Coronavirus
La fabricación de estas mo-
Los coronavirus reciben su nombre del aspecto que presentan
sus viriones, semejante a una corona solar (proyecciones de
superficie), cuando se observan al microscopio electrónico (fi-
gura 58-1). Los coronavirus son la segunda causa más fre-
cuente del resfriado común (por detrás de los rinovirus). En
el año 2002, un brote de síndrome respiratorio agudo
grave (SARS) en la provincia de Guangdong, en el sur de Chi-
na, se extendió a Hong Kong y al resto del mundo. Se ha de-
mostrado que fue producido por un coronavirus (CoV-SARS).
Los datos de microscopía electrónica también han ligado a los
coronavirus a la gastroenteritis en niños y adultos.
ESTRUCTURA Y REPLICACION
Los coronavirus son viriones con envoltura y poseen el ge-
noma más largo de ARN de cadena positiva (+). Los virio-
nes miden entre 80 y 160 nm de diámetro (cuadro 5 8-1). Las
glucoproteínas de la superficie de la envoltura tienen el as-
pecto de proyecciones en forma de bastón (de una longitud
de 20 nm y una anchura comprendida entre 5 y 11 nm) que
aparecen como un halo alrededor del virus. A diferencia de la
mayoría de los virus con cubierta, la «corona» formada por
las glucoproteínas le permite soportar las condiciones del
tubo digestivo y diseminarse por vía feco-oral.
El gran genoma de ARN de cadena positiva (27.000 a
30.000 bases) se asocia a la proteína N para formar una nu-
cleocápside helicoidal. La síntesis proteica se produce en dos
fases semejantes a las de los togavirus. El genoma se traduce
para producir una poliproteína que se hidroliza y origina una
polimerasa de ARN dependiente de ARN (L [225.000 Da]).
La polimerasa genera un molde de ARN de cadena negativa.
A continuación, la proteína L utiliza este molde para replicar
nuevos genomas y producir entre cinco y siete moléculas
individuales de ARN mensajero (ARNm) que codifican
cada una de las proteínas virales.
léculas individuales también podría favorecer sucesos de re-
combinación entre los genomas virales y, en consecuencia, la
diversidad genética.
Los viriones contienen las glucoproteínas El (20.000 a
30.000 Da) y E2 (160.000 a 200.000 Da), así como una nu-
cleoproteína vírica (N [47.000 a 55.000 Da]); asimismo, al-
gunas cepas contienen una hemaglutina-neuraminidasa
(E3 [120.000 a 140.000 Da]) (tabla 58-1). La glucoproteína
E2 es clave para la adhesión vírica y la fusión de membrana, y
constituye el objetivo de los anticuerpos neutralizantes. La glu-
coproteína El es una proteína transmembrana. La figura 58-2
muestra un diagrama de la replicación de los coronavirus.
PATOGENIA Y ENFERMEDADES CLÍNICAS
Se ha comprobado que los coronavirus inoculados en las vías
respiratorias de personas voluntarias infectan las células epi-
teliales. La infección permanece localizada en las vías respira-
torias superiores debido a que la temperatura óptima para la pro-
liferación vírica es de 33° a 35 "C (cuadro 5 8-2). Lo más probable
es que el virus se transmita en gotas aerosolizadas y en gotas
de mayor tamaño (p. ej., las producidas durante un estornu-
do). La mayoría de los coronavirus humanos provocan una
infección de las vías respiratorias superiores semejante a los
resfriados producidos por los rinovirus, si bien el período de in-
cubación es más prolongado (media, 3 días). La infección pue-
de reagudizar un trastorno pulmonar crónico preexistente,
como el asma o la bronquitis, y en raras ocasiones puede originar
una neumonía.
Las infecciones afectan principalmente a lactantes y ni-
ños. La enfermedad producida por coronavirus aparece es-
porádicamente o bien en brotes durante los meses de invier-
no y primavera. Por lo general, en cada brote predomina
una cepa. Los resultados de estudios serológicos han mostra-
do que los coronavirus provocan aproximadamente entre un
591
 CAPITULO 58
CUADRO 58-1. Características propias de los coronavirus
El virión tiene un tamaño medio con un aspecto semejante a una
corona solar
El genoma de ARN monocatenario de sentido positivo está incluido
en una envoltura que contiene la proteína de adhesión vírica
E2, la proteína de matriz El y la proteína de nucleocápside N
La traducción del genoma se ejecuta en dos fases: 1) la fase inicial
produce una polimerasa de ARN (L), y 2) la fase tardía produce
proteínas estructurales y no estructurales a partir de un molde
de ARN de sentido negativo
El virus se ensambla en el retículo endoplásmico rugoso.
