RGE-ERGE

DEFINICIONES

-RGE: paso de los contenidos gástricos al esófago con o sin regurgitación y / o vómitos. 

-ERGE: RGE se considera patológico y se conoce como ERGE cuando el reflujo conduce a
síntomas molestos y / o complicaciones, como esofagitis o estenosis.

La ERGE es un fenómeno prominente en los niños que tienen otras afecciones médicas
subyacentes, como prematuridad, deterioro neurológico y problemas pulmonares, incluida la
fibrosis quística.

RECOMENDACIONES ¨BANDERA ROJA¨ Y CLAVES PARA DISTINGUIR A LOS

LACTANTES Y NIÑOS DE ERGE DE RGE?
2
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LOS BEBÉS (EDAD 0-12 MESES) CON
REGURGITACIÓN FRECUENTE Y / O VÓMITOS
En ausencia de signos de alarma, NO se necesitan pruebas de diagnóstico y / o terapias que
incluyan la supresión ácida si no hay un impacto de los síntomas en la alimentación, el crecimiento o
la adquisición de hitos del desarrollo.

En presencia de 'banderas rojas' ( tabla 2), otras condiciones distintas de la ERGE pueden ser más
probables (diagnóstico diferencial de ERGE, Tabla 3 ). El enfoque diagnóstico de los bebés con
regurgitación frecuente o vómitos se presenta en el algoritmo 1.

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ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE NIÑOS (EDAD 12 MESES-18 AÑOS) CON
REGURGITACIÓN FRECUENTE Y / O VÓMITOS

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¿QUÉ INTERVENCIONES DE DIAGNÓSTICO TIENEN VALOR ADICIONAL AL
HISTORIAL Y EL EXAMEN FÍSICO, EN LACTANTES Y NIÑOS CON ERGE
SOSPECHOSO?

-ESTUDIO DE CONTRASTE DE BARIO

-la prueba tiene alguna utilidad en la evaluación de bebés y niños con signos de alarma o en
pacientes con síntomas que son particularmente intensos o que no responden a las terapias
tradicionales para evaluar las anomalías anatómicas.

-se puede utilizar para evaluar otras afecciones que podrían imitar o predisponer a GERD, como
hernia de hiato, malrotación, estenosis pilórica, red duodenal, estenosis duodenal, banda antral,
estrechamiento esofágico, anillo de Schatzki, alasia, estenosis esofágica y estrechez.

-Evaluación de niños que se han sometido a una cirugía antirreflujo con síntomas típicos
persistentes o atípicos de reflujo, disfagia o dolor.

- Las imágenes de bario pueden ser útiles para diferenciar una obstrucción.Fundoplicatura con
estasis esofágica a partir de una fundoplicatura deslizada o suelta

Imágenes de bario en la evaluación de síntomas extraesofágicos:

-Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, las imágenes de bario pueden cumplir varias
funciones importantes, incluida : la evaluación de fístulas traqueoesofágicas o de estasis esofágica,
lo que pone a los pacientes en riesgo de aspiración.

-Los estudios de videofluroscópicos (VFSS), aunque no evalúan el reflujo gastroesofágico, evalúan

la disfagia orofaríngea con aspiración resultante, cuyos síntomas son imitadores de ERGE .

En conclusión, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de un estudio de contraste de

bario para el diagnóstico primario de ERGE en lactantes y niños.

ECOGRAFÍA

-el ultrasonido no tiene ninguna función como herramienta de diagnóstico de rutina para la ERGE
en niños, pero esta prueba puede ser útil para evaluar otras afecciones que podrían imitar la
ERGE(estenosis pilórica).

-La ecografía abdominal también puede detectar otros diagnósticos, que pueden desencadenar
síntomas de malestar y vómitos, incluidos diagnósticos como hidronefrosis, obstrucción uretero-
pélvica, cálculos biliares y torsión ovárica.

En conclusión, no hay pruebas que apoyen la ecografía para el diagnóstico de ERGE en

lactantes y niños.

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ESÓFAGO-GASTRODUODENOSCOPIA (EGD) CON / SIN BIOPSIA:

Las erosiones visibles y endoscópicas observadas durante la EGD en el contexto clínico apropiado
confirman un diagnóstico de ERGE. Sin embargo, la ERGE puede estar presente a pesar de la
apariencia endoscópica normal de la mucosa esofágica, así como en ausencia de anomalías
histológicas.

