________________________

Datos de Terceros afectados:

1. Nombre y Apellido:

2. DNI – CI – LE – LC N°: Fecha de nacimiento:

3. Domicilio: Localidad:

4. Provincia: Código Postal:

5. N° de Teléfono: E-mail:
6. En qué aspecto ha sido afectado:

Datos para el Cobro

1. Beneficiario. Calidad bajo la cual cobra:
Titular del interés asegurado  Tercero damnificado  Heredero Legal 

2. Forma de cobro:
Cheque  Acreditación CBU 
3. En caso de que haya optado por el cobro mediante acreditación en cuenta, deberá completar los siguientes datos:
a. Nombre y Apellido del Titular de la Cuenta:

b. N° de CUIT/ CUIL del Titular de la Cuenta (11 dígitos):

c. Banco:

d. N° de CBU (22 dígitos):

Observaciones
Este formulario deberá ser entregado al Asegurador inmediatamente luego de tomar conocimiento del hecho.
La aceptación de este formulario no implica reconocimiento de responsabilidad del Asegurador.
Declaro que toda la información aportada en este formulario es exacta y completa. Asumo toda responsabilidad por su veracidad y
contenido, sometiéndome a la Ley de Seguros Nº 17.418

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IMPORTANTE: En un plazo de 72 hs. de ocurrido el siniestro, el Cliente deberá cumplir indefectiblemente con los siguientes requisitos:
1) Notificar lo sucedido a la Entidad emisora, efectuando un descargo por escrito en donde debe constar un breve relato de lo acontecido, detallando principalmente
los bienes afectados, el valor de reposición y el lugar y fecha de ocurrencia
2) Efectuar la pertinente denuncia policial y/o penal;

En caso de no informar debidamente los valores de los bienes sustraídos, se abonarán acorde a los valores de Mercado establecidos por la Compañía.

Documentación a presentar:
- Formulario denuncia de Siniestros, debidamente completo.
- Copia de la correspondiente denuncia policial.
- En caso de daño, entrega del bien dañado o fotografías del mismo.
- Presupuesto membretado que indique origen del daño.
- Documentación que acredite la preexistencia de los bienes reclamados (Fotocopia de las factura de compra o garantía o manuales de uso)
-En caso de alimentos en Freezer, Numero de reclamo realizado a la compañía eléctrica y tickets o facturas de compra de los alimentos
reclamados.
-Cualquier otra documentación que la compañía considere necesaria.

* La documentación debe ser enviada a Supervielle Seguros S.A.

Reconquista 320 Piso 1° C1003ABH – Ciudad de Buenos Aires O vía mail a siniestros@supervielleseguros.com

Por cualquier inquietud puede comunicarse con nuestro Centro de Atención Telefónica: 0810-345-0178 o 5272-3381/3382

Lugar y Fecha Firma del Denunciante Aclaración

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