El aislamiento y la detección del virus a partir de los cultivos
celulares habituales son difíciles
592
CORONAVIRUS Y NORAVIRUS
FIGURA 58-1. A Microfotografía elec-
trónica del coronavirus respiratorio ru-
mano (aumento x90.000). B. Modelo ce
un coronavirus. La nucleocápside víric=
es una larga hélice flexible formada pe
el ARN genómico de cadena positiva
numerosas moléculas de la nucleopr:-
teína N fosforilada. La envoltura vírica
se compone de una bicapa lipídica der -
vada de la membrana intracelular de i;
célula anfitriona y dos glucoproteínas
virales (El y E2). (A. Por cortesía de lo;
Centers for Disease Control and Prever •
tion, Atlanta; B. Modificado de Fieles
BF, Knipe DM, editors: Virology, Nev.
York, 1985, Raven.)
CUADRO 58-2. Mecanismos patogénicos de los coronavirus
humanos
El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias
El virus se replica mejor a temperaturas comprendidas entre 33 y
35 °C; por tanto, prefiere las vías respiratorias superiores
Se producen reinfecciones en presencia de anticuerpos séricos
La «corona» glicoproteica favorece la supervivencia de estos virus
con envoltura en el tubo digestivo
Las respuestas inflamatorias reagudizan el síndrome respiratorio
agudo severo
 CORONAVIRUS Y NORAVIRUS
TABLA 58-1. Principales proteínas de los coronavirus humanos
Proteínas Peso molecular (kDa)
E2 (glucoproteína peplomérica) 160-200
Hl (hemaglutinina) 60-66
N (nucleoproteína) 47-55
El (glucoproteína de matriz) 20-30
L (polimerasa) 225
Modificado de Balows A et al, editores: Laboratory diagnosis ofinfectious diseases: Principies and practice, New York, 1988, Springer-Verlag.
r
IGURA 58-2. Replicación de coronavirus humanos, ta glucoproteína
E2 interacciona con receptores de las células epiteliales, el virus se fusiona
: entra en la célula por endocitosis y el genoma se libera en el citoplas-
ma. La síntesis proteica se divide en una fase inicial y otra tardía seme-
=ntes a las de los togavirus. El genoma se une a los ribosomas y se tra-
duce una polimerasa de ARN dependiente de ARN. Esta enzima genera un
-íolde de ARN de sentido negativo y longitud completa que produce
-^evos genomas virales y 6 ARNm diferentes para las restantes proteí-
-as virales. El genoma se asocia a las membranas del retículo endoplás-
-¡co rugoso modificadas por las proteínas virales y emerge hacia la luz de
esta estructura. Las vesículas que contienen virus migran hacia la mem-
; -ana celular y son liberadas por exocitosis (Tomado de Balows A et al,
nitores: Laboratory diagnosis of ¡nfectious diseases: Principies and
mactíce, New York, 1988, Springer-Verlag.)
10% y 15% de las infecciones de las vías respiratorias supe-
riores y las neumonías en el ser humano. La detección de an-
:: ruerpos frente a coronavirus es habitual en la edad adulta,
annque se suelen producir reinfecciones a pesar de su presen-
ta en suero.
CAPITULO 58
Localización Funciones
Proyecciones de la envoltura Unión a las células anfitrionas;
(peplómero) actividad de fusión
Peplómero Hemaglutinación
Centro vírico Ribonucleoproteína
Envoltura Proteína transmembrana
Célula infectada Actividad de polimerasa
También se han observado partículas semejantes a coro-
navirus en microfotografías elecrónicas de muestras de heces
procedentes de adultos y niños aquejados de diarrea y gastroen-
teritis, así como de lactantes con enterocolitis necrosante.
El SARS es una forma de neumonía atípica caracterizada
por fiebre elevada (>38 °C), escalofríos, rigidez, cefaleas, ma-
reos, malestar general, mialgias, tos o dificultades respirato-
rias, y antecedentes de exposición a una persona o lugar aso-
ciado a este síndrome a lo largo de los 10 días anteriores.