En conclusión, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de EGD con / sin biopsia para el
diagnóstico de ERGE en lactantes y niños.

Otras consideraciones relacionadas con la EGD en el diagnóstico de ERGE:

La EGD es útil para evaluar la mucosa en presencia de síntomas de alarma (como hematemesis),
para detectar complicaciones de GERD (como estenosis, esófago de Barrett), para diagnosticar
afecciones que predisponen a GERD (como una hernia de hiato) o para diagnosticar afecciones que
podría imitar la ERGE (como la esofagitis eosinofílica, la esofagitis infecciosa).

Ningún estudio en adultos o en niños admite que la esofagitis microscópica sin evidencia de
esofagitis erosiva sea adecuada para diagnosticar la ERGE, aunque la esofagitis microscópica puede
significar, en algunos contextos, la presencia de reflujo ácido patológico definido por pH metria.

El papel principal de la histología esofágica es descartar otras afecciones en el diagnóstico

diferencial (esofagitis eosinofílica, la enfermedad de Crohn, el esófago de Barrett, la infección y
otras).

Cuando las biopsias de metaplasia esofágica con sospecha endoscópica muestran epitelio
columnar, se debe aplicar el término esófago de Barrett y se debe especificar la presencia o
ausencia de metaplasia intestinal.

La EGD bajo anestesia general puede considerarse un procedimiento seguro en pacientes

pediátricos.

Sin embargo, la EGD no puede considerarse un procedimiento no invasivo, ya que implica

evaluaciones previas al procedimiento, restricciones dietéticas, preparación del paciente y equipos
especializados de gastroenterólogos pediátricos, médicos de cuidados intensivos pediátricos y
enfermeras de endoscopia pediátrica.

El papel de la endoscopia en la evaluación de los síntomas extraesofágicos:

La razón principal de la endoscopia en esta población con síntomas extraesofágicos es descubrir

enmascaradores de reflujo, como la esofagitis eosinofílica.

La endoscopia también se puede usar para aliviar la obstrucción de la salida del esófago (desde
fundoplicatura, y acalasia no tratada o parcialmente tratada) que causa estasis con tos y aspiración
resultantes, o para diagnosticar la esofagitis por Candida en niños tratados con esteroides
inhalados.

Realización de la endoscopia dentro o fuera de la terapia:

Si los pacientes (Eos) son tratados inicialmente con un curso de IBP, las biopsias esofágicas pueden
no mostrar inflamación y, por lo tanto, el paciente será diagnosticado erróneamente con
enfermedad de reflujo no erosivo (ERGE), esófago hipersensible, o puede someterse a pruebas

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innecesarias adicionales debido al diagnóstico inicial. fue extrañado A la luz de estas
preocupaciones,endoscopia fuera de la terapia de supresión ácida .

El beneficio de este enfoque es que los pacientes recibirán un diagnóstico definitivo en el momento
de la primera endoscopia, pero el lado negativo es que los pacientes deberán someterse a una
segunda endoscopia para evaluar la curación después de iniciar la terapia.

En este momento, no hay suficientes datos prospectivos para recomendar un enfoque único, y las
ventajas y desventajas de ambos enfoques deberían discutirse con los pacientes y sus familias.

Recomendaciones:

El grupo de trabajo sugiere no utilizar la esofago-gastroduodenoscopia para diagnosticar la ERGE

en lactantes y niños.

Sobre la base de la opinión de expertos, el grupo de trabajo sugiere usar esofago-

gastroduododoscopia con biopsias para evaluar las complicaciones de la ERGE, en caso de que se
sospeche una enfermedad mucosa subyacente o antes de la intensificación de la terapia.

BIOMARCADORES EXTRAESOFÁGICOS:

En general, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo

de pepsina para diagnosticar GERD fueron del 72%, 71%, 58% y 82%, respectivamente. Debido a
que casi un tercio de los pacientes de control fue pepsina positivo, la utilidad de la pepsina salival
aún se discute, y la tecnología está limitada por la falta de valores normativos para la pepsina salival
en la población pediátrica.

