KBR MONTERREY, S.A. de C.V.

Monterrey Engineering Center

2-abr-20

INFORMACION PARA GASTOS MEDICOS MENORES / MAYORES

NOTA: FAVOR DE LLENAR ESTE DOCUMENTO EN FORMA ELECTRONICA Y ENVIAR POR CORREO ELECTRONICO AL
REPRESENTANTE DE RECURSOS HUMANOS DE KBR Y AL AGENTE DE SEGUROS QUE SE INDIQUE

DATOS GENERALES
NOMBRE COMPLETO DEL EMPLEADO GASTOS MEDICOS MAYORES LUGAR DE TRABAJO
(TITULAR DEL SEGURO) (ELEGIBILIDAD)

Solo empleado Monterrey

FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO EDAD
(DIA-MES-AÑO)

GASTOS MEDICOS MENORES / MAYORES

DEPENDIENTES ELEGIBLES (SEGÚN CORRESPONDA)

REQUISITOS PARA PODER SER INCLUIDOS EN LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS.

CUANDO SE ENVÍE ESTE ARCHIVO CON LA INFORMACIÓN DE LOS DEPENDIENTES SE DEBERÁ INCLUIR LO
SIGUIENTE:
 INCLUIR ESCANEADA COPIA DE ACTA DE MATRIMONIO DEL EMPLEADO (SI APLICA)
 INCLUIR ESCANEADA COPIA DE ACTA DE NACIMIENTO DEL EMPLEADO Y DEPENDIENTES ELEGIBLES
 PARA DEPENDIENTES (HIJOS) MAYORES DE 18 AÑOS SERÁ INDISPENSABLE INCLUIR ESCANEADO EL
COMPROBANTE DE QUE SE ENCUENTRAN ACTUALMENTE ESTUDIANDO YA QUE DE LO CONTRARIO
NO PODRÁN SER INCLUIDOS EN LA PÓLIZA.

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO

PARENTESCO EDAD
(COMO EN DOCUMENTOS OFICIALES) (DIA-MES-AÑO)

/conversion/tmp/scratch/467995604.docx. Ultima Actualización: Julio 13, 2016