Hasta un 20% de los pacientes presenta también diarrea. La
mortalidad se acerca al 10% de los sujetos con indicios de
SARS. Aunque es muy probable que el virus CoV-SARS se
transmita en gotículas respiratorias, también se encuentra
en el sudor, la orina y las heces.
Como se ha mencionado previamente, el brote de SARS se
inició en la provincia de Guangdong del sudeste de China en no-
viembre de 2002, se extendió a Hong Kong a través de un
médico que había colaborado en la epidemia inicial, y pos-
teriormente se extendió a Vietnam, Toronto (Canadá) y otras
ciudades a través de viajeros. La morfología vírica en el mi-
croscopio electrónico y los resultados de la reacción en cade-
na de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-RT) demostró
la pertenencia del virus a los coronavirus. Aparentemente, el
virus pasó al ser humano desde un animal (paguma, perro
mapache y tejón chino) criado como alimento. Una alerta
global de la Organización Mundial de la Salud motivó la in-
troducción de medidas de contención para limitar la disemi-
nación del virus y controlar el brote en los 8000 sujetos
infectados. Las restricciones a los desplazamientos y la preo-
cupación pública se tradujeron en pérdidas de cientos de mi-
llones de dólares en viajes y otros negocios.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Habitualmente no se efectúan pruebas de laboratorio para
diagnosticar las infecciones por coronavirus, con excepción
del SARS. El método de elección para la detección de los coro-
navirus, incluyendo el CoV-SARS, es la detección del genoma
vírico de ARN en muestras respiratorias y de heces mediante
PCR-RT. El aislamiento de los coronavirus resulta complica-
do, y en el caso del CoV-SARS requiere la utilización de un ni-
593
 CAPÍTULO 58
vel 3 de seguridad biológica (BSL-3). El estudio de muestras
procedentes de un paciente con sospecha de SARS debe reali-
zarse con precauciones de nivel 2 de seguridad biológica, lo
cual es posible en muchos laboratorios de virología. Los enzi-
moinmunoanálisis se utilizan para estudiar los sueros de las
fases aguda y convaleciente. También se ha utilizado la mi-
croscopía electrónica para detectar partículas semejantes a
los coronavirus en muestras de heces.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
El control de la transmisión respiratoria del resfriado común
causado por los coronavirus sería muy difícil, y probablemen-
te no sea necesario debido a la moderación de la infección. La
cuarentena de los sujetos infectados por el CoV-SARS y el cri-
bado de fiebre en los viajeros procedentes de una región afec-
tada por un brote de esta entidad resulta necesario para res-
tringir la diseminación del virus. No se dispone de ninguna
vacuna ni tratamiento.
Norovirus
Entre los norovirus se encuentran el virus de Norwalk, los ca-
licivirus, los astrovirus y otros virus entéricos pequeños re-
dondos. El virus de Norwalk se descubrió al observar al mi-
croscopio electrónico muestras de heces de adultos durante
un brote de gastroenteritis aguda en Norwalk (Ohio, EE.UU.).
Muchos otros virus pertenecientes a esta familia también re-
ciben el nombre de las localidades en las que se identificaron
(cuadro 58-3).
ESTRUCTURA Y REPL1CACIÓN
Los norovirus remedan y presentan aproximadamente el
mismo tamaño que los picornavirus. Su genoma de ARN de
cadena positiva (formado por unas 7500 bases) posee una
proteína VPg y una secuencia de poliadenosina en el extre-
mo 3' terminal similar a la de los picornavirus. El genoma se
encierra en una cápside desnuda de 2 7 nm formada por
proteínas de 60.000 Da. Los viriones de Norwalk presentan
una morfología redondeada con un perfil irregular, mientras
que otros caliciviriones presentan hendiduras caliciformes y
CUADRO 58-3. Características de los norovirus
tos virus poseen una cápside pequeña, cuya morfología permite
distinguirlos
Los virus son resistentes a determinadas condiciones ambientales:
detergentes, desecación y ácido
Los virus se transmiten por vía feco-oral a través de agua y
alimentos contaminados
Los virus provocan brotes de gastroenteritis
La enfermedad remite en un plazo de 48 horas sin consecuencias
graves
594
CORONAVIRUS Y NORAVIRUS
forma de estrella de seis puntas. Los viriones de los astrovirus
muestran una morfología de estrella de cinco o seis puntas en
la superficie, pero carecen de hendiduras. Se pueden utilizar
anticuerpos procedentes de personas seropositivas para di-
ferenciar estos virus.