Otras consideraciones para el uso de biomarcadores extraesofágicos:

Pepsina: Esta técnica tiene una sensibilidad limitada y los resultados dependen del valor de corte de
la concentración utilizado.

Índice de macrófagos cargados de lípidos: NO es un biomarcador del reflujo gastroesofágico y, por

lo tanto, no debe utilizarse para el diagnóstico .

Bilirrubina: (monitoreo continuo de la bilirrubina mediante mediciones de fibra óptica en el

esófago) está limitado por la restricción dietética requerida durante la prueba, lo que limita su
confiabilidad y sensibilidad. Por lo tanto, esta prueba no se recomienda para uso en la práctica
clínica.

En conclusión, la evidencia para apoyar el uso rutinario de biomarcadores como la pepsina salival
es insuficiente para establecer un diagnóstico de enfermedad por reflujo extraesofágico.

ESTUDIOS DE MANOMETRÍA / MOTILIDAD:

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La búsqueda no identificó ningún estudio que cumpliera con nuestros criterios de inclusión.

Otras consideraciones relacionadas con la manometría esofágica en el diagnóstico de ERGE:

La manometría y otros estudios de motilidad están diseñados para discriminar entre la fisiología
gastrointestinal normal y las enfermedades neuromusculares y se pueden usar para identificar el
esfínter esofágico inferior con el fin de colocar con precisión el pH o la impedancia del pH.

El estándar de oro actual para la evaluación de la motilidad esofágica es la manometría de alta

resolución.

La manometría de alta resolución fue la técnica clave utilizada para identificar las relajaciones
transitorias del esfínter esofágico inferior (TLESR) como el mecanismo predominante de GER en los
pacientes y también es útil para identificar otros mecanismos de reflujo, como la presión
hipotensiva del EEI u otros factores de riesgo de reflujo, como La presencia de una hernia hiatal.

Cuando se combina con impedancia + La manometría esofágica de alta resolución (HRM, por sus
siglas en inglés) también puede cuantificar la proporción de TLESR asociados con el movimiento de
bolo en el esófago, pero no es predictivo de ERGE.

Evaluación preoperatoria y postoperatoria de los niños que se someten a una funduplicatura para el
tratamiento de la ERGE.

HRM en la evaluación de los síntomas extraesofágicos, HRM con impedancia puede descartar
trastornos de la motilidad esofágica cuyos síntomas de presentación son a menudo similares a la
ERGE.

HRM con impedancia No solo puede detectar anomalías de peristalsis y obstrucción de la salida
esofágica, sino también anomalías asociadas en el tránsito de bolo.

La manometría también puede combinarse con pH-MII en estudios de reflujo de 24 horas para
mejorar la correlación tos-reflujo.

En conclusión, no hay pruebas que apoyen el uso de la manometría para el diagnóstico de ERGE
en lactantes y niños.

Recomendaciones:Basado en la opinión de expertos, el grupo de trabajo sugiere no usar

manometría para el diagnóstico de ERGE en bebés y niños.

ESCINTIGRAFÍA (gammagrafía)

En el estudio de Arasu et al, donde se identificó la gammagrafía positiva (definida como "cualquier
actividad esofágica"), la sensibilidad y la especificidad fueron solo moderadas (69% y 78%,
respectivamente) (28)

Otras consideraciones para el uso de la escintigrafía en la evaluación de ERGE:

La gammagrafía gástrica es la técnica estándar para la evaluación del vaciamiento gástrico, pero
también existen protocolos para la evaluación de GER en niños (73-75) .

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 Además de mostrar trazador con reflujo en el esófago, la scintigrafía gástrica puede revelar un
vaciamiento gástrico alterado que puede ser un factor de riesgo para GERD o puede revelar
trazador en los bronquios, lo que sugiere aspiración pulmonar ya sea por aspiración directa del
trazador o por aspiración de contenido gástrico refluido (77 ).

El desempeño de la escintigrafía gástrica puede estar indicado cuando los síntomas de ERGE no
responden a terapias estándar y se están considerando otros diagnósticos o desencadenantes,
como retrasos en el vaciamiento gástrico.

En conclusión, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la gammagrafía para el

diagnóstico de ERGE en lactantes y niños.