Los calicivirus y los astrovirus se pueden cultivar en culti-
vos celulares, pero no los virus de Norwalk. La expresión de
los genes que codifican proteínas estructurales de los distin-
tos virus de Norwalk en células de cultivo de tejido origina
partículas seudovirales, las cuales se han utilizado para de-
mostrar que estos virus se unen al hidrato de carbono del an-
tígeno de grupo sanguíneo A, B o 0 en la superficie celular. La
replicación de los norovirus es semejante a la de los picorna-
virus, aunque genera un ARNm de expresión temprana y
otro de expresión tardía de forma similar a los togavirus y los
coronavirus. El ARNm de expresión temprana codifica una
poliproteína que contiene una polimerasa de ARN, mientras
que el ARNm tardío para la proteína de la cápside se trans-
cribe del ARN de cadena negativa intermedio y la proteína
se expresa como una única proteína.
PATOGENIA
El virus pone en peligro la función de la interfase intestinal pi-
losa, de modo que impide la correcta absorción de agua y nu-
trientes. A pesar de que la mucosa gástrica no sufre ninguna
alteración histológica, el vaciado gástrico puede verse retra-
sado. El examen de las muestras de biopsia del yeyuno de su-
jetos voluntarios infectados con norovirus ha puesto de ma-
nifiesto la existencia de vellosidades blunted, vacuolación
citoplásmica e infiltración por células mononucleares. La di-
seminación del virus puede continuar durante las dos semanas
posteriores a la desaparición de los síntomas.
EPIDEMIOLOGÍA
El virus de Norwalk y otros virus relacionados suelen provo-
car brotes de gastroenteritis que son el resultado de un foco
de contaminación común (p. ej., agua, marisco, ensalada y
servicios de comida). Los virus se transmiten principalmente
por vía feco-oral. En los países desarrollados, los brotes pue-
den aparecer en cualquier época del año y afectar a escuelas,
centros turísticos, hospitales, residencias de ancianos, res-
taurantes y cruceros. Por lo general, se puede seguir la pista
de los brotes con un origen común hasta identificar un mani-
pulador de alimentos infectado y poco cuidadoso. Los Centers
for Disease Control and Prevention estiman que aproximada-
mente un 50% (23 millones de casos anuales en EE.UU.) de
los brotes de gastroenteritis puede atribuirse a los norovirus, lo
cual pone de relieve la importancia de este patógeno. La in-
munidad suele ser breve y es posible que no confiera protec-
ción alguna. Hasta un 70% de los niños estadounidenses pre-
senta anticuerpos frente a los norovirus cuando alcanza los
7 años de edad.
 CORONAVIRUSYNORAVIRUS
Wm
CUADRO 58-4. Resúmenes clínicos
Coronavirus
Resfriado común: una persona de 25 años presenta una nariz que
moquea, tos leve y malestar acompañado de febrícula. Un
compañero de trabajo ha presentado unos síntomas
semejantes últimamente
SARS: un hombre de negocios de 45 años regresó de un viaje de
dos semanas de duración a China. Cinco días después de
volver a EE.UU., presentó fiebre de 38,6 °C y tos. En la
actualidad percibe que le cuesta más contener la respiración
Norovirus
Virus de Norwalk: el tercer día de un crucero (período de
incubación de 24 a 60 horas), un grupo de 45 pasajeros
presenta diarrea líquida, náuseas y vómitos que se mantienen
durante un período comprendido entre 12 y 60 horas,
dependiendo de cada sujeto
IGURA 58-3. Respuesta a la infección del virus de Norwalk por vía
=co-oral. ta gravedad de los síntomas es variable.