Recomendación: la gammagrafía no debe usarse para el diagnóstico de ERGE en lactantes y

niños.

ENSAYO DE ALIMENTACIÓN TRANSPILÓRICA O YEYUNAL:

La búsqueda no identificó ningún estudio que cumpliera con nuestros criterios de inclusión.

Otras consideraciones para el uso de la alimentación transpyloric para diagnosticar GERD:

Si bien la alimentación transpilórica se usa a menudo para tratar la ERGE intratable (Pregunta 6), no
se ha estudiado el uso de la alimentación transpilórica como prueba diagnóstica para la ERGE.

En conclusión, no hay pruebas que apoyen el uso de ensayos de alimentación transpilórica para el
diagnóstico de ERGE en lactantes y niños.

Recomendación: los ensayos de alimentación transpyloric / yeyunal no deben utilizarse para el

diagnóstico de ERGE en lactantes y niños.

ENSAYOS DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (PPI):

La búsqueda no identificó ningún estudio que cumpliera con nuestros criterios de inclusión.

Otras consideraciones para el uso de inhibidores de la bomba de protones como prueba de

diagnóstico para GERD:

Los ensayos cortos de 1 a 2 semanas de PPI se han utilizado de forma diagnóstica en adultos con
síntomas típicos de reflujo ("prueba PPI"). Esta prueba se basa en la hipótesis de que si los síntomas
responden a los IBP, por lo tanto, están relacionados con la ERGE y se realiza un diagnóstico.

Debido a que ningún estudio cumple con los criterios de inclusión, las recomendaciones se basan en
la evaluación de puntos finales intermedios de los ensayos de tratamiento.

Resultados de estudios en lactantes.

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Ninguno de los ensayos muestra una reducción de los síntomas con respecto al placebo,
independientemente de la duración del ensayo. Sobre la base de estos resultados, no se
recomienda un ensayo corto de un IBP como prueba de diagnóstico para bebés .

Resultados de estudios en niños.

Varios estudios, tanto ECA abiertos como terapéuticos, que evaluaron el efecto de los IBP en la
reducción de los síntomas de ERGE en niños con y sin esofagitis, demostraron que la mayor mejora
sintomática ocurre en las primeras 2 a 4 semanas de la administración de IBP, lo que sugiere que
esta duración puede Ser suficiente como prueba diagnóstica para GERD en esta población (81–84).

Otros ensayos de tratamiento han usado cursos más largos de IBP para el tratamiento sin
evaluación de la resolución de los síntomas en puntos finales anteriores, por lo que la evaluación de
una “prueba PPI” más corta para la resolución de los síntomas no pudo ser evaluado (85).

Los cursos más cortos pueden ser aplicables y preferidos, particularmente cuando la sospecha
clínica de reflujo es baja o la preocupación por los efectos secundarios es alta.

Resultados de estudios en adultos.

Hay datos que apoyan el uso de un ensayo de PPI en el diagnóstico de ERGE en pacientes adultos
que presentan síntomas típicos. Los estudios iniciales sugieren que un ensayo de 1 a 2 semanas es
adecuado para el diagnóstico con una sensibilidad que oscila entre el 78% y el 83% en comparación
con la prueba de referencia utilizada (esofagitis erosiva o reflujo patológico con detección de pH)
(86–88).

En otro estudio en adultos, predijo una probabilidad del 85% de resolución completa de la acidez
estomacal después de 4 semanas.Este estudio es de particular importancia ya que es el único que
aplica la resolución de síntomas como el "estándar de oro" para el diagnóstico de ERGE, la
definición utilizada en estas directrices (89).

En conclusión, no hay pruebas que respalden la terapia empírica con IBP para el diagnóstico de
ERGE en bebés. La opinión de los expertos sugiere que en un niño mayor o adolescente con
síntomas típicos que sugieren ERGE, un ensayo de diagnóstico de IBP se puede justificar de 4 a 8
semanas.

Recomendaciones: un ensayo de IBP no debe usarse como prueba de diagnóstico para la ERGE en
lactantes.

PH-METRY / GRABACIÓN DE PH INALÁMBRICA

Los autores encontraron que el IR medido por pH-metry tenía una sensibilidad y especificidad del
50% y 82%, respectivamente, usando la historia y el examen físico como el método estándar para
diagnosticar la ERGE.