ENFERMEDADES CLÍNICAS (cuadro 58-4)
El virus de Norwalk y otros virus similares provocan sínto-
mas semejantes a los que causan los rotavirus. La infección
rroduce diarrea de inicio agudo con náuseas y vómitos, y
los espasmos abdominales y las náuseas son especialmente
frecuentes en la población pediátrica (figura 58-3). Las heces
::o presentan sangre. Hasta un tercio de los pacientes puede
rresentar fiebre. El período de incubación es de 24 a 48 ho-
ras, y la enfermedad suele remitir en un plazo de 12 a 60 horas
sin complicaciones.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
La aplicación de la PCR-RT a la detección del genoma noro-
•íral en muestras de heces o emesis ha potenciado la veloci-
dad y la detección del virus en los brotes. Se puede recurrir a
La microscopía inmunoelectrónica para concentrar e identifi-
car los virus en las heces. La adición de un anticuerpo frente
al posible virus patógeno comporta su agregación, lo que facilita
CAPITULO 58
su identificación. Se han desarrollado pruebas de radioinmu-
noanálisis (RÍA) y ELISA con el fin de detectar el virus y el an-
tígeno vírico. El diagnóstico se puede confirmar por medio de
pruebas serológicas. Los anticuerpos frente al virus de Nor-
walk se pueden detectar mediante las técnicas de RÍA o ELI-
SA. La detección de anticuerpos frente a otros virus del tipo
de los calicivirus entraña mayores dificultades.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
No existe ningún tratamiento específico contra la infección
por calicivirus ni otros virus pequeños redondos de la gastroen-
teritis. El subsalicilato de bismuto puede reducir la gravedad
de los síntomas gastrointestinales. Los brotes se pueden mini-
mizar mediante la manipulación cuidadosa de los alimentos
y el mantenimiento de la pureza del agua corriente. El virus
de Norwalk resiste temperaturas de 60 °C y un pH de 3, y es
capaz de soportar la acción de detergentes e, incluso, las con-
centraciones de cloro del agua potable, de modo que es más
resistente que los poliovirus o los rotavirus.
CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS
Varios adultos refirieron una diarrea intensa, náuseas,
vómitos y febrícula dos días después de visitar Le Café
Grease. Los síntomas eran demasiado graves para atribuirlos
a una intoxicación alimentaria o a una gastroenteritis
rutinaria, aunque tan sólo duraron 24 horas.
1. ¿Qué características diferencian esta enfermedad de una
infección por rotavirus?
2. ¿Cuál ha sido la vía más probable de transmisión?
3. ¿Qué características físicas del virus han posibilitado su
transmisión por dicha vía?
4. ¿Qué medidas de salud pública se deberían tomar para
evitar estos brotes?
Bibliografía
Balows A, Hausler WJ Jr, Lennette EH: Laboratory diagnosis of in-
fectious diseases: Principies and practice, New York, 1988,
Springer-Verlag.
Belshe RB, editor: Textbook of human virology, ed 2, St Louis,
1991,Mosby.
Bishop RF: Other small virus-like particles in humans. In Tyrrell
DAJ, Kaptkian AZ, editors: Virus infections of the gastrointesti-
nal tract, New York, 1982, Marcel Dekker.
Blacklow NR, Greenberg HB: Viral gastroenteritis, N Engl ] Med
325:252-264,1991.
Christensen ML: Human viral gastroenteritis, Clin Microbio! Rev
2:51-89,1989.
Cohén J, Powderly WG, editors: Infectious diseases, ed 2, St Louis,
2004,Mosby.
Flint SJ et al: Principies of vírology: Molecular biology, pathogenesís
and control of animal virases, ed 2, Washington, 2003, Ameri-
can Society for Microbiology Press.
595
 :"*
CAPITULO 58 CORONAVIRUSYNORAVIRUS

Knipe DM, Howley PM, editors: Fíelas virology, ed 4, New York,
2001, Lippincott-Williams and Wükins.
Meulen V, Siddell S, Wege H. editors: Biochemistry and biology of
coronaviruses, New York, 1981, Plenum.
Strauss JM, Strauss EG: Viruses and human disease, San Diego,
2002, Academic Press.
Tan M et al: Mutations within the P2 domain of norovirus
capsid affect binding to human histo-blood group anti-
gens: Evidence for a binding pocket, J Virol 77: 12562-
12571.
Xi JN et al: Norwalk virus genome cloning and characterization.
Science 250:1580-1583, 1990.
Páginas web
Kamps BS, Hoffmann C: SARS reference, 2003: www. sarsre-
ference.com/sarsref/preface.htm
Investigación del National Institute of Allergy and Infectious Dis-
eases sobre el SARS: www.niaid.nih.gov/factsheets/sars.htm