Otras consideraciones para el uso de pH-metry como prueba de diagnóstico para GERD:

Las limitaciones a la tecnología de pH-metry incluyen:

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  La determinación del valor de pH-metry como herramienta de diagnóstico para GERD y
para diferenciarlo de GER es difícil debido a la falta de un estándar de oro para la
comparación.
 La obtención de datos en controles sanos no es éticamente factible debido a la naturaleza
invasiva de la metrología del pH, lo que dificulta la determinación de los verdaderos valores
"normales".
 El reflujo no ácido, particularmente en bebés pequeños y niños, es común, y la metría del pH
es ciega a los episodios de reflujo con un pH> 4, que comprende del 45% al 89% de los
episodios de reflujo pediátrico (96) .
 La metría del pH identifica mal el reflujo de la columna completa (97,98) y no correlaciona
los síntomas con los eventos del ácido esofágico (97) , lo que la convierte en una
herramienta inadecuada para el diagnóstico de los síntomas extraesofágicos.
 Si bien la correlación de los síntomas con los eventos de reflujo es una de las principales
indicaciones para la metría del pH, los pacientes / padres a menudo no informan los
síntomas, un factor que compromete la correlación de los síntomas (72) . Además, se
debate el período de tiempo adecuado para considerar un síntoma relacionado con el
reflujo (99,100) .

Indicaciones para pH-metry:

Indicaciones para el rendimiento de pH-metry en la evaluación de GERD cuando el pH-MII no está

disponible (véase también bajo pH-MII):

 Diagnóstico de trastornos relacionados con el ácido:

El pH-metry puede ser útil para correlacionar los síntomas con episodios de reflujo ácido.
Esto es de particular importancia para diferenciar NERD de otros trastornos ácidos, como la
acidez estomacal funcional y el esófago hipersensible o en condiciones que están
claramente relacionadas con el ácido, como las erosiones dentales (101,102) . Además, el
pH-metry puede ser útil para aclarar el papel del ácido en pacientes con eosinofilia
esofágica (103-105) .
 Correlacionar los síntomas persistentes con eventos GER ácidos (ver también en pH-MII)
 Eficacia de la supresión ácida.
En pacientes con síntomas persistentes o esofagitis en pacientes de alto riesgo (p. Ej., EA,
fibrosis quística o pacientes con compromiso neurológico) a pesar de la supresión ácida, el
rendimiento de pH-metry puede ser útil para determinar el grado de ácido de ruptura en
pacientes en terapia como estos pacientes pueden ser suprimidos de manera inadecuada
con el ácido en dosis estándar de medicamentos (106,107) . (Limitaciones, ver también en
pH-MII)

En conclusión, no hay pruebas suficientes para respaldar el uso de rutina de pH-metry para el
diagnóstico de ERGE en bebés y niños.

Otras opciones de pruebas de diagnóstico basadas en el pH:

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El registro inalámbrico de pH se ha propuesto como una alternativa al monitoreo de la sonda de
pH. Durante la endoscopia, el dispositivo de grabación inalámbrico se engancha al esófago. Registra
los cambios de pH durante un mínimo de 48 horas, pero algunos estudios han reportado hasta 5
días de grabación.

Los estudios pediátricos han demostrado que los resultados del registro de pH inalámbrico son
comparables a la sonda de pH en pacientes que se sometieron a ambos simultáneamente (108).

Los estudios pediátricos también han demostrado que 2 días de grabación pueden permitir una
mejor detección del reflujo debido al tiempo de grabación adicional (109) .

La monitorización del pH orofaríngeo también se ha propuesto como una prueba menos invasiva
para medir los cambios en el pH faríngeo como un indicador de reflujo extraesofágico.

la monitorización orofaríngea no representa eventos GER.

No se recomienda la monitorización orofaríngea.

El pH del condensado de respiración exhalado se ha propuesto como un método para diagnosticar

el reflujo extraesofágico, pero los datos preliminares indican que carece de la sensibilidad necesaria
para discriminar entre pacientes con y sin reflujo patológico (115) .

Otras pruebas para síntomas extraesofágicos:

Apariencia de las vías respiratorias: aunque estudios anteriores en adultos y niños sugirieron que
puede haber una relación entre la aparición de la laringe y la evidencia de RGE, estos estudios
fueron limitados porque no fueron prospectivos ni cegados y el diagnóstico de reflujo se realizó con
herramientas insensibles como Como monitor de pH orofaríngeo o imágenes de bario. En un único
estudio pediátrico prospectivo, en el que 3 otorrinolaringólogos evaluaron ciegamente las vías
respiratorias en niños sometidos a pruebas de pH-MII para los síntomas respiratorios, no se
encontró ninguna relación entre el puntaje de apariencia laríngea mediante el uso de un sistema de
puntuación validado, la puntuación del reflujo y cualquier Parámetro de reflujo por pH-MII. Estos
hallazgos sugieren que la aparición de la vía aérea no se correlaciona con el reflujo patológico (116) .

Recomendaciones: cuando el pH-MII no está disponible, el grupo de trabajo sugiere considerar

usar el pH-metry solo para

Correlacionar los síntomas molestos persistentes con eventos de reflujo gastroesofágico ácido (ver
también en pH-MII)

pH- Impedancia Monitoreo (pH-MII)

La búsqueda no identificó ningún estudio que cumpliera con nuestros criterios de inclusión.

Otras consideraciones al usar pH-MII para el diagnóstico de ERGE:

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Pruebas basadas en pH versus pH-MII

La ventaja de pH-MII por encima de la única monitorización del pH esofágico reside en su capacidad
para detectar con precisión (1) el reflujo con un pH <4 y mayor que 4, (2) el reflujo de columna
completo, (3) el reflujo de líquido y gas, y ( 4) gotas en el pH esofágico debido al reflujo versus gotas
relacionadas con la deglución en el pH. Debido a estas ventajas, en los estudios de validación, el pH-
MII tuvo una alta sensibilidad en comparación con el pH-metry para la detección de episodios de
reflujo, particularmente cuando prevalecía el reflujo no ácido (por ejemplo, pacientes que toman
supresión de ácido, lactantes que son alimentados con frecuencia) (117–125). Con el advenimiento
de pH-MII, se realizó la importancia del reflujo con un pH> 4. En la literatura, 2 términos se usan
indistintamente para describir el reflujo con pH> 4: reflujo no ácido y reflujo débilmente ácido. Para
los fines de esta discusión, usaremos el término reflujo no ácido, que también puede incluir
(débilmente) reflujo ácido.

A pesar de las ventajas de pH-MII sobre pH-metry, todavía hay algunas limitaciones a la tecnología:

La tecnología de pH-MII no está disponible en todos los centros médicos.

Al igual que con el pH-metry, la definición de los rangos de referencia está limitada por la falta de
pacientes de verdadero control. Sin embargo, se han realizado algunos intentos para establecer
valores normales en pediatría, aunque todos en niños sintomáticos (126,127) .

En pacientes con trastornos de la motilidad o esofagitis significativa, el pH-MII (tanto el software

como el analizado manualmente) pueden subestimar la cantidad de episodios de reflujo como
resultado de los valores de impedancia basales bajos, lo que compromete la capacidad de las líneas
de base de disminuir en más del 50%. Definición de reflujo por impedancia . Si bien una línea de
base de baja impedancia puede alertar al médico sobre la presencia de esofagitis, no evita la
necesidad de una endoscopia (128,129) .

A pesar de la disponibilidad de guías (130) , existe una diversidad considerable en el rendimiento e

interpretación de las grabaciones de pH-MII entre los usuarios, con resultados divergentes de la
reproducibilidad de los estudios inter e intraobservador (130-133) . Además, el análisis requiere
mucho tiempo y es mejor que lo realicen aquellos con una experiencia considerable.

Aún no se han realizado estudios en pediatría que demuestren convincentemente que los resultados
de las pruebas de pH-MII influyen en los resultados clínicos (134,135) .

Si bien la correlación de los síntomas con los eventos de reflujo es una de las principales indicaciones
para el pH-MII, los pacientes / padres no informan más del 50% de los síntomas (como en todas las
pruebas de reflujo) que comprometen la correlación de los síntomas (72) . Además, se debate la
ventana de

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